中醫(yī)治療高尿酸腎病及其研究進(jìn)展

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)分泌科 趙進(jìn)喜 王世東 傅強(qiáng) 吳文靜

高尿酸腎病(Hyperuricemia)是嘌呤代謝異常，血尿酸升高所引起腎臟損害，可以表現(xiàn)為急性尿酸腎病、慢性尿酸鹽腎病、尿酸結(jié)石三種情況。其中，急性尿酸腎病，常因過高的尿酸負(fù)荷超過腎臟的清除能力，尿酸結(jié)晶沉積于集合管、腎盂和尿道，產(chǎn)生腎內(nèi)、甚至腎外梗阻，導(dǎo)致少尿性急性腎衰。慢性尿酸鹽腎病多見于中老年男性，常伴有痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)石。早期可表現(xiàn)為尿濃縮功能減退，其后逐步出現(xiàn)腎小球濾過率下降，血肌酐升高，導(dǎo)致慢性腎功能不全。近年來，隨著高尿酸血癥發(fā)病率的日益提高，高尿酸腎病發(fā)病率顯著逐年增高。因此，尋求包括中醫(yī)藥方法在內(nèi)的高尿酸腎病的有效防治措施，具有重要意義。

高尿酸腎病病因病機(jī)的中醫(yī)相關(guān)認(rèn)識

高尿酸血癥的相關(guān)論述，在我國古代中醫(yī)文獻(xiàn)中，可以追溯到金元時期。金元名醫(yī)李東垣《東垣十書》就有“痛風(fēng)”相關(guān)論述。元代名醫(yī)朱丹溪《格致余論》指出：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，……或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，不得運(yùn)行，所以作痛，痛則夜甚，發(fā)于陰也”所論痛風(fēng)發(fā)病特點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識一致。明代名醫(yī)龔?fù)①t《萬病回春》更指出：“一切痛風(fēng)肢體痛者，痛屬火，腫屬濕，……所以膏粱之人，多食煎、炒、炙，酒肉，熱物蒸臟腑，所以患痛風(fēng)、惡瘡、癰疽者最多”。明確提出其發(fā)病與飲食失節(jié)有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為：痛風(fēng)的病因與體質(zhì)因素以及過嗜醇酒厚味、辛辣炙烤之品而導(dǎo)致痰濕、濕熱內(nèi)生有關(guān)。病位在肝脾腎三臟。痰濕、濕熱之邪阻滯經(jīng)絡(luò)氣血，則為痛風(fēng)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，煎熬成石，即為結(jié)石；濕熱蘊(yùn)結(jié)于腎，腎不能主一身氣化，升降出入之機(jī)失序，則為急性腎衰；濕熱瘀滯，留戀傷腎，腎元虛損勞衰不斷加重，濕濁邪毒內(nèi)生，阻滯氣機(jī)升降，即成慢性腎衰尿毒癥“關(guān)格”危候[1,2]。

高尿酸腎病的中醫(yī)分期辨證論治方案

中醫(yī)治療高尿酸血癥及其高尿酸腎病，重視清利濕熱，或兼以化痰濕，或兼以活血化瘀，尤其應(yīng)該強(qiáng)調(diào)肝脾腎同調(diào)。痛風(fēng)發(fā)作者，兼以祛風(fēng)止痛，化氣散結(jié)；結(jié)石形成者，兼以化石通淋；腎功能損害者，更當(dāng)以保護(hù)腎功能為中心，利濕泄?jié)峤舛尽ＥR床上一般可以在分期的基礎(chǔ)上，進(jìn)行辨證論治。

1. 急性發(fā)作期

濕熱阻痹，腎氣不化：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，發(fā)病急驟，病及一個或多個關(guān)節(jié)，疼痛劇烈，夜間為甚，多兼發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴或口中黏膩、胸脘痞悶、頭暈困重、腰腿沉重酸痛、大便不爽，小便黃赤，甚至少尿、無尿，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。治當(dāng)清熱利濕，化氣開閉，方藥可用四妙丸、宣痹湯、八正散加減。常用藥：蒼術(shù)、川黃柏、生薏苡仁、川牛膝、土茯苓、萆薢、忍冬藤、桑枝、生白術(shù)、秦艽、威靈仙、茵陳、虎杖、金錢草、蠶砂、姜黃、大黃、生甘草等。

濕熱蘊(yùn)結(jié)，尿石內(nèi)阻：尿中突然中斷，腰痛，牽涉少腹疼痛，向會陰部放射，伴尿下砂石，尿血，尿道不適，小便黃赤，或尿少尿閉，舌質(zhì)暗紅，苔膩而黃，脈沉而弦。治當(dāng)清熱利濕，化石通淋，方藥可用四逆散、三金二石湯、石韋散加減。常用藥：柴胡、枳殼、赤芍、白芍、郁金、金錢草、雞內(nèi)金、虎杖、生苡仁、石韋、滑石、茯苓、萆薢、土茯苓、王不留行、香附、甘草等。

2. 慢性進(jìn)展期

痰濕瘀滯，肝腎虧虛：關(guān)節(jié)局部時有腫痛，局部色紫暗，屈伸不利，或見皮下結(jié)節(jié)或痛風(fēng)石，或伴有頭暈，耳鳴，咽干，形體肥胖，胸悶胸痛，腰膝酸痛，肢體麻木，二便如常，舌質(zhì)淡暗，苔膩，脈弦細(xì)，或弦細(xì)滑。治當(dāng)化痰祛瘀，滋補(bǔ)肝腎，方藥可用身痛逐瘀湯、獨(dú)活寄生湯、二陳湯加減。常用藥：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、白芍、秦艽、獨(dú)活、威靈仙、桑寄生、川續(xù)斷、懷牛膝、川牛膝、陳皮、半夏、茯苓、澤瀉、虎杖、金錢草、土茯苓、萆薢、狗脊、木瓜、白術(shù)、伸筋草、生龍骨、生牡蠣、三七、炙甘草等。

濕熱留戀，脾腎不足：關(guān)節(jié)局部時有腫痛，局部色紫暗，屈伸不利，或見皮下結(jié)節(jié)或痛風(fēng)石，或伴有乏力體倦，食少納呆，咽干口膩，胸脘痞悶，小便色黃，大便不爽，舌質(zhì)淡暗，苔膩，脈沉細(xì)，或沉細(xì)而滑。治當(dāng)清熱利濕，健脾補(bǔ)腎，方藥可用四妙丸、參苓白術(shù)散、五子衍宗丸加減。常用藥：蒼術(shù)、川黃柏、生薏苡仁、川牛膝、枸杞子、菟絲子、車前子、覆盆子、茵陳、金錢草、黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、香櫞、佛手、蘇梗、黃精、首烏、仙靈脾、仙茅、女貞子、旱蓮草等。

濕熱瘀滯，腎元虛衰：頭暈耳鳴，神疲乏力，咽干口膩，或有惡心嘔吐，胸脘痞悶，腰膝酸軟，夜尿頻多，或有浮腫、尿少，大便不爽，舌質(zhì)淡暗，舌苔膩，脈沉細(xì)而滑。治當(dāng)清熱化濕，化濁和胃泄?jié)峤舛?，補(bǔ)腎培元，方藥可用升降散、溫膽湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、五子衍宗丸加減。常用藥：黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、枸杞子、菟絲子、車前子、覆盆子、生薏苡仁、茯苓、萆薢、土茯苓、虎杖、金錢草、桑寄生、狗脊、杜仲、木瓜、雞內(nèi)金、陳皮、半夏、枳殼、炒僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃等[1,2]。

高尿酸腎病中醫(yī)外治法

高尿酸腎病病程中，有急性痛風(fēng)發(fā)作者，可以用清熱解毒中藥外敷。如二黃散：大黃、黃柏研細(xì)末，用茶或醋調(diào)敷患處?；蛉缫饨瘘S散：用水調(diào)敷患處，也適用于急性痛風(fēng)發(fā)作者[1]。

高尿酸腎病慢性腎功能不全者，還可以用中藥保留灌腸或中藥離子導(dǎo)入技術(shù)。常用中藥灌腸處方：大黃15～30g、蒲公英15～30g、生地榆15～30g、煅牡蠣30g，水煎濃縮至100mL，保留灌腸，每日1次[1,3]。

其他如耳針療法，急性發(fā)作期，可取關(guān)節(jié)相應(yīng)部位、神門、肝、腎、皮質(zhì)下。操作：每次選3～5次。行強(qiáng)刺激，留針30分鐘?；蛴枚▔憾狗?，取相應(yīng)壓痛點(diǎn)、交感、神門、內(nèi)分泌、腎、脾等穴，針刺每日或間日1次，或以王不留行子貼壓，7次為1療程[1,3]。

高尿酸腎病中醫(yī)藥相關(guān)研究進(jìn)展

中醫(yī)藥論高尿酸血癥的病因病機(jī)，主要基于對痛風(fēng)的認(rèn)識，歸納為外因、內(nèi)因、內(nèi)外因并論三種觀點(diǎn)。辨證治療方面，有按痹證分型，分為風(fēng)濕熱痹、風(fēng)寒濕痹、痰瘀痹阻者；有按疾病階段分型，分急性期、恢復(fù)期、慢性期者；有根據(jù)主要病理因素分型，分濕熱型、痰瘀互阻型，或真寒假熱型和真熱型等。李海昌等通過對近15年文獻(xiàn)研究，收集156例痛風(fēng)間歇期與慢性期患者,主要證型為痰瘀痹阻、痰濁阻滯、肝腎陰虛、久痹正虛、脾虛痰濕、痰熱蘊(yùn)結(jié)等，提示高尿酸血癥間歇期、慢性期主要證素為痰濕證、血瘀證、濕熱證、陰虛證、氣虛證、陽虛證[4]。吳文靜等[5]通過因子分析與聚類分析方法，研究發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥證候特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)無癥狀性高尿酸血癥與急性關(guān)節(jié)炎期、間歇期主要證素是濕熱證、陰虛證、痰濕證、氣虛證、陽虛證，結(jié)果顯示：高尿酸血癥多本虛標(biāo)實(shí)，本虛證多為氣虛證、陰虛證、陽虛證，標(biāo)實(shí)證多濕熱證、痰濕證，早期與急性期多痰濕、濕熱為主，反復(fù)發(fā)作，正虛加重。

而對于高尿酸腎病的診治，多數(shù)醫(yī)家主張辨病結(jié)合辨證治療，重視利濕清熱、泄?jié)峤舛局?。著名中醫(yī)內(nèi)分泌與腎病專家呂仁和教授，診治痛風(fēng)腎病應(yīng)用“六對論治”即對病分期辨證論治、對病辨證論治、對病論治、對癥論治、對癥辨證論治、對癥辨病與辨證相結(jié)合論治。對病分期辨證論治一般多以現(xiàn)代理化指標(biāo)為依據(jù)，用以明確疾病的階段性；辨證，則采用中醫(yī)傳統(tǒng)的四診合參進(jìn)行辨證分型，便于選方用藥。Ⅰ期：高尿酸血癥期。中醫(yī)治療分4型：①肝郁氣滯；②陰虛肝旺；③痰濕困脾；④氣陰兩虛、濕熱下注。Ⅱ期：腎功能代償期。中醫(yī)治療分4型：①肝膽濕熱；②肝腎陰虛、瘀血內(nèi)阻；③脾腎陽虛、水濕下注；④陰陽俱虛。Ⅲ期：腎功能失代償期及尿毒癥期。中醫(yī)治療分4型：①氣血陰虛、濁毒內(nèi)留；②氣血陽虛、濁毒內(nèi)留；③陰陽俱虛、濁毒內(nèi)留；④心腎氣虛、濁毒內(nèi)留。對病辨證論治：痛風(fēng)腎病常伴痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，是尿酸鹽結(jié)晶、沉積引起的炎癥反應(yīng)。對這類并發(fā)病或繼發(fā)病的處理，可采用中醫(yī)辨證分型，按照不同證型論治，即是對“病辨證論治”。中醫(yī)治療分4型：①風(fēng)濕熱毒、阻滯經(jīng)絡(luò)；②濕熱下注、絡(luò)脈瘀阻；③肝腎虧虛、濁瘀阻絡(luò)；④脾腎陽虛、寒濕瘀滯。對病論治，痛風(fēng)腎病主要由高尿酸血癥所致，結(jié)合西醫(yī)病理，抑制尿酸形成，促進(jìn)尿酸排泄，有針對性用藥或處理，即是“對病論治”?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，土茯苓、萆薢、晚蠶砂可降低血尿酸；威靈仙、秦艽能溶解尿酸結(jié)晶并解除尿酸疼痛；生薏苡仁、澤瀉、車前子、茯苓、地龍能增加尿酸排泄；澤蘭、桃仁、當(dāng)歸、地龍可抑制尿酸合成，臨床上可根據(jù)辨證選用，以提高療效。對癥論治：痛風(fēng)腎病和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可表現(xiàn)為多種癥狀，當(dāng)在辨病辨證的基礎(chǔ)上，針對主癥或重要癥狀，用一種快速、便捷的方法，使癥狀得到緩解或消除，即是“對癥淪治”。如有蛋白尿選用芡實(shí)、金櫻子；血尿選用三七粉、血竭粉；尿路結(jié)石選用金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、郁金；關(guān)節(jié)疼痛在上肢用桑枝、姜黃，在下肢選用木瓜、牛膝；疼痛遇熱加重選用水牛角、生地、丹皮、赤芍、黃柏；得熱減輕選用桂枝、細(xì)辛、制川烏；關(guān)節(jié)僵硬、變形選用白芥子、炙僵蠶、炮山甲、皂角刺。對癥辨證論治：針對難治性或尚無有效對癥治療辦法的癥可采用“對癥辨證論治”的方法來治療。對癥辨病與辨證相結(jié)合論治：臨床對癥，首先要辨清何種病引起，其次，再辨別證型，選好方藥，有的放矢[6]。著名腎病專家張?zhí)旖淌谡J(rèn)為高尿酸腎病多本虛、標(biāo)實(shí)證并見，治療當(dāng)重視標(biāo)本同治，尤其是扶正固本，常用補(bǔ)益脾腎、化痰軟堅治法。藥物如太子參、牡丹皮、炒白術(shù)、茯苓、生地、熟地、山藥、澤瀉、當(dāng)歸、海藻、昆布、貝母各10g，車前子、生龍骨、生牡蠣各30g，辨證屬于脾腎不足、濕濁化熱者，當(dāng)清熱化濕，和中調(diào)胃[1]。著名中醫(yī)風(fēng)濕病與腎病專家商憲敏教授論痛風(fēng)，認(rèn)為濕邪痰濁是致病的主要病因，氣血經(jīng)脈阻滯是發(fā)病的重要病機(jī)，濕性黏膩導(dǎo)致本病久治難愈反復(fù)發(fā)作，腎元受損是本病轉(zhuǎn)化及加重的內(nèi)在基礎(chǔ)。其痛風(fēng)治療5法。痛風(fēng)急性發(fā)作期，1法：予清利濕熱、活血通痹，方藥常選虎杖、銀花藤、連翹、秦艽、萆薢、蒼術(shù)、黃柏、車前子、秦皮、豨薟草、苦參、川牛膝。慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎期，2法：①化濕散寒、活血通痹，方藥常選萆薢、防風(fēng)、漢防己、威靈仙、秦艽、車前子、川牛膝、秦皮、木瓜、細(xì)辛等。②化痰除濕、活血通痹，方藥選車前子、萆薢、山慈姑、白芥子、穿山龍、秦艽、威靈仙、夏枯草、生蒲黃、川牛膝、川芎、木瓜等。緩解期，2法：①祛濕通絡(luò)、滋補(bǔ)肝腎、活血通痹，藥選萆薢、秦艽、女貞子、山萸肉、鹿銜草、制首烏、桑寄生、川牛膝、車前子、秦皮、生蒲黃、山慈菇。②化濕祛痰、溫補(bǔ)脾腎、活血通絡(luò)，藥選萆薢、杜仲、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、川牛膝、車前子、木瓜、茯苓、生炒薏米、桑寄生、生蒲黃、山慈菇[7]。應(yīng)該說中醫(yī)在高尿酸腎病診治方面，已經(jīng)積累了不少經(jīng)驗。

高尿酸血癥用藥方面，針對近10年中醫(yī)治療高尿酸血癥文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)治療高尿酸血癥及其腎病，最常用的藥物是土茯苓、萆薢、薏苡仁、澤瀉、牛膝、車前子等，常用利水滲濕藥、清熱藥、健脾補(bǔ)腎藥、活血化瘀藥，常用歸經(jīng)肝脾腎的藥物，也提示高尿酸腎病肝脾腎并治，利濕、清熱、活血化瘀與疏肝健脾補(bǔ)腎標(biāo)本兼治，具有重要的臨床意義?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：土茯苓有明顯利尿、鎮(zhèn)痛作用，能降低高尿酸血癥模型小鼠UA水平和血清XOD活性，減輕由于高尿酸血癥引發(fā)其他代謝異常平[8]。萆薢總皂苷能降低高尿酸血癥小鼠血清尿酸水平[9]。牛膝能減少脂質(zhì)吸收，阻止類脂質(zhì)在血清滯留或滲透到動脈內(nèi)膜，從而改變了脂質(zhì)及嘌呤的代謝，最終達(dá)到降脂、降血尿酸、消除尿蛋白的目的[10]。提示土茯苓、萆薢、牛膝等中藥主要通過抑制尿酸生成或促進(jìn)尿酸排泄達(dá)到降低血尿酸作用。有學(xué)者更通過高嘌呤飼料誘導(dǎo)高尿酸血癥雞模型，用于觀察中藥痹清膠囊等抗尿酸與保護(hù)腎功能的作用，也取得了有意義的結(jié)果[1]。

展 望

高尿酸腎病近年來已經(jīng)引起中醫(yī)與中西結(jié)合學(xué)者關(guān)注。在其治療方面，也積累了不少經(jīng)驗，臨床報告不少。但經(jīng)嚴(yán)格科研設(shè)計，符合循證醫(yī)學(xué)精神的臨床試驗不多。進(jìn)一步進(jìn)行科研設(shè)計，加強(qiáng)臨床試驗質(zhì)控，對科學(xué)評價中醫(yī)藥療效，突顯中醫(yī)藥保護(hù)高尿酸腎病腎功能的優(yōu)勢，是非常必要的。另外，在明確診斷與分期基礎(chǔ)上，開展多中心臨床證候?qū)W研究，以探索高尿酸腎病證候分布與演變規(guī)律，對深入認(rèn)識該病病因病機(jī)，從而尋求高尿酸腎病有效防治措施，也具有重要意義。

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