三級(jí)甲等醫(yī)院臨床護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐障礙因素的質(zhì)性研究

廖琦，顧偉平，蔣維連

（1．廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 手術(shù)室，廣西 南寧530021；2．廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院 手術(shù)室，廣西 桂林541002）

循證護(hù)理是當(dāng)今護(hù)理實(shí)踐的熱點(diǎn)［1－3］。有研究［4－5］表明，護(hù)理人員對(duì)循證護(hù)理理解與實(shí)踐現(xiàn)況并不理想。為深入分析了解目前循證護(hù)理實(shí)施過(guò)程中制約和影響護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐的因素，2013年5－8月，筆者采用質(zhì)性研究的方法對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行深度訪談，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 2013年5－8月，采用目的抽樣法選取廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院15名護(hù)理人員為研究對(duì)象。入選條件：參加臨床護(hù)理工作1年以上，取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)。研究者向研究對(duì)象介紹本研究的目的、意義，并遵循自愿參加的原則。研究以研究對(duì)象資料重復(fù)出現(xiàn)且不再有新主題為標(biāo)準(zhǔn)［6］。研究對(duì)象的一般資料見(jiàn)表1。

1．2 方法

1．2．1 資料收集 以現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)，采用深度訪談法。研究者在自然情境中對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行開(kāi)放的、沒(méi)有引導(dǎo)及暗示的訪談。在訪談前先與研究對(duì)象進(jìn)行溝通，簽署知情同意書(shū)。告知研究對(duì)象將采用編碼替代姓名，以保護(hù)隱私。訪問(wèn)提綱在查閱相關(guān)文獻(xiàn)［7］基礎(chǔ)上經(jīng)研究組反復(fù)討論形成。列出開(kāi)放式問(wèn)題，即在循證護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中遇到的障礙有哪些？每次訪談30～40min，同步錄音。

表1 研究對(duì)象的一般資料

1．2．2 資料分析 訪談結(jié)束后，24h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)化為書(shū)面文字。在訪談資料的分析過(guò)程中采用了Colaizzi關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法［8］。

2 結(jié)果

2．1 護(hù)士對(duì)循證護(hù)理認(rèn)識(shí)不夠 護(hù)士對(duì)循證護(hù)理認(rèn)識(shí)不夠是影響循證護(hù)理實(shí)踐的重要因素。N3：“護(hù)理工作的特點(diǎn)是操作性強(qiáng)，不需要太多的研究，花費(fèi)大量的人力和物力實(shí)施循證護(hù)理，給護(hù)理人員增加額外負(fù)擔(dān)，得不償失?！盢6：“在臨床護(hù)理工作中，遇到問(wèn)題時(shí)一般都向年資高、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士請(qǐng)教或查閱教科書(shū)就足夠了?！盢2：“不僅僅是護(hù)士對(duì)循證護(hù)理認(rèn)識(shí)不夠，一些護(hù)理主管部門(mén)也持相同觀點(diǎn)，甚至提出學(xué)術(shù)上的研究和報(bào)道能否用于臨床，如何來(lái)判斷它的法律效應(yīng)，因此，臨床操作中護(hù)士還是相信常規(guī)和制度?！?/p>

2．2 護(hù)士缺乏循證護(hù)理相關(guān)知識(shí)及獲取信息的能力 循證護(hù)理實(shí)踐主要在于對(duì)現(xiàn)有最佳證據(jù)及護(hù)理方法的掌握程度，而這些方法的掌握和實(shí)施還有賴于護(hù)士的循證護(hù)理相關(guān)知識(shí)及獲取信息的能力。訪談中，所有受訪者表示循證護(hù)理相關(guān)知識(shí)缺乏成為影響循證護(hù)理實(shí)踐的主要因素。N5：“我深深地感覺(jué)到在開(kāi)展循證護(hù)理實(shí)踐時(shí)自身知識(shí)的不足，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果看不懂，不知道如何評(píng)價(jià)研究質(zhì)量的優(yōu)劣，不知道研究結(jié)果是否正確，不能準(zhǔn)確地將證據(jù)結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，從而解決臨床問(wèn)題。”N10：“我的初始學(xué)歷為中專，雖然后來(lái)參加了大專、本科的學(xué)習(xí)，掌握了更多的理論知識(shí)，但是學(xué)習(xí)與循證護(hù)理相關(guān)知識(shí)不多，比如衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、科研設(shè)計(jì)、科技信息檢索、外語(yǔ)、計(jì)算機(jī)等方面的知識(shí)和能力仍然非常薄弱，護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)與循證護(hù)理實(shí)踐實(shí)際需求之間存在差距?！盢12：“信息分類(lèi)不清楚，很難找到我想要的文獻(xiàn)，比如關(guān)于健康宣教方面的論文內(nèi)容方法太多，不能確定哪種方法是準(zhǔn)確可靠的?！?/p>

2．3 醫(yī)院開(kāi)展循證護(hù)理實(shí)踐的資源不足 循證護(hù)理是以“實(shí)證”為基礎(chǔ)的護(hù)理，確定最有價(jià)值的“證據(jù)”是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因種種原因，目前可供檢索的護(hù)理文獻(xiàn)的數(shù)量相對(duì)不足。N9：“醫(yī)院為護(hù)理人員提供的有關(guān)護(hù)理方面的圖書(shū)、硬件設(shè)備陳舊也較少，而對(duì)于護(hù)士關(guān)于檢索工具知識(shí)培訓(xùn)又較少，這使得護(hù)理人員即使在護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題，也缺少尋找證據(jù)的途徑和相應(yīng)的能力。”N13：“身邊缺乏知識(shí)淵博、能夠探討科研問(wèn)題的護(hù)理專家，臨床護(hù)士在實(shí)踐循證護(hù)理時(shí)感到力不從心，無(wú)從下手?！盢14：“目前仍然存在重醫(yī)輕護(hù)現(xiàn)象，多數(shù)醫(yī)院對(duì)護(hù)理人員的要求為能提供熱情周到的服務(wù)、按部就班地執(zhí)行醫(yī)囑。因此，護(hù)理人員在制訂和實(shí)施循證護(hù)理計(jì)劃中主動(dòng)權(quán)較小，可以發(fā)揮其創(chuàng)造性的空間極其有限?！?/p>

2．4 尚沒(méi)有上級(jí)指令性文件要求可以改變常規(guī)的護(hù)理操作 上級(jí)部門(mén)的大力支持是循證護(hù)理實(shí)踐的保證，但是，目前為止，尚沒(méi)有上級(jí)指令性文件要求改變常規(guī)的護(hù)理操作。N7：“臨床護(hù)理工作中，運(yùn)用科研成果具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，很少愿意支持?！盢15：“很多科研成果未獲得權(quán)威機(jī)構(gòu)的認(rèn)證，護(hù)理人員也未獲得相關(guān)部門(mén)的批準(zhǔn)和引導(dǎo)，護(hù)理人員在應(yīng)用新的護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐時(shí)，要承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在當(dāng)今醫(yī)患糾紛矛盾非常尖銳的環(huán)境下?！?/p>

3 討論

循證護(hù)理的核心思想是任何臨床護(hù)理方案和決策的確定，都應(yīng)遵循客觀的臨床科學(xué)研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)，從而正確制訂出科學(xué)的預(yù)防對(duì)策和干預(yù)方案，并通過(guò)相關(guān)措施達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康、提高生命質(zhì)量的目的。本研究采用質(zhì)性研究方法，對(duì)影響護(hù)士實(shí)施循證護(hù)理實(shí)踐的因素進(jìn)行了分析認(rèn)為，有效實(shí)施循證護(hù)理實(shí)踐及提高循證護(hù)理實(shí)踐效果，必須從護(hù)士方面及管理方面兩方面努力。

3．1 護(hù)士方面

3．1．1 更新觀念，提高認(rèn)識(shí) 本次研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是醫(yī)院的護(hù)理管理人員還是普通臨床護(hù)士對(duì)循證護(hù)理都認(rèn)識(shí)不夠。目前，循證護(hù)理實(shí)踐狀況不盡人意，在實(shí)際工作中，大部分護(hù)士處理臨床問(wèn)題是按護(hù)理常規(guī)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或同行指導(dǎo)的模式，這與文獻(xiàn)［9］報(bào)道一致。由此可見(jiàn)，要使循證護(hù)理深入人心，改變現(xiàn)有臨床護(hù)理現(xiàn)狀必須要更新觀念，提高認(rèn)識(shí)。

3．1．2 加強(qiáng)循證護(hù)理教育及獲取信息能力的培養(yǎng) 循證護(hù)理對(duì)護(hù)士的綜合素質(zhì)具有較高的要求，在尋找循證問(wèn)題后將它結(jié)構(gòu)化、特定化。目前，我國(guó)護(hù)士的整體素質(zhì)偏低。本次研究顯示，護(hù)士認(rèn)為在開(kāi)展循證護(hù)理時(shí)自身能力不足，看不懂統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果，對(duì)外文文獻(xiàn)的閱讀和理解有困難，不了解如何評(píng)價(jià)研究質(zhì)量的優(yōu)劣等。因此，有必要在學(xué)校護(hù)理教育中增設(shè)循證護(hù)理相關(guān)課程。有研究［10］表明，在護(hù)理學(xué)研究中開(kāi)設(shè)循證護(hù)理課程，提高了學(xué)生的文獻(xiàn)評(píng)閱和系統(tǒng)評(píng)價(jià)能力，并提高學(xué)生將證據(jù)應(yīng)用到臨床實(shí)踐的意識(shí)。另外，加強(qiáng)護(hù)士的在職培訓(xùn)，充實(shí)護(hù)理教育內(nèi)容，可以通過(guò)多種渠道提高護(hù)士學(xué)歷層次，開(kāi)展循證護(hù)理繼續(xù)教育，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)體系的學(xué)習(xí)，讓更多的護(hù)士參與循證護(hù)理的實(shí)踐操作。另一方面，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士獲取信息能力的培養(yǎng)，向護(hù)士提供各類(lèi)循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，指導(dǎo)其通過(guò)電子圖書(shū)館查閱資料，醫(yī)院科技管理部門(mén)可定期或不定期舉辦培訓(xùn)班，有計(jì)劃地開(kāi)展培訓(xùn)工作。同時(shí)，在循證護(hù)理培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)院和學(xué)校間合作，將醫(yī)院的臨床資源與護(hù)理院校的信息資源有機(jī)結(jié)合，解決醫(yī)院缺乏理論及科研指導(dǎo)和院校缺乏臨床護(hù)理病歷資源的問(wèn)題，有效推進(jìn)循證護(hù)理在臨床開(kāi)展［11］。

3．2 護(hù)理管理方面

3．2．1 需重視循證護(hù)理在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用 本次研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是護(hù)理管理人員還是臨床護(hù)士對(duì)護(hù)理科研成果在臨床應(yīng)用十分謹(jǐn)慎，尤其是在當(dāng)今醫(yī)患糾紛矛盾非常尖銳的環(huán)境下，在臨床操作中，醫(yī)護(hù)人員還是相信傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)和制度。然而，循證護(hù)理不是否定經(jīng)驗(yàn)，而是在更高層次上的強(qiáng)調(diào)和肯定經(jīng)驗(yàn)。循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)的經(jīng)驗(yàn)決不是個(gè)體的、少數(shù)人的經(jīng)驗(yàn)，而是嚴(yán)格的、大樣本的科學(xué)研究和眾多護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)，其核心是遵循科學(xué)的原則和依據(jù)開(kāi)展臨床實(shí)踐。因此，護(hù)理管理人員應(yīng)改變?cè)醒C護(hù)理沒(méi)有法律保證的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。同時(shí)，護(hù)理管理者應(yīng)認(rèn)識(shí)到循證護(hù)理實(shí)踐的重要性，將循證護(hù)理作為臨床實(shí)踐的重要組成部分貫穿于護(hù)理工作中。

3．2．2 制定應(yīng)用臨床實(shí)踐指南，推動(dòng)我國(guó)循證護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展 本次研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士認(rèn)為很多科研成果未獲得權(quán)威機(jī)構(gòu)的認(rèn)證，應(yīng)用新的護(hù)理方法要承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)成為循證護(hù)理實(shí)踐障礙因素之一。“臨床實(shí)踐指南”的形成過(guò)程始終以循證實(shí)踐為基礎(chǔ)，對(duì)全球范圍內(nèi)某種特定的護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，把其中最新、最真實(shí)、最可靠的研究結(jié)果篩選出來(lái)。因此，臨床實(shí)踐指南集中了最新最佳的臨床科學(xué)研究和專家意見(jiàn)，并由此制定出具有針對(duì)性的護(hù)理指南［12］。因此，我們希望衛(wèi)生行政部門(mén)制定相關(guān)政策，為護(hù)士的臨床護(hù)理實(shí)踐提供可靠的依據(jù)。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，必將推動(dòng)循證護(hù)理的實(shí)踐發(fā)展，護(hù)士應(yīng)該利用循證護(hù)理的方法獲取最可靠的證據(jù)來(lái)解決臨床中的護(hù)理問(wèn)題，努力為患者提供經(jīng)濟(jì)的、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，共同推動(dòng)護(hù)理事業(yè)的不斷發(fā)展。

［1］胡雁．循證護(hù)理應(yīng)用中常見(jiàn)問(wèn)題及誤區(qū)分析［J］．中華護(hù)理雜志，2010，45（8）：740－742．

［2］侯春影．循證護(hù)理在老年骨質(zhì)疏松合并股骨頸骨折患者中的應(yīng)用［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理 雜志，2012，18（22）：2653－2654．

［3］張嘉陽(yáng)，李斌，王天龍．循證護(hù)理在預(yù)防神經(jīng)外科手術(shù)坐位并發(fā)癥的應(yīng)用［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（13）：1179－1180．

［4］李春燕，黃麗華，葉向紅，等．浙江省臨床護(hù)士循證實(shí)踐障礙及影響因素分析［J］．護(hù)理學(xué)報(bào)：上旬版，2013，20（1A）：32－36．

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［6］楊俊茹，蔣維連．三級(jí)甲等醫(yī)院臨床護(hù)士繼續(xù)教育需求的質(zhì)性研究［J］．解放軍護(hù)理雜志，2012，29（8A）：23－25．

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［10］胡雁，矯海蓮，徐建鳴，等．在護(hù)理學(xué)研究生教育中開(kāi)設(shè)循證護(hù)理課程的實(shí)踐和反思［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（1）：4－8．

［11］安力彬，張秀英，李文濤．中國(guó)循證護(hù)理的發(fā)展研究檢索分析［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（7）：593－595．

［12］胡雁．正確認(rèn)識(shí)循證護(hù)理，推動(dòng)護(hù)理實(shí)踐發(fā)展［J］．中華護(hù)理雜志，2005，40（9）：714－717．