鈦制彈性髓內(nèi)釘固定治療兒童脛腓骨骨折療效觀察

文少華，李 明

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科中心400014）

兒童脛腓骨骨折在臨床比較常見，占全身骨折的15%，好發(fā)于脛腓骨中下1／3 段，常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，是小兒骨科治療的難點［1］。兒童皮質(zhì)骨彈性模量較低，因此兒童脛腓骨骨折傳統(tǒng)上采用保守治療，如用夾板、長腿石膏、跟骨牽引進行固定，單純的非手術(shù)治療需要長期的臥床和超關(guān)節(jié)制動，功能恢復(fù)慢，護理困難，且并發(fā)癥多，如骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、肢體廢用性萎縮、骨折延遲愈合或不愈合等。隨著現(xiàn)代科技的進步，骨折治療理念的不斷改進，手術(shù)治療兒童脛腓骨骨折已經(jīng)占相當(dāng)大的比例，常用的手術(shù)固定方式有外固定架固定、鋼板固定、彈性髓內(nèi)釘固定。因脛骨的營養(yǎng)血管從脛骨干上、中1／3 交界處進入骨內(nèi)，且整個脛骨均位于皮下，并且脛腓骨骨折常由高能量損傷引起，絕大部分都伴有軟組織的損傷。因此，快速再血管化比穩(wěn)定固定更重要。鈦制彈性髓內(nèi)釘（titanium elastic nails，TENs）是一種專門用于治療兒童長管狀骨骨折的內(nèi)固定器材。本院自2008年1月至2013年11月在C 型臂X線機下采用TENs 治療兒童脛腓骨骨折患兒59例，均獲得隨訪，近期效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008年1月至2013年11月本院收治住院治療脛腓骨骨折患兒59例，在C形臂X線機透視下采用TENs內(nèi)固定治療，全部骨折均為不穩(wěn)定骨折。其中男43例，女16例，年齡3～14 歲，平均6 歲。受傷原因：車禍傷43例，摔傷12例，重物砸傷3例，墜落傷1例。橫形骨折22例，斜形骨折17例，螺旋形骨折11例，粉碎性骨折9例，開放性骨折5例（GustiloⅠ型）。

1.2 方法59例患兒全部采用TENs 固定，除9例粉碎性骨折需采取小切口復(fù)位移位的小骨片外，其余均為閉合復(fù)位。開放性骨折在徹底清創(chuàng)后行TENs 固定。脛骨骨折采用2枚TENs，對于合并腓骨骨折移位、成角明顯的，于腓骨遠端干骺端外側(cè)做一小切口，用1 枚TENs 固定腓骨。釘?shù)闹睆竭x擇一般為脛骨最狹窄部位的40%，介于2 個型號之間則取直徑較大者。2 枚釘直徑相同，避免內(nèi)外翻畸形的發(fā)生。釘預(yù)彎的弧度拱高為髓腔直徑的3 倍，釘頭與弧形一致，弧弓的頂點應(yīng)位于骨折端。術(shù)時患兒仰臥于手術(shù)牽引床上，C 形臂X線機透視下初步牽引復(fù)位。麻醉顯效后，常規(guī)消毒鋪巾。在C形臂X線機定位下，取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)下方0.5 cm處各做一小切口，用血管鉗分開皮下肌層達骨骼，骨錐垂直于骨皮質(zhì)刺入，然后調(diào)整方向與脛骨長軸成角45 °，避免損傷脛骨骨骺及骺板。開窗略大于尾釘寬度，保證兩側(cè)位于同一水平。將TENs 裝于插入器上，保持釘?shù)捻敹伺c骨皮質(zhì)垂直插入髓腔，旋轉(zhuǎn)180 °，使釘與髓腔保持平行，用打擊器輕輕敲擊，打入TENs 至骨折斷端處。同理另一側(cè)打入TENs，釘弧度方向與第1枚相反，使2枚釘呈“X”形分布于骨髓腔。牽引下閉合復(fù)位脛骨骨折兩斷端，對于難以閉合復(fù)位者，切忌反復(fù)手法復(fù)位，可在骨折斷端處做一小切口，直視下復(fù)位骨折兩斷端。復(fù)位滿意后，交替插入2 枚TENs 通過骨折區(qū)域達骨折遠端完成交叉固定，必要時通過旋轉(zhuǎn)TENs 幫助復(fù)位。再次C 型臂X線機下證實骨折固定復(fù)位滿意后，剪斷釘?shù)亩嘤嗖糠?，釘尾留約1.0 cm，關(guān)閉傷口，支具外固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物治療，對5例輕度開放性骨折適當(dāng)延長抗菌藥物至術(shù)后3～5 d。支具固定3～4周后開始功能鍛煉，平均住院時間為7 d。術(shù)后3～8 個月拔除內(nèi)固定。術(shù)后隨訪采用Flynn 評價標(biāo)準(zhǔn)［2］。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪6～36 個月，平均16 個月。骨折均愈合，無1例出現(xiàn)感染、釘尾處紅腫疼痛、TENs 折斷、骨骺損傷、下肢各關(guān)節(jié)功能異常等并發(fā)癥。55例患兒分別在術(shù)后3～6月骨折愈合后拔出TENs。4例延遲愈合，在術(shù)后6～8 個月骨折愈合后拔出。有6例術(shù)后1年隨訪時骨折斷端存在左右或前后均不超過10 °的成角，但膝、踝關(guān)節(jié)活動無明顯受限。有4例患肢過度生長，均不超過1 cm，無明顯跛行，無膝踝關(guān)節(jié)功能障礙，無肢體短縮發(fā)生。59例患兒中有5例腓骨骨折移位、成角較明顯，使用1 枚TENs 固定腓骨，患兒術(shù)后下肢功能恢復(fù)均滿意。根據(jù)Flynn 評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)49例，良10例，優(yōu)良率達到100%。

典型病例：患兒，男性，年齡5 歲，車禍傷致右脛腓骨中下段粉碎性骨折，骨折前后X線片結(jié)果見圖1。

圖1 典型病例X線片結(jié)果

3 討 論

兒童脛腓骨骨折的治療目的是糾正骨折端的短縮、旋轉(zhuǎn)移位與成角畸形，恢復(fù)小腿的力線和承重能力，以免影響膝、踝關(guān)節(jié)的負重功能和發(fā)生關(guān)節(jié)勞損。骨折正常愈合有2 個主要的先決條件：力學(xué)穩(wěn)定性和足夠的血供。只有創(chuàng)造適宜的力學(xué)及生物學(xué)環(huán)境，骨骼功能才能得以重建。而TENs 既不破壞骨折端血運，又能使骨折端獲得足夠穩(wěn)定，是治療兒童脛腓骨骨折的理想選擇。

3.1 TENs 的優(yōu)點 TENs 順應(yīng)長骨髓腔，為中心性內(nèi)夾板固定，其良好的彈性及獨特的頭部設(shè)計有利于在髓腔內(nèi)推進。2枚TENs 在髓腔內(nèi)呈雙弓形分布，弓形的頂點位于骨折端，形成三點固定。生物力學(xué)試驗證實，TENs 的抗彎曲穩(wěn)定性、軸向穩(wěn)定性、橫向穩(wěn)定性及抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性均較滿意，固定后能有效防止骨折再移位、成角和旋轉(zhuǎn)［3-4］；能夠較好地保護軟組織連續(xù)性，不損傷骨膜和骨膜內(nèi)的血管系統(tǒng)，保護骨折端血供；而且TENs 的彈性提供相對穩(wěn)定，允許骨折斷端的輕微移動，低應(yīng)變促進骨痂生成以橋接骨折端，因此骨折愈合較快，患兒功能恢復(fù)早。與不銹鋼材料相比，TENs 對抗重復(fù)應(yīng)力的能力較強，應(yīng)力遮擋效應(yīng)較小，發(fā)生再骨折概率小。并且TENs 在骨髓中的抗腐蝕性強，生物兼容性較好，感染率低［5］。TENS 無磁性，患兒可以進行MRI 檢查。

3.2 TENs 的不足及并發(fā)癥 因TENs 不能鎖定，所以其控制骨折端旋轉(zhuǎn)的能力比鋼板、外固定架要差，且兒童術(shù)后配合能力差，因此術(shù)后仍需固定。Altay等［6］主張術(shù)后用石膏固定。因石膏透氣性差，護理困難，本院術(shù)后一般采用支具固定。使用TENs 最常見的并發(fā)癥是皮膚“激惹”癥狀，據(jù)報道約占3.6%［7］。為減少皮膚“激惹”癥狀，術(shù)中盡量將釘尾處理平整，一般在骨窗外保留約1 cm，但釘尾預(yù)留過短，則容易埋入骨皮質(zhì)內(nèi)導(dǎo)致拔釘困難。本組中有6例（骨折線均偏長，骨折移位、成角比較明顯，其中3例為單純脛骨骨折）術(shù)后1年隨訪時骨折斷端存在左右或前后均不超過10 °的成角，但患兒步態(tài)無明顯異常，患肢膝、踝關(guān)節(jié)活動無明顯受限。使用TENs 也有肢體不等長情況，這種不等長一般小于2 cm，取出TENs 1年后肢體會逐漸恢復(fù)等長［6］。本組患者中有4例骨折術(shù)后1年隨訪時出現(xiàn)不超過1 cm的脛骨不等長。本組中有4例（其中2例為開放骨折，創(chuàng)口失血較多；1例皮膚挫傷嚴(yán)重，皮下淤血多；1例就診較晚，傷后第8 天手術(shù)，術(shù)時發(fā)現(xiàn)骨折端已有較多骨痂）、發(fā)生骨愈合延遲，為車禍傷所致的脛腓骨骨折。延遲愈合病原因主要是創(chuàng)傷導(dǎo)致骨折端血供差。目前尚未發(fā)現(xiàn)使用TENs 有骨不連的情況。另外，術(shù)中用錘子打入TENs 時忌用力過大，速度過快，避免斷釘或釘?shù)幕《雀淖?。因打入TENs整個過程需在C 型臂X線機下監(jiān)測，相比其他固定方式，患兒需接受較多的射線照射。

3.3 TENs 的適應(yīng)證 TENs 適于治療3～14 歲的四肢長骨骨折患兒。簡單橫斷骨折、短斜形骨折、螺旋形骨折、輕度粉碎性骨折、低度開放骨折［8］均是TENs 的適應(yīng)證。因TENs 不能鎖定，固定嚴(yán)重粉碎性骨折容易導(dǎo)致繼發(fā)性短縮，故不推薦使用。而對于伴隨有嚴(yán)重軟組織損傷的骨折及多發(fā)創(chuàng)傷患兒，作者更提倡急診使用外固定架以達到“局部損傷控制”。

3.4 腓骨骨折的處理 脛骨骨折常伴有腓骨骨折，在脛腓骨雙骨折的病例中，一般不處理腓骨骨折，但固定腓骨有助于恢復(fù)小腿的長度和力線，能使脛腓骨不穩(wěn)定骨折變成相對穩(wěn)定骨折，并可減少畸形愈合或踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［9］。

綜上所述，TENs 固定治療兒童脛腓骨骨折具有軟組織損傷小、骨折端血運破壞少、穩(wěn)定性好、骨折愈合快、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療兒童脛腓骨骨折的理想方法之一。

［1］ 李博，張圍書，劉軍，等.外固定架治療脛腓骨骨折臨床分析［J］.河北醫(yī)藥，2011，33（2）：226-227.

［2］ Flynn JM，Hresko T，Reynolds RA，et al.Titanium elastic nails for pediatric femur fractures：A multicenter study of early results with analysis of complications［J］.J Pediatr Orthop，2001，21（1）：4-8.

［3］ 王強.兒童常見骨折的治療進展［J］.臨床小兒外科雜志，2012，11（4）：306-308.

［4］ Ramseier LE，Janicki JA，Weir S，et al.Femoral fractures in adolescents：a comparison of four methods of fixation［J］.J Bone Joint Surg Am，2010，92（5）：1122-1129.

［5］ McGee MA，F(xiàn)indlay DM，Howie DW，et al.The use of OP-1 in femoral impaction grafting in a sheep model［J］.J Orthop Res，2004，22（5）：1008-1015.

［6］ Altay MA，Erturk C，Cece H，et al.Mini-open versus closed reduction in titanium elastic nailing of paed-iatric femoral shaft fractures：A comparative study［J］.Acta Orthop Belg，2011，77（2）：211-217.

［7］ Jubel A，Andermahr J，Isenberg J，et al.Experience with elastic stable intramedullary nailing（ESIN）of shaft fr-actures in children［J］.Orthopade，2004，33（8）：928-935.

［8］ Kubiak EN，Egol KA，Scher D，et al.Operative treatment of tibial fractures in children：Are elastic stable intramedullary nails an improvement over external fixation［J］.J Bone Joint Surg Am，2005，87：1761-1768.

［9］ 谷貴山，徐萃香，嚴(yán)永吉，等.骨折后腓骨長度的恢復(fù)與踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，15（4）：288-289.