呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)學(xué)位研究生臨床能力培養(yǎng)的探討

葉 楓，謝佳星，吳璐璐，陳榮昌

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院／廣州呼吸疾病研究所／呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州510120）

臨床專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)具有較強(qiáng)的臨床分析能力和思維能力，較熟練地掌握該專業(yè)臨床技能和臨床科研方法的復(fù)合型、應(yīng)用型高級(jí)臨床醫(yī)師［1］。臨床能力訓(xùn)練是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)的核心，臨床能力的強(qiáng)弱是決定培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵［2］。然而，由于臨床專業(yè)學(xué)位研究生在培養(yǎng)目的、方法及實(shí)施環(huán)節(jié)中存在著指標(biāo)不明確，培養(yǎng)質(zhì)量難以把握等缺陷，導(dǎo)致部分導(dǎo)師在培養(yǎng)呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)學(xué)位研究生的過(guò)程中存在重理論、輕實(shí)踐，重論文、輕技能，重科研、輕臨床，學(xué)生存在高學(xué)位、低工作能力的弊端。經(jīng)過(guò)多年的探索與改革，作者認(rèn)識(shí)到臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)過(guò)程中存在的一些問(wèn)題，也采取了相應(yīng)的措施，力求提高呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)學(xué)位研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。

1 呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力培養(yǎng)的現(xiàn)狀與問(wèn)題

1.1 臨床基礎(chǔ)參差不齊

廣州醫(yī)科大學(xué)呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)研究生生源主要來(lái)自應(yīng)屆本科畢業(yè)生，各級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療單位的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在入學(xué)前的臨床工作經(jīng)歷和工作的醫(yī)療單位水平相差較大。由于基礎(chǔ)、資歷和工作經(jīng)歷不一樣，理論基礎(chǔ)與臨床技能水平參差不齊，且總體臨床水平較低。這是因?yàn)橐环矫嫖覈?guó)研究生招考制度偏重于理論考試成績(jī)，另一方面不少學(xué)生來(lái)源于基層醫(yī)院，缺乏良好的師資教學(xué)力量，教學(xué)條件有限，帶教不規(guī)范，平時(shí)對(duì)臨床能力的訓(xùn)練不到位。

1.2 臨床實(shí)踐時(shí)間較少

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性科學(xué)，臨床研究生要達(dá)到一定的臨床能力，必須將大量的時(shí)間和精力用于臨床實(shí)踐，但實(shí)際上在結(jié)束一個(gè)學(xué)期的課堂理論學(xué)習(xí)后，轉(zhuǎn)入臨床工作至畢業(yè)，總共也只有兩年半時(shí)間，期間還要完成課題研究，撰寫畢業(yè)論文等，時(shí)間非常有限。必要的輪科對(duì)于拓寬全科領(lǐng)域的知識(shí)面，培養(yǎng)專業(yè)綜合技能，養(yǎng)成全面的思維能力大有幫助。但是由于各種原因，不少研究生沒(méi)有按照規(guī)定進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，導(dǎo)致臨床工作中往往“就事論事”，不能舉一反三、由點(diǎn)及面；對(duì)臨床知識(shí)缺乏上下聯(lián)系，融會(huì)貫通，對(duì)臨床資料不能進(jìn)行全面的分析、歸納、總結(jié)；對(duì)少見病疑難病易誤診、漏診。在醫(yī)學(xué)科學(xué)快速發(fā)展、各門學(xué)科不斷融合的當(dāng)今，這將不利于研究生的培養(yǎng)與發(fā)展。

2 提高呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力的措施

2.1 加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的培養(yǎng)

優(yōu)化學(xué)位課程的設(shè)置。進(jìn)一步明確學(xué)術(shù)型和臨床型碩士研究生的培養(yǎng)目標(biāo)，修訂和完善培養(yǎng)方案。根據(jù)培養(yǎng)類型和專業(yè)，按需設(shè)課，建立學(xué)術(shù)型和臨床型兩種課程體系。由于臨床型側(cè)重于臨床專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能的學(xué)習(xí)、臨床思維能力的培養(yǎng)，基礎(chǔ)課程要進(jìn)一步優(yōu)化，要緊密聯(lián)系臨床，結(jié)合呼吸內(nèi)科特色開設(shè)相應(yīng)的臨床基礎(chǔ)課和臨床技能課，強(qiáng)調(diào)實(shí)用性和靈活性。如開設(shè)臨床基本醫(yī)技和技能訓(xùn)練課程，采取臨床講授、示教及分組操作訓(xùn)練等多種形式進(jìn)行全面培訓(xùn)，為進(jìn)入臨床做準(zhǔn)備。增加本學(xué)科發(fā)展的新理論和新的診療技術(shù)為選修課，以開拓研究生的視野，使其了解本學(xué)科發(fā)展的新動(dòng)向。

開展靈活多樣的教學(xué)。開展形式多樣的教學(xué)活動(dòng)，盡可能擴(kuò)大研究生在臨床和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究方面的知識(shí)面。教學(xué)查房、臨床病例討論會(huì)、全院疑難病例會(huì)診是培養(yǎng)年輕醫(yī)師形成正確的臨床思維，提高臨床基本技能的行之有效的途徑。作者所在單位每周三上午進(jìn)行院士疑難病例大查房，放射科、病理科及相關(guān)科室均參與討論，幫助研究生認(rèn)識(shí)影像學(xué)的征象，提高影像學(xué)診斷技能，加深其對(duì)呼吸系統(tǒng)各類疾病病理表現(xiàn)的理解。堅(jiān)持每周1次小講座，如就抗菌藥物的合理應(yīng)用、糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用、霧化治療、血?dú)夥治?、難治性哮喘、呼吸系統(tǒng)疾病的營(yíng)養(yǎng)治療、胸部影像學(xué)等組織專題學(xué)習(xí)。開展讀書報(bào)告會(huì)、研討會(huì)、研究生論壇等，調(diào)動(dòng)廣大研究生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)其自主閱讀的能力，查找文獻(xiàn)的能力、表達(dá)能力、總結(jié)能力，幫助其提高英語(yǔ)水平。

2.2 加強(qiáng)臨床能力的培養(yǎng)

實(shí)行臨床準(zhǔn)入考核制度。研究生進(jìn)入實(shí)習(xí)前，必須通過(guò)臨床基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能考核，合格者方能進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。①入學(xué)前曾在三級(jí)甲等醫(yī)院從事本專業(yè)臨床工作3年以上，并已取得第一或第二階段住院醫(yī)師培訓(xùn)證書的研究生，經(jīng)審查考核后可直接進(jìn)入呼吸內(nèi)科培養(yǎng)；②應(yīng)屆、入學(xué)前未從事呼吸內(nèi)科臨床工作的研究生，經(jīng)大內(nèi)科臨床培養(yǎng)、考核合格后，才能進(jìn)入呼吸內(nèi)科培養(yǎng)；③進(jìn)入呼吸內(nèi)科培養(yǎng)并已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的研究生，經(jīng)我所導(dǎo)師組及醫(yī)務(wù)科處方權(quán)考核批準(zhǔn)后，可參加一線值班。

進(jìn)行崗前培訓(xùn)。對(duì)進(jìn)入臨床前的所有呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)學(xué)位研究生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，包括醫(yī)院培訓(xùn)和科室培訓(xùn)。醫(yī)院層面的培訓(xùn)由人事培訓(xùn)科組織，聘請(qǐng)有關(guān)專家進(jìn)行專題講座，主要涉及急救技能、臨床合理用藥、醫(yī)院感染、醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度等?？剖业膷徢芭嘤?xùn)則安排專項(xiàng)帶教教師對(duì)氧療、吸痰、手術(shù)無(wú)菌技術(shù)、胸腔穿刺活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢等呼吸內(nèi)科的常規(guī)診療技術(shù)及對(duì)肺部感染性疾病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、間質(zhì)性肺疾病、肺血栓栓塞癥、肺癌等常見病的診治流程進(jìn)行講解。培訓(xùn)目的讓研究生在進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)前就對(duì)醫(yī)院臨床工作的要求有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，初步具備開展臨床工作的技能，規(guī)范研究生的臨床工作。

制定并細(xì)化培訓(xùn)方案。作者所在單位要求臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生在大內(nèi)科培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，深入到呼吸內(nèi)科培養(yǎng)，著重于呼吸內(nèi)科的臨床思維和救治能力的強(qiáng)化訓(xùn)練。具體要求如下：①對(duì)于內(nèi)科學(xué)進(jìn)行選擇性輪科，不可少于3個(gè)三級(jí)學(xué)科，其中心內(nèi)科和消化內(nèi)科各3個(gè)月，急診科兩個(gè)月，對(duì)內(nèi)科的基本功進(jìn)行進(jìn)一步的強(qiáng)化訓(xùn)練。②在呼吸內(nèi)科各亞專科，如呼吸危重癥醫(yī)學(xué)、肺部感染性疾病、肺部腫瘤、肺血管疾病、間質(zhì)性肺疾病、慢性阻塞性肺病及哮喘等亞?？七M(jìn)行輪轉(zhuǎn)，時(shí)間不少于1年。③結(jié)合個(gè)人的專業(yè)方向，選擇性地在放射科、肺功能室、麻醉科、纖支鏡室、睡眠監(jiān)測(cè)、胸外科、細(xì)菌室等相關(guān)科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，時(shí)間為1－3個(gè)月。④每周跟導(dǎo)師出1次專家門診。借鑒住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)研究生臨床培訓(xùn)制定量化指標(biāo)，如對(duì)所管床位數(shù)，收治病人人數(shù)和病種的要求，操作的種類和數(shù)量，需要掌握的?？评碚撝R(shí)等作出詳細(xì)的規(guī)定。通過(guò)規(guī)范化的系統(tǒng)培訓(xùn)，不但要求研究生掌握呼吸系統(tǒng)常見病和大咯血、自發(fā)性氣胸、重癥哮喘、急性呼吸衰竭、急性肺栓塞等急危重癥的診治，還要熟悉淋巴管平滑肌瘤病、肺泡蛋白沉著癥、Wegerner肉芽腫、少見肺部真菌病等少見病。要求熟練掌握呼吸病學(xué)、危重癥醫(yī)學(xué)常用的臨床操作與技能，包括氣道廓清技術(shù)、動(dòng)脈穿刺與血?dú)夥治?、胸腔穿刺置管術(shù)、胸膜活檢術(shù)、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)、人工氣道的建立與管理、有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、危重癥患者的呼吸支持與呼吸功能監(jiān)測(cè)、循環(huán)支持及循環(huán)功能監(jiān)測(cè)等。

完善考核標(biāo)準(zhǔn)與方法。臨床能力的培養(yǎng)是一個(gè)漸進(jìn)與積累的過(guò)程，必須格外注意對(duì)平時(shí)經(jīng)常性考核的監(jiān)督管理與落實(shí)。臨床科室成立考核小組，制定研究生出科考核程序。每位研究生手持一本培養(yǎng)手冊(cè)，詳細(xì)記錄輪科期間的臨床實(shí)踐情況，如收治病例數(shù)，書寫病歷的情況，診療操作次數(shù)，參加病例討論、學(xué)術(shù)活動(dòng)、臨床科研的次數(shù)及帶教的人數(shù)等，進(jìn)行自我鑒定，多方面綜合評(píng)估的方法，力求客觀和公平。

2.3 加強(qiáng)臨床科研能力的培養(yǎng)

將科研能力的培養(yǎng)貫穿臨床實(shí)踐的全過(guò)程，重點(diǎn)是讓研究生掌握科學(xué)研究的方法和工作的流程，包括如何選題、設(shè)計(jì)合理的技術(shù)路線、分析數(shù)據(jù)和研究結(jié)果等。導(dǎo)師在教學(xué)查房中指導(dǎo)研究生掌握科學(xué)的臨床思維方法，在臨床診療過(guò)程中帶著科研的思維去思考，培養(yǎng)其敏銳的科研思維洞察力，善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，敢于提出不同的觀點(diǎn)與意見。在臨床實(shí)踐中，要調(diào)動(dòng)研究生學(xué)習(xí)的積極性，激發(fā)他們對(duì)本專業(yè)熱點(diǎn)、難點(diǎn)的探索熱情，在臨床中尋找課題，如非免疫缺陷者肺隱球菌病的臨床分析［3］、慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原學(xué)的研究［4］等。通過(guò)完整的科研訓(xùn)練，為今后的發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.4 加強(qiáng)英語(yǔ)應(yīng)用能力的培養(yǎng)

目前我國(guó)臨床型研究生的英語(yǔ)水平尚不能滿足學(xué)術(shù)交流的需求，在撰寫學(xué)術(shù)論文、參加學(xué)術(shù)會(huì)議和國(guó)際交流等活動(dòng)中仍存在許多語(yǔ)言障礙。因此，研究生階段的英語(yǔ)教學(xué)應(yīng)以培養(yǎng)學(xué)術(shù)英語(yǔ)能力為目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)從英語(yǔ)的學(xué)習(xí)者到使用者的過(guò)渡。采用“任務(wù)教學(xué)法”（Taskbased Language Instruction）對(duì)研究生進(jìn)行英語(yǔ)水平的培養(yǎng)，即讓學(xué)生從分析英語(yǔ)學(xué)術(shù)論文范文入手，學(xué)習(xí)學(xué)術(shù)論文的寫作技巧，然后結(jié)合自己的專業(yè)方向進(jìn)行選題、構(gòu)思、寫作，并按照國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議宣讀論文的語(yǔ)境結(jié)構(gòu)制作成演講稿以及所需幻燈片或講解版，最后在“模擬學(xué)術(shù)論壇”進(jìn)行口頭陳述和回答問(wèn)題［5］。

教學(xué)質(zhì)量是研究生教育的生命線，是研究生教育可持續(xù)發(fā)展的根本保證，臨床能力是評(píng)價(jià)臨床研究生教學(xué)質(zhì)量的硬指標(biāo)。只有針對(duì)臨床能力培養(yǎng)的影響因素，有的放矢，采取有效措施，不斷提高臨床研究生的臨床能力，提升臨床研究生的培養(yǎng)質(zhì)量，才能為國(guó)家培養(yǎng)出合格的高等醫(yī)學(xué)人才，滿足我國(guó)經(jīng)濟(jì)改革及建設(shè)形勢(shì)的迅猛發(fā)展。

［1］衛(wèi)生部科技教育司.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士、博士學(xué)位臨床能力考核［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001：141－145.

［2］周 健，田寶鵬，葉玉梅.醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床能力的培養(yǎng)與管理［J］.中國(guó)醫(yī)院，2008，12（8）：32－33.

［3］Ye F，Xie JX，Zeng QS，et al.Retrospective analysis of 76 immunocompetent patients with primary pulmonary cryptococcosis［J］.Lung，2012，190（3）：339－346.

［4］Ye F，He LX，Cai BQ，et al.Spectrum and antimicrobial resistance of common pathogenic bacteria isolated from patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in mainland of China［J］.Chin Med J（Engl），2013，126（12）：2207－2214.

［5］盧 易，章 瑋.論醫(yī)學(xué)研究生學(xué)術(shù)英語(yǔ)能力的培養(yǎng)——任務(wù)型教學(xué)法的課堂實(shí)踐［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009（7）：114－116.