靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展＊

洪躍玲 綜述，楊相梅審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科400016）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）2 種臨床表現(xiàn)形式的一組血栓栓塞性疾病［1］。其發(fā)病率高、并發(fā)癥嚴(yán)重，是臨床醫(yī)務(wù)人員所面臨的嚴(yán)峻問題。因此，有必要選取合適的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)有效的予以干預(yù)，降低其發(fā)生率。本文旨在對(duì)目前常用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性及其意義

在原衛(wèi)生部頒發(fā)的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》中，將擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓）作為了住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)，這表明VTE因其高發(fā)病率、嚴(yán)重后果越來越受到臨床的關(guān)注。有文獻(xiàn)報(bào)道［2-3］，由于基因多態(tài)性及種族差異，DVT在不同人群中存在差異。但近年來，隨著對(duì)VTE 認(rèn)識(shí)的提高，國(guó)內(nèi)外診斷的VTE患者逐年上升。有研究表明，在內(nèi)科住院患者中VTE的患病率約為12%［4］；在外科術(shù)后患者中也成為一種常見的并發(fā)癥［5］；尤其是在重癥監(jiān)護(hù)室的發(fā)生率更是高達(dá)10%～80%［6］。不同國(guó)家及組織均推出指南強(qiáng)調(diào)VTE 預(yù)防的重要性。

既然VTE 已成為一種危害較大的血管疾病，是住院患者常見并發(fā)癥之一，預(yù)防VTE的發(fā)生有著十分重要的意義。目前，國(guó)內(nèi)外大多采用VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型篩選高?；颊撸瑢⑵溥M(jìn)行危險(xiǎn)程度的分級(jí)，再根據(jù)危險(xiǎn)程度的不同采取相對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施。有報(bào)道顯示［7］，2005～2008年，日本圍術(shù)期采用VTE預(yù)防措施的人群比例顯著上升，而圍術(shù)期肺栓塞（PE）病死率得到顯著下降?？梢姡迷u(píng)估工具篩選出高危人群從而進(jìn)行預(yù)防是很有必要的。WHO已將是否預(yù)防VTE納為手術(shù)安全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。但用于VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的模型較多，各有優(yōu)勢(shì)，也存在某些不足。如何選擇一種有效、簡(jiǎn)單、實(shí)用的評(píng)估模型來識(shí)別高危人群就成為臨床醫(yī)務(wù)人員所面臨的挑戰(zhàn)。

2 VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

2.1 Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 Cap r in 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型是Caprini教授等人建立，早前僅用于外科患者，后期也用于內(nèi)科住院患者，并在臨床應(yīng)用中進(jìn)行了更新。Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型根據(jù)危險(xiǎn)因素的得分分為1、2、3、5 分4 個(gè)等級(jí)，其中包括年齡、腫瘤、VTE 病史、手術(shù)類別等多個(gè)項(xiàng)目，依據(jù)最后得分的高低分為極低危、低危、中危和高危組，而每個(gè)組別所采取的預(yù)防措施有所區(qū)別。

Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較廣泛。厲駒等［8］在以Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究中提出術(shù)前是可以參考Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型來決定圍術(shù)期抗凝方案的選擇。趙科等［9］則是將其應(yīng)用于普通外科擇限期手術(shù)患者，提出對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)的患者采取的預(yù)防措施是不同的。在Mokhtari 等［10］的研究中用Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分后發(fā)現(xiàn)有85%左右的患者存有不同程度的VTE 風(fēng)險(xiǎn)。

Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型更多地仍是應(yīng)用于外科手術(shù)患者，如Cassidy 等［11］在基于鼓勵(lì)術(shù)后早期活動(dòng)和Cap r ini 評(píng)分等級(jí)的基礎(chǔ)上，制定了預(yù)防手術(shù)患者術(shù)后VTE發(fā)生的策略，使VTE 發(fā)生率下降84%。Christopher 等［12］還對(duì)其在整形外科患者中應(yīng)用的有效性進(jìn)行了報(bào)道，在Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分大于8 分的患者中，如果未采取任何預(yù)防措施，將有11.3%的患者術(shù)后會(huì)發(fā)生VTE。2012年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)頒布的指南中推薦使用Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)普外科以及整形外科手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)。

對(duì)于其在內(nèi)科住院患者中的研究較少，周海霞等［13］的研究指出Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可有效地應(yīng)用于基于個(gè)體危險(xiǎn)因素的內(nèi)科住院患者的評(píng)估。盡管如此，要在臨床大規(guī)模推廣應(yīng)用還需更多的研究來提供更強(qiáng)的證據(jù)。

2.2 Wells 評(píng)分 Wel ls 評(píng)分法包括了Wells DVT和Wells PE 評(píng)分法2 部分，是由Wel ls 等［14］提出的一種臨床預(yù)測(cè)DVT和PE 的方法。均包含了癥狀體征、危險(xiǎn)因素、患者可能的診斷3 個(gè)方面，根據(jù)評(píng)分結(jié)果分為低、中、高3 種。

Wells 評(píng)分更多地是與相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)合應(yīng)用于PE、下肢深靜脈血栓的篩查、診斷［15］。如張珺等［16］提出Wells 評(píng)分若為低概率結(jié)合D-二聚體陰性對(duì)排除疑似急性PE存有價(jià)值，Ljungqvist 等［17］的研究指出Wel ls 評(píng)分低和D-二聚體結(jié)果正?？梢耘懦齎TE。胡海瀾等［18］將其與D-二聚體、纖維蛋白原相結(jié)合用于骨科術(shù)后VTE的早期預(yù)測(cè)。另有將其與肺動(dòng)脈收縮壓聯(lián)合檢測(cè)進(jìn)行PE 的預(yù)測(cè)［19］。

2.3 其他評(píng)估模型 除了以上2 種常用的模型外，還有Geneva 量表、修正的Geneva 量表、Autar 評(píng)估量表、Kucher 評(píng)估模型、Padua 量表等。程克斌等［20］將Geneva 量表結(jié)合D-二聚體對(duì)肺栓塞的早期診斷價(jià)值進(jìn)行了研究，其敏感度、陰性預(yù)測(cè)值和Youden 指數(shù)為97.8%、97.3%和0.54，二者結(jié)合可以提高診斷的準(zhǔn)確性，降低漏診率。修正的Geneva 量表是在Geneva 量表的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修正，危險(xiǎn)因素、癥狀體征項(xiàng)分別增加了惡性腫瘤、咯血和下肢深靜脈觸痛和單側(cè)下肢痛與水腫，將血?dú)夥治鼋Y(jié)果和胸片結(jié)果取消，主要用于PE的預(yù)測(cè)。Autar 量表也廣泛應(yīng)用于臨床，較早地應(yīng)用于護(hù)理評(píng)估領(lǐng)域［21］。

3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型臨床應(yīng)用比較

目前，各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型廣泛應(yīng)用于臨床，但究竟哪一種模型更有價(jià)值或者更適用于某個(gè)領(lǐng)域，不少學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了研究。

周海霞等［22］對(duì)347例VTE 患者的一項(xiàng)回顧性研究中，將Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型和Kucher 評(píng)估模型、Padua 量表進(jìn)行了比較，指出Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型能將更多的VTE 患者歸類到高危組，并且在非手術(shù)患者和手術(shù)患者的應(yīng)用中，Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型包含了更多關(guān)于手術(shù)患者的高危因素。

魯錦國(guó)等［23］對(duì)Wells 量表、Geneva 量 表、修 正 的Geneva量表三者在PTE 診斷中的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行了比較，指出3 者中，Wells 量表是預(yù)測(cè)價(jià)值最高的。而吳偉程等［24］對(duì)急診科可疑急性PE 患者的篩查進(jìn)行了前瞻性研究，We l l s 量表診斷準(zhǔn)確率為9.64%，修正的Geneva量表為32.84%，說明后者更適用。

綜合各學(xué)者的研究可看出，對(duì)于外科手術(shù)患者VTE的預(yù)防，推薦使用Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型；而Capr ini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在內(nèi)科住院患者中應(yīng)用的有效性需進(jìn)一步驗(yàn)證。對(duì)PE的診斷有較大價(jià)值的則是Wells 評(píng)分表和修正的Geneva 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。各種模型的特征及其臨床應(yīng)用情況，見表1。

表1 VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型及其臨床應(yīng)用比較

4 小 結(jié)

臨床上使用VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型是為了識(shí)別患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)，并能采用模型所推薦的合適的預(yù)防措施降低VTE的發(fā)生率和致死率。理想的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型是能準(zhǔn)確的識(shí)別有VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者，同時(shí)能準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并且評(píng)估方法一目了然，易于掌握，臨床上使用時(shí)簡(jiǎn)單方便。

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