重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)探討

黃 斌，張 安

(重慶醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,重慶 400010)

重癥醫(yī)學(xué)(critical care medicine)又名危重癥醫(yī)學(xué)，是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床學(xué)科，其臨床基地為ICU(Intensive care unit)。近年來(lái)，隨著突發(fā)公共衛(wèi)生災(zāi)難的不斷發(fā)生(如2003年非典，2008年汶川大地震等)，ICU在減少人員傷亡，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和發(fā)展中發(fā)揮了巨大作用。重癥醫(yī)學(xué)的重要性日益被政府及社會(huì)輿論所承認(rèn)與肯定。由于重癥醫(yī)學(xué)為新型學(xué)科，人才的培養(yǎng)對(duì)于學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展壯大十分重要，但目前國(guó)內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)卻很薄弱且無(wú)現(xiàn)存的教學(xué)模式[1-2]，為此，本文總結(jié)近年來(lái)在重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，以供同道參考。

1 目前重癥醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的問(wèn)題

作為一門新型綜合學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)具有疾病急、危、重，涉及全身多臟器、多系統(tǒng)以及多學(xué)科交叉的特點(diǎn)，其理論知識(shí)(如休克、心肺復(fù)蘇、昏迷等內(nèi)容)在內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、病理生理學(xué)等五年制、七年制醫(yī)學(xué)教材中已有所體現(xiàn)，但缺乏系統(tǒng)性。若重癥醫(yī)學(xué)繼續(xù)按常規(guī)進(jìn)行重復(fù)教學(xué)，勢(shì)必使實(shí)習(xí)生缺乏新鮮感從而產(chǎn)生厭煩甚至反感情緒，使其學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性下降，進(jìn)而導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量下降。經(jīng)過(guò)在校多年系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生雖具備一定的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，但由于初到ICU實(shí)習(xí)，無(wú)菌觀念未形成，易招致科室醫(yī)務(wù)人員的指責(zé)。ICU與普通病房不同，環(huán)境特殊，患者病情危重，由于缺乏重癥醫(yī)學(xué)的臨床經(jīng)驗(yàn)及搶救技能，醫(yī)學(xué)生進(jìn)入ICU面對(duì)相對(duì)復(fù)雜的眾多醫(yī)療儀器和病情變化，往往感到茫然，不能迅速進(jìn)入角色，這些均易使醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生即好奇又膽怯的心理、缺乏自信心。ICU患者具有病情危重、病情變化迅速的特點(diǎn)，要求經(jīng)治醫(yī)生在盡可能短的時(shí)間內(nèi)作出初步診斷及制定最有效的救治方案，因此醫(yī)學(xué)生不可能像普通病房一樣詳細(xì)的詢問(wèn)病史，進(jìn)行全面的體格檢查，帶教老師也無(wú)法像普通病房一樣進(jìn)行詳細(xì)的講解及帶教。因此，醫(yī)學(xué)生不知道該干什么，該問(wèn)什么，該學(xué)習(xí)什么，甚至可能產(chǎn)生放棄ICU實(shí)習(xí)的想法。醫(yī)學(xué)生剛?cè)隝CU病房實(shí)習(xí)，由于缺乏相應(yīng)的醫(yī)患溝通知識(shí)及技巧，面對(duì)患者家屬及患者詢問(wèn)病情時(shí)可能存在言不達(dá)意、缺乏耐心，對(duì)患者的病情評(píng)估過(guò)輕或過(guò)重等情況，這些均可導(dǎo)致患者家屬對(duì)醫(yī)院的信任度下降，形成潛在的醫(yī)療隱患。由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)及社會(huì)大環(huán)境的影響，一部分醫(yī)學(xué)生尤其是部分男生認(rèn)為外科治療效果明顯，效益好，而重癥醫(yī)學(xué)工作辛苦，不愿意從事重癥醫(yī)學(xué)，同時(shí)由于就業(yè)形勢(shì)的嚴(yán)峻性，亦導(dǎo)致相當(dāng)一部分醫(yī)學(xué)生將大部分時(shí)間精力放在考研準(zhǔn)備及求職方面，導(dǎo)致在ICU實(shí)習(xí)不認(rèn)真，甚至忽視ICU實(shí)習(xí)。

2 相應(yīng)對(duì)策

2.1 教學(xué)模式的探討

臨床教學(xué)過(guò)程中應(yīng)在教師的指導(dǎo)下充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。因此，改變傳統(tǒng)的以應(yīng)試教育為主導(dǎo)的灌輸式教學(xué)法，轉(zhuǎn)變?yōu)橐詥?wèn)題為中心的啟發(fā)式教學(xué)法，對(duì)學(xué)生進(jìn)行提問(wèn)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生解決問(wèn)題的思路和方法，激發(fā)學(xué)生的求知欲。在新課臨床教學(xué)前，要求學(xué)生復(fù)習(xí)與授課內(nèi)容相關(guān)的病理生理學(xué)、解剖學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、藥理學(xué)等課程，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查詢與新課相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。在課堂上，采用授課與臨床病案相結(jié)合，對(duì)學(xué)生實(shí)時(shí)提問(wèn)，將臨床與其基礎(chǔ)理論進(jìn)行水平和垂直整合，實(shí)行開(kāi)放式教學(xué)、啟發(fā)式教學(xué)、病案教學(xué)法，即加強(qiáng)了學(xué)科間的聯(lián)系，便于學(xué)生將知識(shí)融合貫通與理解掌握，又充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主觀學(xué)習(xí)能動(dòng)性。例如，在講解休克時(shí)，結(jié)合已救治的上消化道大出血引起的失血性休克病案，對(duì)學(xué)生進(jìn)行提問(wèn)：此患者是否存在休克？診斷依據(jù)是什么？此患者休克的分型？需完善的相關(guān)檢查？救治原則？此患者休克的病因及病理生理機(jī)制是什么？引導(dǎo)學(xué)生積極發(fā)言，教師給予啟發(fā)及補(bǔ)充。通過(guò)這種教學(xué)方式，即活躍了課堂氣氛，又有利于培養(yǎng)學(xué)生將基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的能力。

2.2 加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)

人才的培養(yǎng)靠教育，教育的關(guān)鍵在于教師，加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)對(duì)于高素質(zhì)人才的培養(yǎng)十分重要[3]。與普通病房不同的是，重癥醫(yī)學(xué)患者病情危重且涉及多學(xué)科，這對(duì)教學(xué)師資提出了更高的要求。重癥醫(yī)學(xué)帶教老師不僅要擁有必需的普通醫(yī)學(xué)知識(shí)及一般的臨床專科知識(shí)，還必須具備重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)及技能。教師應(yīng)精心備課，設(shè)計(jì)教學(xué)活動(dòng)，完成帶教準(zhǔn)備工作；在條件許可時(shí)，盡可能減慢工作速度以便于學(xué)生學(xué)習(xí)和接受知識(shí)。

帶教老師在不斷進(jìn)行專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)的同時(shí)，亦要熟悉重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的最新理論及技術(shù)進(jìn)展，努力學(xué)習(xí)臨床教學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，包括：閱讀醫(yī)學(xué)教育論文，參加國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)會(huì)議或?qū)W術(shù)考察，學(xué)習(xí)同行的先進(jìn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，參加英語(yǔ)培訓(xùn)、計(jì)算機(jī)培訓(xùn)等各種教學(xué)技術(shù)培訓(xùn)，撰寫(xiě)帶教后的體會(huì)，參與醫(yī)學(xué)教學(xué)課題的申報(bào)，力求將最新的知識(shí)與方法傳授給學(xué)生。帶教老師應(yīng)該注意自己的儀表及言行舉止，具備良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，實(shí)事求是，以身作則，為學(xué)生作出良好的表率[4]。帶教老師亦要引導(dǎo)學(xué)生樹(shù)立以患者為中心，以醫(yī)德為基礎(chǔ)，“全心全意為人民服務(wù)”的理念。

2.3 臨床技能培訓(xùn)

醫(yī)學(xué)生初入ICU實(shí)習(xí)時(shí)，對(duì)環(huán)境比較陌生甚至感到畏懼，為此，首先介紹ICU的人員組成，介紹無(wú)菌觀念，并帶領(lǐng)學(xué)生去參觀、去體會(huì)ICU的儀器設(shè)備、ICU的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，使學(xué)生盡快熟悉ICU的工作環(huán)境。病歷書(shū)寫(xiě)是臨床醫(yī)生最基本的技能，也是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容之一。帶教老師利用日常教學(xué)查房時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)生的病歷進(jìn)行檢查和考核，指出其存在的問(wèn)題，并讓其結(jié)合病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范及時(shí)整改，不斷完善提高，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)較好的學(xué)生則予以表?yè)P(yáng)。ICU是臨床技能操作較多的科室，如影像讀片、血?dú)夥治?、中心靜脈壓及有創(chuàng)動(dòng)脈壓測(cè)定、呼吸機(jī)基本應(yīng)用等。帶教老師先安排幻燈教學(xué)，并在醫(yī)療儀器旁邊演示邊講解，手把手帶領(lǐng)學(xué)生操作，待學(xué)生熟悉后讓其獨(dú)立操作，讓學(xué)生相互談體會(huì)及存在的問(wèn)題，教師予以及時(shí)點(diǎn)評(píng)。在以后的帶教中，科內(nèi)多次舉辦小講座進(jìn)行理論強(qiáng)化。針對(duì)影像讀片困難的情況，科室利用長(zhǎng)期臨床工作中積累的大量典型或特殊病例影像資源，通過(guò)按病種分類，進(jìn)行讀片講解，將讀片與危重癥病例有機(jī)的結(jié)合。針對(duì)肺臟分段多，難以記憶的情況，復(fù)習(xí)肺部解剖學(xué)相關(guān)知識(shí)，選擇合適病例利用纖維支氣管鏡檢查時(shí)進(jìn)行視頻教學(xué)，演示肺部結(jié)構(gòu)，并與胸部影像學(xué)資料結(jié)合學(xué)習(xí)，使學(xué)生有更直接、客觀的印象。舉行讀片考核，針對(duì)學(xué)生讀片中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，以加深學(xué)生的理解。通過(guò)形象化的教學(xué)，將枯燥的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與危重患者實(shí)際及醫(yī)療設(shè)備有機(jī)結(jié)合，以達(dá)到預(yù)期實(shí)習(xí)和教學(xué)目的。

2.4 整體思維能力的培養(yǎng)

患者是整體，危重癥本身亦是整體。?？苽?cè)重于本專業(yè)疾病的問(wèn)題，危重癥往往涉及多臟器、多學(xué)科，且同一患者往往同時(shí)存在呼吸、循環(huán)、神經(jīng)等多系統(tǒng)病變，因此危重癥醫(yī)學(xué)更注重系統(tǒng)或整體的監(jiān)測(cè)與治療過(guò)程，強(qiáng)調(diào)“整體思維”。以胃潰瘍穿孔引起的急性彌漫性腹膜炎為例，原發(fā)病灶在胃，除導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎外，還可以引起胃腸外臟器功能的一系列損害，出現(xiàn)感染性休克、急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)甚至多臟器功能衰竭。因此，除了外科干預(yù)原發(fā)病灶外，還必須強(qiáng)力抗感染、抗休克，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，兼顧各臟器功能維護(hù)，阻止臟器功能的進(jìn)一步損害。重癥疾病多涉及多個(gè)臟器，在相應(yīng)?？茣?huì)診意見(jiàn)及治療過(guò)程中亦可能出現(xiàn)相互矛盾的情況，這就要求醫(yī)生具有“整體思維”能力，分清病情的輕重緩急，抓住主要矛盾，及時(shí)處理主要矛盾，同時(shí)不忽略次要矛盾，處理好多系統(tǒng)之間、系統(tǒng)與整體之間的關(guān)系。

2.5 醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

隨著生活水平的提高及法律意識(shí)的增強(qiáng)，人們對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的要求越來(lái)越高，醫(yī)療糾紛成為時(shí)下關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題之一。醫(yī)患溝通缺陷是大部分醫(yī)療糾紛的原因所在[5-6]。良好的醫(yī)患溝通,可以最大限度避免醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生[7]。提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力是高等醫(yī)學(xué)教育的需要，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的需要，對(duì)于其畢業(yè)后獨(dú)立開(kāi)展工作具有十分重要的意義[8,9]。醫(yī)患溝通時(shí)盡量安排醫(yī)學(xué)生觀摩與旁聽(tīng)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的愛(ài)心、耐心，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生換位思維能力。在日常的臨床教學(xué)中，向醫(yī)學(xué)生講解基本的醫(yī)患溝通知識(shí)，傳授必要的醫(yī)患溝通技巧，全面提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。醫(yī)學(xué)生在與患者家屬或患者交談時(shí)，應(yīng)盡可能耐心、專心傾聽(tīng)，了解患方的心理需求，解惑答疑，并且注意交談的方式和技巧。帶教老師對(duì)于學(xué)生的良好表現(xiàn)予以表?yè)P(yáng)，針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題予以及時(shí)糾正，樹(shù)立醫(yī)學(xué)生的自信心。

2.6 加強(qiáng)組織紀(jì)律，實(shí)施人性化管理

醫(yī)學(xué)生進(jìn)入ICU時(shí)，除需嚴(yán)格遵守實(shí)習(xí)的規(guī)章制度外，還必須遵守ICU的各項(xiàng)要求。在日常的臨床教學(xué)中，嚴(yán)格考勤、考核，實(shí)習(xí)完成前進(jìn)行出科考試，并對(duì)實(shí)習(xí)作出評(píng)估。若個(gè)別醫(yī)學(xué)生經(jīng)反復(fù)教育、引導(dǎo)仍不能完成實(shí)習(xí)要求，則上報(bào)醫(yī)院教學(xué)管理部門，據(jù)具體情況可給予終止實(shí)習(xí)、延緩畢業(yè)等處理，來(lái)促進(jìn)學(xué)生認(rèn)真實(shí)習(xí)。針對(duì)就業(yè)形勢(shì)嚴(yán)峻，考研、擇業(yè)等對(duì)實(shí)習(xí)造成的沖擊，在嚴(yán)格組織紀(jì)律的同時(shí)實(shí)行人性化管理，換位思維，與學(xué)生進(jìn)行交談，具體情況具體分析。必要時(shí)調(diào)整教學(xué)方案，力爭(zhēng)使學(xué)生在有限的時(shí)間里做到實(shí)習(xí)、擇業(yè)兩不誤。

總之，重癥醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)習(xí)帶教老師應(yīng)不斷提高自身素質(zhì)，充分掌握學(xué)科臨床特點(diǎn)，在臨床工作中摸索合適的教學(xué)方法，使ICU臨床教學(xué)質(zhì)量進(jìn)一步提高，努力培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

參考文獻(xiàn)：

[1]張 云,王 琰,魏學(xué)武，等.醫(yī)學(xué)院?！吨匕Y醫(yī)學(xué)》課程建設(shè)的探討[J] . 中國(guó)科技信息, 2012(8)：251.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]23號(hào)重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)[S]．2009-02-13.

[3]王 濤，熊建瓊，張 雷. 提高重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的探索[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2011, 8(2): 234-235.

[4]鄧 芳，鹿 玲. 復(fù)雜醫(yī)療形勢(shì)下如何做好兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師的帶教工作[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育, 2011, 19(5)：1062-1063.

[5]盧珊榮．淺談建立有效醫(yī)患溝通的現(xiàn)實(shí)意義[J]．醫(yī)院管理，2011，l(15)：82-83．

[6]張俊玲. 重醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育 促醫(yī)患和諧關(guān)系[J].衛(wèi)生職業(yè)教育, 2012,30(2):20-21.

[7]顏 婕，田清華，李 詠．對(duì)當(dāng)前醫(yī)患矛盾關(guān)系的思考[J]．西部醫(yī)學(xué),2011,23(8):1619-1621.

[8]羅 飛，張澤華，侯天勇. 加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力培養(yǎng) 提高臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2013,10(7):901-902.

[9]周燕斌．結(jié)合內(nèi)科學(xué)教學(xué)實(shí)際 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力[J]．臨床醫(yī)學(xué)工程，201l,18(11)：1815-1816．