機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者生活質(zhì)量及影響因素的調(diào)查分析

王晨，周敏，司在霞，周婷婷

（1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 心臟外科，山東 濟(jì)南 250012；2.山東大學(xué) 護(hù)理學(xué)院）

機(jī)械瓣膜置換術(shù)（mechanical heart－valve replacement，MHVR）是治療嚴(yán)重心臟瓣膜病的根本性方法［1］。我國(guó)開(kāi)展人工心臟瓣膜置換手術(shù)已近40余年，每年接受心臟瓣膜置換手術(shù)的患者將近10萬(wàn)人［2］。術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)患者需服用強(qiáng)心、利尿及抗凝藥物進(jìn)行治療 尤其是心臟MHVR患者須終身服用抗凝藥物，術(shù)后心功能維護(hù)及終身抗凝治療給患者帶來(lái)一系列相關(guān)并發(fā)癥，影響其術(shù)后生存質(zhì)量，因此，生活質(zhì)量（quality of life，QOL）這一概念 越來(lái)越得到廣大學(xué)者的研究和重視［3］，能否提高患者的生活質(zhì)量直接關(guān)系到患者的康復(fù)和治療效果［4］。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［5－7］報(bào)道，心臟瓣膜置換術(shù)后患者的生活質(zhì)量水平普遍較低。本地區(qū)心臟MHVR患者術(shù)后生活質(zhì)量狀況及影響因素，未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。因此，為深入了解此類患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀和影響因素，以便改善生活質(zhì)量，對(duì)接受心臟MHVR治療的164例患者進(jìn)行手術(shù)后QOL調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用方便抽樣的方法，選取2011年1－12月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心臟外科行MHVR后的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前確診為心臟瓣膜性疾病且全麻體外循環(huán)下 MHVR，包括二尖瓣置換術(shù)（mitral valve replacement，MVR）、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（aortic valve replacement，AVR）、二尖瓣主動(dòng)脈瓣雙瓣膜置換術(shù)（double valve replacement，DVR）和三尖瓣置換術(shù)（tricuspid valve replacement，TVR ）；患者出院6個(gè)月以上；知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后死亡患者；嚴(yán)重心、肝腎功能不全者；精神疾病患者；嚴(yán)重聽(tīng)力、語(yǔ)言表達(dá)障礙不能配合完成本研究者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 （1）一般資料調(diào)查問(wèn)卷。自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象文化程度、婚姻狀況、居住情況、家庭人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、職業(yè)、手術(shù)名稱、目前心功能、是否伴有開(kāi)胸術(shù)后慢性疼痛綜合征等。（2）健康相關(guān)QOL。采用中文版SF－36簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，此問(wèn)卷已經(jīng)在四川省和杭州市進(jìn)行一般人群常模的測(cè)試，具有較好的信度和效度［6－7］。該問(wèn)卷包括8個(gè)領(lǐng)域36個(gè)項(xiàng)目：生 理機(jī) 能（physical functioning，PF）、生理職能 （rolephysical，RP）、軀體疼痛 （bodily pain，BP）、總體健康 （general health，GH）、活力 （vitality，VT）、社會(huì)功能 （social functioning，SF）、情感職能 （roleemotional，RE）、精神健康 （mental health，MH）。將每個(gè)領(lǐng)域原始得分進(jìn)行轉(zhuǎn)換后，得分范圍為0～100，采取總評(píng)分的方式評(píng)估生活質(zhì)量，總分0～800分，評(píng)分越高，表明生活質(zhì)量越好。0～160為生活質(zhì)量很差，～320為較差，～480為一般，～640為較好，～ 800為很好［8－9］。

1.2.2 資料收集 研究對(duì)象在知情同意的基礎(chǔ)上，自愿參與本研究。本研究采用電話回訪問(wèn)卷調(diào)查法，調(diào)查前首先從出院患者隨訪登記表中選取符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，查閱患者相關(guān)病例資料，獲得患者一般信息資料、疾病相關(guān)信息的情況。采取保密的原則對(duì)待所有從研究對(duì)象獲得的信息。電話回訪問(wèn)卷調(diào)查180例患者，獲得有效資料164例，有效回收率為91%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，行描述性分析和Logistic回歸分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 本組患者的年齡為（47.02±10.52）歲。文化程度：小學(xué)及以下45例（27.4%），初中65例（39.6%），高中及以上54例（33%）。性別：男83例（50.6%），女81例（49.6%）。婚姻狀況：未婚3例（1.8%），已婚156例（95.8%），離婚或喪偶5例（2.4%）。家庭人均月收入＜1000元41例（25%），1000～2000元46例（28%），2000～3000元36例（22%），＞3000元41例（25%）。醫(yī)療付費(fèi)方式：公費(fèi)4例（2.4%），醫(yī)保53例（32.3%），新農(nóng)合97例（59.1%），自費(fèi)10例（6.1%）。居住情況：獨(dú)居6例（3.7%），和家人同住158例（96.3%）。手術(shù)名稱：MVR 70例（42.7%），AVR 46例（28.0%），DVR 47（28.7%），TVR 1例（0.6%）。服用華法林種類：國(guó)產(chǎn)95例（57.9%），進(jìn)口69例（42.1%）。術(shù)前心功能 （NY－HA）：Ⅰ 級(jí)136 例 （83.0%），Ⅱ 級(jí) 25 例（15.2%），Ⅲ級(jí)3例（1.8%）。

2.2 本組MHVR患者QOL的狀況 本組QOL水平整體較好，總分為（621.0±138.5）分，其中，PF（92.0±9.6）分、RP（62.8±30.6）分、BP（74.8±20.8）分、GH（69.8±19.9）分、VT（67.7±19.7）分、SF（88.2±19.8）分、RE（94.9±58.5）分、MH（70.8±12.4）分。

2.3 MHVR患者QOL的影響因素分析 以MHVR患者整體QOL高低為應(yīng)變量，引入性別、年齡、婚姻狀況、居住地、文化程度、家庭人均月收入、吸煙史、飲酒史、目前心功能、是否伴有開(kāi)胸術(shù)后慢性疼痛綜合征，進(jìn)行多元逐步回歸分析，變量進(jìn)入水平α＝0.05，變量剔除水平β＝0.10。最終，目前心功能、婚姻狀況2個(gè)變量進(jìn)入回歸方程 （均P＜0.05）（表1）。

表1 MHVR患者QOL影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 MHVR患者的QOL現(xiàn)狀 對(duì)心臟瓣膜病手術(shù)治療效果的評(píng)價(jià)，傳統(tǒng)上采用治愈率、生存率和并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。隨著社會(huì)的進(jìn)步和治療干預(yù)措施的改善，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注患者術(shù)后QOL的變化情況。研究顯示，本組MHVR患者QOL總得分低于國(guó)內(nèi)普通人群［12］，說(shuō)明患者生活質(zhì)量降低。我國(guó)心臟瓣膜疾病的主要病因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟病，占77%。本組患者以來(lái)自農(nóng)村居多，家庭經(jīng)濟(jì)情況相對(duì)稍差，而且沒(méi)有相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)；另有部分患者對(duì)心臟這種大手術(shù)帶有恐懼感，術(shù)后抗凝治療是一個(gè)漫長(zhǎng)過(guò)程，患者往往需要終身抗凝，給其家庭造成經(jīng)濟(jì)困難，這些因素綜合起來(lái)，使患者的生活質(zhì)量較低。本研究的結(jié)果可以為臨床工作提供一些啟發(fā)和指導(dǎo)作用。首先，針對(duì)引起的原因如對(duì)本疾病的了解不夠、對(duì)心臟手術(shù)有恐懼心理、抗凝治療依從性等，我們應(yīng)該加強(qiáng)宣傳的力度，普及瓣膜性心臟病的基本知識(shí)，促進(jìn)普通民眾對(duì)本疾病的了解，說(shuō)服患者早日進(jìn)行科學(xué)、合理的治療，對(duì)有手術(shù)指征的患者，克服其對(duì)心臟手術(shù)的恐懼心理，爭(zhēng)取早日手術(shù)，提高生活質(zhì)量，重獲生活信心；其次，有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行治療和相應(yīng)的健康指導(dǎo)，如患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)各方面情況均未愈復(fù)，飲食、睡眠差、手術(shù)切口疼痛等造成心情煩躁，這時(shí)候需要安慰患者，這是換瓣術(shù)后都會(huì)發(fā)生的情況，不必?fù)?dān)心，隨著時(shí)間的推移，不舒適會(huì)慢慢消除。再次，我們對(duì)術(shù)后患者的隨訪，要密切關(guān)注患者病情的康復(fù)情況，囑咐患者按時(shí)檢查PT和INR，有任何不適應(yīng)及時(shí)復(fù)診。

3.2 MHVR患者QOL的影響因素

3.2.1 目前心功能對(duì)患者QOL的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，心功能Ⅰ－Ⅱ患者QOL得分高于Ⅲ－Ⅳ。隨著心功能降低，患者的QOL也不斷下降，這與其他學(xué)者［13－14］的研究結(jié)果一致，心功能分級(jí)高者 QOL 得分低于心功能分級(jí)低者。因此，對(duì)心功能不全者，應(yīng)給予針對(duì)性的健康指導(dǎo)，保持環(huán)境安靜、舒適、空氣新鮮、室內(nèi)暖和，預(yù)防呼吸道感染。飲食宜清淡易消化，含適量纖維素飲食；限制納鹽，每餐不宜過(guò)飽；適當(dāng)限制水分；戒煙酒等剌激物。日?；顒?dòng)根據(jù)心功能情況適度安排活動(dòng)，盡量做輕工作，如看書、打字、掃地等，以不出現(xiàn)心悸、氣短為原則。保證夜間睡眠充足，養(yǎng)成午睡習(xí)慣。保持情緒穩(wěn)定，避免焦慮、抑郁、緊張及過(guò)度興奮，以免加重病情。病情出現(xiàn)異常，立即就醫(yī)。提高運(yùn)動(dòng)耐量，防止心肌損害進(jìn)一步加重，改善心功能與QOL，降低病死率。

3.2.2 婚姻狀況對(duì)患者QOL的影響 本研究中，未婚患者較已婚患者QOL得分高，離異和喪偶者患者QOL得分最低。這與Friedman等［15］提出已婚較未婚患者QOL的得分高的結(jié)論有所不同，其原因可能是：由于164例調(diào)查對(duì)象中未婚患者僅有3例，不具有代表性，研究結(jié)果存在一定的差異。本研究顯示，離異或喪偶的患者QOL較低，離婚或喪偶對(duì)人們的身心健康產(chǎn)生很大傷害，這種傷害對(duì)男性和女性都是相當(dāng)?shù)?。離婚或喪偶人群患心臟病、糖尿病、腫瘤等慢性疾病的機(jī)會(huì)比婚姻穩(wěn)定人群大20%。處于這種家庭環(huán)境中的患者，一方面承受生活事件的壓力，另外缺乏家庭系統(tǒng)的照顧和支持，因此，降低了該群體的生活質(zhì)量。

3.2.3 QOL其他相關(guān)因素 目前研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前相關(guān)因素，如合并糖尿病，肺動(dòng)脈高壓、術(shù)前充血性心力衰竭等［16－18］；心臟相關(guān)因素，如左心室舒張期末內(nèi)徑＜45mm，瓣膜病變類型（關(guān)閉不全／狹窄）等［13，16－17，19］；手術(shù)相關(guān)因素，如手術(shù)方式（瓣膜修補(bǔ)／瓣膜置換）［19，20］；術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，如胸骨感染等［16－17］；均可能是患者術(shù)后 QOL改善不佳的危險(xiǎn)因素。本研究中這些因素未被納入影響QOL因素之中，可能因研究的樣本量較小、且缺乏長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果，故仍需多中心、大樣本、長(zhǎng)期隨訪結(jié)果予以證實(shí)。

［1］Haibo Z，Jinzhong L，Yan L，et al.Low－intensity international normalized ratio（INR）oral anticoagulant therapy in Chinese patients with mechanical heart valve prostheses［J］.Cell Biochem Biophys，2012，62（1）：147－151.

［2］張魁，董然.中國(guó)人群瓣膜置換術(shù)后患者華法林個(gè)體化抬療最新研究進(jìn)展［J］.心肺血管病雜忠，2012，31（2）：217－219.

［3］Rachel T，Linda S F，F(xiàn)aith G，et al.A critical review of the health related quality of lifeofchildren and adolescents after liver Transplantation［J］.Liver Transplantat，2005，11 （1）：51－52.

［4］唐麗麗，張艷齡，陳釩，等.集體心理治療對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量和情緒影響的研究［J］.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2000，9（3）：170－172.

［5］范利芳，王婭麗，黃國(guó)平.淺談瓣膜置換術(shù)患者生存質(zhì)量與社會(huì)支持的關(guān)系［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15（18）：485－487.

［6］何萍.心臟瓣膜置換術(shù)患者出院后遵醫(yī)行為調(diào)查與對(duì)策［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，21（6）：670－673.

［7］羅伍春.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后農(nóng)村患者不遵醫(yī)行為的原因分析和對(duì)策［J］.中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2011，39（3）：349－351.

［8］李寧秀，劉朝杰，李俊，等.四川省城鄉(xiāng)居民SF－36評(píng)價(jià)參考價(jià)值［J］.華西醫(yī)大學(xué)報(bào)，2001，32（1）：43－47.

［9］王紅妹，李魯，沈毅.中文版SF－36量表用于杭州市區(qū)居民生命質(zhì)量研究［J］.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2001，35（6）：428－430.

［10］Medical Outcomes Trust.How to score the SF－36health survey［M］.Boston：Medical Trust，1993：2－21.

［11］李俊，劉朝杰，李寧秀，等.生命質(zhì)量評(píng)價(jià)量表SF－36中國(guó)量化標(biāo)準(zhǔn)研究［J］.華西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，32（1）：36－38.

［12］衡艷林，郭毅，楊靖.臨床護(hù)理人員生活質(zhì)量調(diào)查分析［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21（12）：6－8.

［13］Goldsmith I R，Lip G Y，Patel R L.A prospective study of changes in the quality of life of patients following mitral valve repair and re－placement［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2001，20（5）：949－955.

［14］Baberg H T，Dirlich M，Laczkovics A，et al.Determinants of health－related quality of life after aortic valve replacement in six－month sur－vivors of intervention［J］.J Heart Valve Dis，2004，（6）：914－920.

［15］Friedman M M，King K B.The relationship of eotional and tangible support to psychological well－being among older women with heart failure［J］.Res Nurs Health，1993，17（6）：433 －440.

［16］ViganòG，Guidotti A，Taramasso M，et al.Clinical midterm re－sults after tricuspid valve replacement［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，10（5）：709－713.

［17］Baberg H T，Dirlich M，Laczkovics A，et al.Determinants of health－related quality of life after aortic valve replacement in six－month survivors of intervention［J］.Heart Valve Dis，2004，13（6）：914－920.

［18］Hansen L，Winkel S，Kuhr J，et al.Factors influencing survival and postoperative quality of life after mitral valve reconstruction.Eur［J］.Cardiothorac Surg，2010，37（3）：635－644.

［19］Goldsmith I R，Lip G Y，Patel R L.A prospective study of changes in patients’quality of life after aortic valve replacement［J］.Heart Valve Dis，2001，10（3）：346－353.

［20］Immer F E，Donati O，Wyss T，et al.Quality of life after mitral valve surgery：differences between reconstruction and replacement［J］.Heart Valve Dis，2003，12（2）：162－168.