靜脈滴注頭孢曲松鈉致輸尿管結(jié)石、膽囊結(jié)石1例

王 玉,薛蘇冬,張 茜,曹 成 (南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，江蘇 蘇州 215008)

1 臨床資料

患者女，36歲，因發(fā)熱、咳嗽于2012年7月27日就診于外院，給予頭孢曲松鈉4 g加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注,1次/d，用藥5 d后，于2012年7月31日下午14:00因無明顯誘因突感小腹墜脹，尿頻感，腰痛，但無尿，來我院就診。急診B超檢查示雙腎積水(雙側(cè)腎竇分離22 mm)，雙側(cè)輸尿管中下段顯示不清，雙腎內(nèi)稍強回聲，膀胱不充盈，無殘余尿；初步診斷為“雙腎積水”收入我院。

入院查體：體溫36.4 ℃，脈搏70次/min，呼吸18次/min，血壓140/80 mmHg，雙側(cè)腎區(qū)、輸尿管走行區(qū)叩痛，膀胱區(qū)無充盈，尿道外口無分泌物。詢問過敏史和病史，曾有青霉素皮試陽性史，否認(rèn)藥物食物過敏史；患者在2012年7月27日就診于外院時行腹部B超檢查，肝臟、膽囊和泌尿系未見明顯異常；患者發(fā)病前小便正常，無尿頻尿急尿痛，無肉眼血尿，無排尿困難。即刻行腹部CT檢查，提示雙側(cè)腎積水，雙側(cè)輸尿管下段較高密度影(CT值約70～90 U)，膽囊結(jié)石，B超檢查示膽囊結(jié)石、輸尿管結(jié)石。7月31日下午18:15即行膀胱鏡檢查，膀胱鏡下見雙側(cè)輸尿管開口狹小，膀胱內(nèi)未見腫塊，可見散在白色雪珠樣顆粒物，直徑0.5～1 mm，予以右側(cè)輸尿管置入F6輸尿管導(dǎo)管，膀胱鏡撤出時噴出大量白色雪珠樣顆粒物，左側(cè)輸尿管留置F5輸尿管內(nèi)支架管；予以保留導(dǎo)尿，即引流出血性尿液。7月31日入院查血常規(guī)外周血白細胞計數(shù)11.29×109/L，中性粒細胞比例80.1%；尿常規(guī)示隱血(+++)，尿結(jié)晶：456.4個/μl，鏡檢白細胞數(shù)及細菌數(shù)正常。血氣分析提示輕度代謝性堿中毒，血生化提示低鉀(3.04 mmol/L)、血糖8.37 mmol/L，考慮輕度代堿與低鉀有關(guān)，肝腎功能正常。給予呋塞米40 mg靜脈推注，1次/d，口服氯化鉀補鉀治療，靜脈補液，囑患者多飲水，以保證每日尿量在3 000 ml以上。

2012年8月1日復(fù)查血常規(guī)正常，考慮入院時存在應(yīng)激致白細胞和中性粒細胞數(shù)稍高。8月4日復(fù)查腎功能、血鉀和血糖均正常，保留導(dǎo)尿通暢，尿液淡黃色，無腰痛、腹痛，予停用呋塞米，拔除導(dǎo)尿管。8月8日腹部B超檢查示膽囊內(nèi)回聲消失，泌尿系未見明顯異常，患者無不適，準(zhǔn)予出院。9月8日來我院拔除輸尿管內(nèi)支架。

2 討論

隨著頭孢曲松鈉的廣泛使用，近年來人們對其假性膽囊結(jié)石的報道關(guān)注較多[1,2]，而其致泌尿系結(jié)石卻未給予足夠關(guān)注。

頭孢曲松鈉在體內(nèi)不被代謝，是以原形排出體外的，約60%通過腎臟排泄，約40%通過膽道自腸道排泄。在某些結(jié)石易發(fā)人群中，其膽酸池中膽固醇處于高飽和狀態(tài)，應(yīng)用頭孢曲松鈉后(尤其是大劑量的使用)，該藥在膽汁中的濃度增加并與鈣離子結(jié)合形成不溶性的頭孢曲松鈣。停用頭孢曲松鈉后，膽酸池恢復(fù)平衡，重新溶解膽結(jié)石，直至消失，因而屬于“可逆性結(jié)石”，亦稱為“假性膽囊結(jié)石”[3]。頭孢曲松鈉致膽囊結(jié)石的報道多見，但致泌尿系結(jié)石的報道相對少見，或因頭孢曲松鈉在泌尿系形成的結(jié)石可因患者尿量增加而溶解，多表現(xiàn)為血尿或一過性的腎功能異常，而此例患者因結(jié)石量多堵塞輸尿管而致泌尿系梗阻者相對少見。如血容量減少、尿流速降低以及用藥劑量大時，尿液中頭孢曲松鈉藥物濃度高時，藥物中的陰離子和尿液中的陽離子結(jié)合形成結(jié)晶，易造成腎臟內(nèi)沉積或泌尿系的梗阻[4]，如不能及時解除梗阻，則易造成腎功能的損害乃至腎功能衰竭。此例泌尿系結(jié)石的CT表現(xiàn)為結(jié)石密度不均勻、CT值不高，也符合頭孢曲松鈉形成的泌尿系結(jié)石的特點[5]；因及時行膀胱鏡下支架植入術(shù)解除泌尿系梗阻而避免腎功能損害。而患者用藥前B超檢查未見膽囊結(jié)石和泌尿系結(jié)石，使用大劑量頭孢曲松鈉后出現(xiàn)膽囊結(jié)石、泌尿系結(jié)石、低血鉀等，經(jīng)過停用頭孢曲松鈉、補液、解除梗阻等對癥處理后，泌尿系結(jié)石、膽囊結(jié)石消失，低血鉀糾正，說明此例患者為頭孢曲松鈉導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)。

頭孢曲松鈉成人常用量為1～2 g /24 h，用于危重病例日劑量可增至4 g。頭孢曲松鈉導(dǎo)致結(jié)石主要與用藥劑量大、液體濃度過高、靜滴速度較快(80滴/min以上)有關(guān)，其他可能的危險因素還包括發(fā)熱導(dǎo)致的體液消耗、脫水、結(jié)石個人史或家族史和代謝紊亂(高鈣血癥)等，一般通過避免大劑量用藥、降低藥液中藥物的濃度、減慢靜滴速度可減少其不良反應(yīng)，同時應(yīng)注意療程不宜過長，脫水或發(fā)熱患者應(yīng)補充液體后再使用頭孢曲松鈉。鑒于頭孢曲松鈉和鈣容易結(jié)合，高鈣血癥患者禁用，使用頭孢曲松鈉的同時不得靜脈給予含鈣制劑。

而羅氏芬、泛生舒復(fù)的說明書中將“癥狀性頭孢曲松鈣鹽之膽囊沉積”和“腎臟沉積”列入“罕見副作用”，鑒于其膽囊結(jié)石和泌尿系結(jié)石的多例不良反應(yīng)報道，實不宜仍歸入“罕見副作用”之列。而臨床見急性泌尿系梗阻或急性腎功能衰竭，宜詳細詢問患者病史和用藥史，以排除使用頭孢曲松鈉所致的泌尿系梗阻，如懷疑系頭孢曲松鈉結(jié)晶梗阻，泌尿系B超檢查、多排螺旋CT平掃可幫助診斷，行膀胱鏡或輸尿管鏡見藥物結(jié)晶，診斷明確。可行輸尿管支架植入術(shù)解除梗阻，避免腎功能損害。

【參考文獻】

[1] 吳飛霞.頭孢曲松鈉致膽囊結(jié)石8例[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2007,27(3):423-424．

[2] 彭 婕.頭孢曲松鈉致膽結(jié)石166例文獻分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,30(3):395-397．

[3] 相龍彬.頭孢曲松鈉導(dǎo)致假性膽石癥2例[J].中華放射學(xué)雜志,2007,41(10):1150.

[4] 雷招寶.頭孢曲松與尿路結(jié)石[J].藥物流行病學(xué)雜志,2012,21(1):43-44．

[5] Chutipongtanate S, Thongboonkerd V. Cefiriaxone crystallization and its potential role in kidney stone formation[J].Biochem Biophys Res Commun,2011,406(3):396-402.