右美托咪定聯(lián)合芬太尼在老年患者內(nèi)鏡逆行胰膽管造影中的應(yīng)用

陳貴珍，魯開智，崔 劍，文欣榮

（第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院麻醉科，重慶400038）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）是診斷和治療胰膽管疾病的重要手段，因其創(chuàng)傷小、療效好、住院時間短，已廣泛應(yīng)用于肝膽疾病的診療。但由于ERCP是一種侵入性的治療，操作時間長短不一，步驟繁瑣，患者在檢查過程中會感到強烈惡心，咽喉和腹部疼痛甚至不能配合而中斷檢查和治療，嚴重時可能危及患者生命［1］。且ERCP需采用俯臥位，纖維十二指腸鏡需長時間留置于消化道內(nèi)操作，對患者呼吸影響較大。而胰膽管疾病患者多為老年人，檢查風險更大。右美托咪定是一種新型α2腎上腺素受體激動劑，有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，且無明顯呼吸抑制作用。本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合芬太尼在老年患者ERCP麻醉中的安全性和有效性。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期行ERCP的患者60例，年齡65～78歲，體質(zhì)量指數(shù)20～25 kg／m2，心功能Ⅰ～Ⅱ級，肝、腎功能無明顯異常，無電解質(zhì)、酸堿紊亂。

1．2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食。入室后建立靜脈通道，患者取俯臥頭右側(cè)位，鼻導(dǎo)管吸氧3 L／min，連接多功能監(jiān)測儀，連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、平均收縮壓（SBP）、平均舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（Sp O2），準備好麻醉機后給予患者芬太尼0．05 mg緩慢靜脈推注，同時靜脈輸注右美托咪定1μg／kg＋0．9%生理鹽水250 mL，10 min輸注完畢。效果評估采用改良警覺／鎮(zhèn)靜（OAA／S）評分標準，對疼痛無反應(yīng)，0分；對疼痛有輕微反應(yīng)，1分；對輕搖輕推才有反應(yīng)，2分；對大聲或反復(fù)呼名才有反應(yīng)，3分；對正常的音調(diào)呼名反應(yīng)遲鈍，4分；對正常的音調(diào)呼名反應(yīng)靈敏，5分。待患者OAA／S評分達3～4分時開始行ERCP。

1．3 觀察指標 記錄患者誘導(dǎo)前（T0）、檢查前（T1）、插鏡時（T2）、插鏡至十二指腸乳頭（T3）、退鏡（T4）、睜眼（T5）時 的HR、平均動脈壓（MAP）、Sp O2。術(shù)中檢查出現(xiàn)連續(xù)嗆咳或體動時，單次給予丙泊酚20 mg。血壓低于基礎(chǔ)值的20%，給予麻黃堿10 mg／次；HR＜50次／min給予阿托品0．25 mg／次，可重復(fù)給藥。術(shù)中Sp O2＜90%診斷為呼吸抑制，出現(xiàn)呼吸抑制立即面罩加壓給氧，直至Sp O2恢復(fù)正常。記錄患者麻黃堿及阿托品使用情況及發(fā)生體動嗆咳、呼吸抑制和術(shù)后惡心嘔吐的例數(shù)。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用方差分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

患者手術(shù)時間（21．3±6．7）min，所有患者在手術(shù)期間OAA／S評分達2～4分，鎮(zhèn)靜良好，均順利完成手術(shù)。所有患者T1～T4時點較T0時點HR顯著下降（P＜0．05）；患者T1～T5時點SBP與DBP有波動，MAP有降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表1。60例患者中有2例（3．33%）患者發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐；10例（16．7%）患者發(fā)生竇性心動過緩，給予阿托品后得以糾正；所有患者未發(fā)生術(shù)中體動嗆咳及呼吸抑制。

表1 60例患者不同時間點SBP、DBP、MAP、HR、Sp O2的比較（±s）

表1 60例患者不同時間點SBP、DBP、MAP、HR、Sp O2的比較（±s）

a：P＜0．05，與T0比較。

項目 T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 T 5 SBP（mm Hg） 153．0±15．4 140．7±20．1 147．9±11．3 156．1±12．9 145．2±17．0 137．6±10．8 DBP（mm Hg） 85．3±10．3 77．6±8．5 78．9±12．6 80．9±11．1 79．5±9．4 81．4±7．5 MAP（mm Hg） 89．5±7．1 81．8±9．7 84．2±8．0 88．7±7．8 85．8±6．0 86．3±8．3 HR（次／分） 85．8±8．4 68．5±7．3 a 71．2±8．9a 74．1±5．5a 70．9±6．0a 83．3±9．4 Sp O2（mm Hg） 98．1±1．4 97．0±1．5 97．4±1．6 97．7±1．4 97．8±1．4 98．0±1．5

3 討 論

ERCP是一種侵入性操作，有些患者常因忍耐不了痛苦而拒絕甚至中斷檢查，應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑可以消除患者的緊張痛苦感，提高手術(shù)醫(yī)師和患者的滿意度。目前，丙泊酚用于ERCP麻醉是較多國內(nèi)外文獻所推薦的藥物［2-4］。雖然丙泊酚有作用快、維持時間短、恢復(fù)平穩(wěn)的優(yōu)點，但對于老年患者，大劑量應(yīng)用丙泊酚對患者血流動力學影響較大，且易發(fā)生呼吸抑制，尤其是在俯臥位時發(fā)生率更高［5］。

右美托咪定是一種高效和高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，受體選擇性（α2∶α1）為1 620∶1，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感興奮作用且對呼吸系統(tǒng)抑制輕微［6-7］。與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜不同，右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用不在腦皮質(zhì)，也不需要激活γ-氨基丁酸系統(tǒng)，其主要作用于藍斑發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠效應(yīng)，且產(chǎn)生的是一種類似于正常睡眠的“可喚醒”鎮(zhèn)靜狀態(tài)［8-9］。本研究中，采用了右美托咪定的推薦負荷劑量1μg／kg，研究結(jié)果顯示，給予患者1μg／kg右美托咪定＋芬太尼0．05 mg后，患者安然入睡，且術(shù)中無體動嗆咳，手術(shù)耐受良好，術(shù)畢呼喚睜眼，能準確回答自己的名字，這證明患者確實處于“可喚醒”鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

右美托咪定對血流動力學的影響受劑量和給藥速度的影響。大劑量、快速注射右美托咪定會先引起α1受體興奮，表現(xiàn)為血壓上升，然后才逐漸出現(xiàn)血壓降低和心率減慢，故禁止快速靜脈注射給藥。而緩慢靜脈輸注右美托咪定超過10 min可通過中樞性抗交感和增加迷走神經(jīng)活性的作用減弱這種高血壓反應(yīng)。本研究將右美托咪定推薦負荷量1μg／kg加入生理鹽水250 mL，并將輸注時間設(shè)為10 min，患者的MAP無明顯改變。但研究中所有患者在輸注右美托咪定后HR下降，有16．7%（10例）發(fā)生了心動過緩，這可能與右美托咪定抑制了交感神經(jīng)有關(guān)。竇性心動過緩可通過靜脈給予阿托品得以糾正。由于老年患者心肺功能減退，右美托咪定竇性心動過緩的不良反應(yīng)，是否能起到減低氧耗從而保護心肌的作用還有待觀察。

大量研究表明［10-11］，應(yīng)用右美托咪定對患者的呼吸抑制較小，靜脈輸注推薦劑量時，患者的血氧分壓、Sp O2、呼氣末二氧化碳分壓無明顯變化。本研究中，60例患者均未發(fā)生呼吸抑制，證明右美托咪定應(yīng)用于老年患者時其對呼吸影響小，安全性高。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合芬太尼應(yīng)用于老年患者ERCP，能達到良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，且無明顯的呼吸抑制，不影響患者的蘇醒。雖然應(yīng)用右美托咪定會引起患者心率減慢，但通過靜脈給予阿托品可糾正。在充分的術(shù)前準備和嚴密的監(jiān)測下，右美托咪定聯(lián)合芬太尼應(yīng)用于老年患者ERCP是安全可行的。由于本研究中ERCP操作的時間較短，單次給予右美托咪定及芬太尼在更長時間的ERCP手術(shù)中的療效還有待進一步研究。

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