頜面間隙感染患者入科時(shí)血糖水平與病情發(fā)展及預(yù)后的關(guān)系

（樂山市人民醫(yī)院 頜面外科，四川 樂山614000）

頜面間隙感染是口腔頜面外科較常見的疾病，由于顏面部血運(yùn)豐富，細(xì)菌可經(jīng)血行擴(kuò)散至全身各臟器，常引起敗血癥、膿毒血癥，甚至引起多器官功能衰竭。此病發(fā)病急、病情重，感染不易控制，這使得護(hù)士病情評(píng)估觀察能力顯得尤為重要。目前已知曉糖尿病與口腔頜面感染之間的相關(guān)性，僅將糖尿病史作為危險(xiǎn)評(píng)估，但那些伴有應(yīng)激性高血糖的非糖尿病患者常被忽略。本研究將頜面間隙感染患者入科血糖水平與國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可的改良預(yù)警評(píng)分（modafied early warning score，MEWS）和全身炎癥反應(yīng)綜合征評(píng)分（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）［1］及預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行分析，著力探索一種能準(zhǔn)確判斷病情而且簡(jiǎn)單易行的評(píng)判指標(biāo)，有利于護(hù)理人員早期快速判斷患者病情程度，從而做出恰當(dāng)?shù)奶幹谩?/p>

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 采用回顧性分析方法，選擇2008年1月至2012年1月入住我科的112例頜面間隙感染患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：排除有心肺疾患、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病變，年齡≥16歲的成人患者。其中年齡16～73歲，平均為（44．4±3．5）歲，男80例，女32例。其診斷依據(jù)為典型臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及頜面頸部CT、彩超檢查。其中牙源性感染62例，腺源性感染30例，損傷性感染17例，醫(yī)源性感染3例；累及頜面多間隙36例，口底間隙27例，咬肌間隙18例，頜下間隙15例，眶下間隙11例，舌下間隙5例。

1．2 研究方法

1．2．1 資料收集 所選患者入科時(shí)（30min內(nèi)）即用便攜式血糖檢測(cè)儀測(cè)量末梢血血糖并記錄。張濤等［2］研究發(fā)現(xiàn)，毛細(xì)血管血測(cè)得的血糖值是可靠的。本組采血部位均為無(wú)名指，采血進(jìn)針深2～3mm，血珠呈豆粒大小即可。本組有2例首次測(cè)量無(wú)法測(cè)出結(jié)果，示“High”，立即抽取靜脈血化驗(yàn)，結(jié)果為34．1～35．2mmol／L。根據(jù)入科時(shí)血糖值將病例分為三組，A組為4．0～9．9mmol／L；B組為10．0～15．9mmol／L；C組≥16．0mmol／L。每位患者同時(shí)查血常規(guī)并記錄。追蹤患者的預(yù)后，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況、抗生素使用時(shí)間、住院天數(shù)等。

1．2．2 病情程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）改良預(yù)警評(píng)分（modified early warning score，MEWS）［1］：采集患者入科后第1次的收縮壓、心率、呼吸頻率、意識(shí)、體溫，5項(xiàng)評(píng)分的總和即為患者的MEWS評(píng)分。MEWS［1］評(píng)分有5個(gè)簡(jiǎn)單的生理指標(biāo)即收縮壓、心率、呼吸頻率、意識(shí)、體溫，每個(gè)參數(shù)0～3分，總分15分。MEWS評(píng)分因其評(píng)分方法簡(jiǎn)單、獲取臨床信息快捷、不受醫(yī)院或急診科硬件設(shè)備條件的限制、對(duì)預(yù)后的判斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可［3］。（2）全身炎癥反應(yīng)綜合征評(píng)分（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）［2］，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：體溫＞38．0℃或＜36．0℃；心率＞90次／min；呼吸頻率＞20次／min或PaCO2＜32mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12．0×109／L或＜4．0×109／L．每個(gè)參數(shù)0～1分，總分為4分，符合條件1分，不符合條件0分，4項(xiàng)評(píng)分的總和即為患者的SIRS評(píng)分。SIRS評(píng)分最適合急診患者，有較強(qiáng)的實(shí)用性。

1．2．3 預(yù)后指標(biāo)的評(píng)定 患者預(yù)后指標(biāo)包括：（1）療效判定［4］：痊愈，治療5～7d，局部腫脹，疼痛癥狀消失，體溫恢復(fù)正常，無(wú)明顯自覺癥狀和體征，功能恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)，治療7～10d，腫痛癥狀明顯減輕，局部無(wú)觸、壓痛，僅有輕微腫脹，少量滲出物，體溫＜37．5℃，功能無(wú)明顯影響；失?。褐委?0d，癥狀無(wú)明顯改善或局部腫脹疼痛癥狀明顯或炎癥范圍無(wú)明顯縮小，感染擴(kuò)散。計(jì)算三組的總有效率＝（痊愈＋好轉(zhuǎn)）／總例數(shù)。（2）記錄患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用PEMS 3．1統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，行方差分析、χ2檢驗(yàn)和Spearon相關(guān)分析，以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 三組患者M(jìn)EWS、SIRS評(píng)分的比較 三組患者M(jìn)EWS評(píng)分、SIRS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05，P＜0．01）。進(jìn)一步兩兩比較顯示，各組間差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。見表1。

表1 三組患者M(jìn)EWS、SIRS評(píng)分的比較（ˉx±s，分）

2．2 三組患者入科血糖水平的相關(guān)性分析 結(jié)果表明，患者的入科血糖水平與MEWS評(píng)分、SIRS評(píng)分存在正相關(guān)（r＝0．68、0．72，均P＜0．01）。

2．3 三組患者并發(fā)癥發(fā)生率及總有效率的比較 結(jié)果表明，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．01）；進(jìn)一步兩兩比較顯示，A組與C組間、C組與其他兩組間并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。見表2。

表2 三組患者并發(fā)癥發(fā)生率及有效率的比較［n（%）］

3 討論

3．1 頜面間隙感染發(fā)生應(yīng)激性高血糖的機(jī)制 應(yīng)激性高糖血癥（stress hypergly cemia，SHG）是各種危重患者在應(yīng)激因素或損傷因子（如感染、手術(shù)、創(chuàng)傷）等強(qiáng)烈刺激下出現(xiàn)糖代謝紊亂的常見病理現(xiàn)象。感染作為一種應(yīng)激原，可影響機(jī)體的代謝狀態(tài)，引起機(jī)體的免疫功能改變?？谇弧㈩M面、頸部深面存在著廣泛的筋膜間隙相連通，感染常沿著這些阻力薄弱的結(jié)構(gòu)擴(kuò)散，便可直接損傷胰島組織引起糖尿病，也可損傷胰島組織后誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，進(jìn)一步損傷胰島組織引起血糖升高；另外頜面感染患者給予的是高熱量、易消化的飲食，再加上大部分患者使用激素，血糖也會(huì)隨之升高。

3．2 應(yīng)激性高血糖與MEWS及SIRS評(píng)分及患者預(yù)后的關(guān)系 患者血糖如果未及時(shí)得到有效控制，細(xì)胞中的糖原合成與酵解能力降低，超氧離子和過氧化氫產(chǎn)生減少，白細(xì)胞的黏附、趨化和吞噬功能明顯下降，淋巴細(xì)胞對(duì)病原體的反應(yīng)能力亦下降，免疫球蛋白和補(bǔ)體生成減少［5］?？傊喾N防御功能缺陷導(dǎo)致機(jī)體對(duì)入侵微生物的清除功能被抑制，從而易并發(fā)感染，易造成組織高滲透性從而導(dǎo)致細(xì)胞損傷和水電解質(zhì)紊亂、免疫功能降低，直接影響患者的預(yù)后。由表1顯示三組不同入科血糖水平患者的改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）［1］和全身炎癥反應(yīng)綜合征評(píng)分（SIRS）［1］差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且成正相關(guān)（r＝0．68、0．72），P＜0．01。即隨著入科血糖的升高，預(yù)示著病情越嚴(yán)重，這與國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究一致［6－7］。SIRS評(píng)分在2分以上，提示患者病情加重，需加強(qiáng)觀察［2］，即尤為要關(guān)注血糖≥16mmol／L的患者；表2顯示A、B、C組間的并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)后有顯著性差異（P＜0．01），血糖在10mmol／L以上的患者發(fā)生并發(fā)癥的概率明顯加大，所以建議把入科血糖≥10mmol／L作為判斷頜面間隙面感染患者預(yù)后的敏感指標(biāo)。

3．3 頜面間隙感染患者入科血糖對(duì)實(shí)施分級(jí)護(hù)理和評(píng)估預(yù)后有重要指導(dǎo)意義 從表2可以發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率及其病死率隨著入科血糖的升高而升高，因此護(hù)士可根據(jù)入科血糖的水平做好預(yù)后評(píng)估，對(duì)頜面感染患者實(shí)施分級(jí)護(hù)理，對(duì)入科血糖高者給予高度重視，增加重點(diǎn)護(hù)理時(shí)數(shù)，預(yù)防并發(fā)癥。本次研究發(fā)現(xiàn)這類患者就診，首診科室均在口腔科，有一部分患者甚至發(fā)生酮癥酸中毒，仍不知道自己患有糖尿病，這類患者很容易被忽略，所以對(duì)所有頜面感染患者應(yīng)早期行血糖檢測(cè)，一旦血糖高于正常，及時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，并作出恰當(dāng)處理。嚴(yán)格控制血糖，更有助于體內(nèi)細(xì)胞因子下降和降低炎癥應(yīng)激反應(yīng)的程度，更利于改善創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激造成的免疫抑制，將有益于降低重癥患者感染與臟器功能損害等并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，最終獲得改善預(yù)后的效果。

3．4 重視頜面間隙感染患者存在的潛在糖代謝異常并做好對(duì)患者的健康宣教 本研究對(duì)入科血糖及次日靜脈血糖進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)血糖水平隨著疾病發(fā)展時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸降低。說明血糖升高是一個(gè)短暫的過程，這提示我們頜面感染患者存在潛在的糖代謝異常的危險(xiǎn)。因此對(duì)入科血糖高的患者不但要根據(jù)其血糖水平給予相應(yīng)的治療和護(hù)理，還要給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)和控制體重，定期監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)篩查糖尿病，及時(shí)干預(yù)治療，縮短住院時(shí)間，減少病死率。

綜上所述，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視所有頜面間隙感染患者的入科血糖，建議把入科血糖≥10mmol／L作為判斷頜面間隙感染患者預(yù)后的敏感指標(biāo)，更要關(guān)注入科血糖≥16mmol／L的患者。入科血糖水平可以預(yù)測(cè)頜面間隙感染患者病死率，利用入科血糖水平進(jìn)行危險(xiǎn)分層，可以迅速有效地評(píng)估病情，提高治療效果。而且，快速血糖儀操作簡(jiǎn)便、用血少、創(chuàng)傷小、快速準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，與MEWS評(píng)分及SIRS評(píng)分相比，更為方便快捷。

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