腦出血患者臨床路徑實施效果研究

陳 霞，劉 沫

（1．遼寧醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，遼寧錦州121000；2．遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧錦州121000）

臨床路徑是針對某一種疾病，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、專家、專科醫(yī)師、護士長等各專業(yè)人員，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則制定出標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，通過界定標(biāo)準(zhǔn)住院日數(shù)，避免不必要的檢查和治療項目，從而降低患者的住院醫(yī)療費用［1-2］。降低患者的住院費用是應(yīng)用臨床路徑的預(yù)定目標(biāo)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于2011年6月將臨床路徑引入，選取2011年6～10月在該科接受臨床路徑診療護理的腦出血患者105例為臨床路徑組。選取2011年1～5月在該院神經(jīng)內(nèi)科接受傳統(tǒng)診療護理的腦出血患者96例為非臨床路徑組。兩組患者在年齡、性別、費用支付方式、入院情況、發(fā)病部位方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。

1．1．1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》，（1）臨床表現(xiàn)：50歲以上的高血壓患者，急性發(fā)病和病情進展迅速，除伴頭痛、意識障礙外，還有局灶癥狀和體征者；（2）頭顱CT可見出血改變；（3）沒有條件進行CT檢查時，可進行腰椎穿刺協(xié)助診斷，腦脊液壓力升高，呈均一血性。

1．1．2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，按國際疾病ICD-10六位碼，疾病診斷以第一診斷為腦出血（ICD-10：I61．902）為主［3］。當(dāng)患者同時具有其他疾病，且在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入臨床路徑。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腦梗死、腦栓塞、腦萎縮；（2）有嚴(yán)重心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在實施臨床路徑的過程中，由于某種原因，患者需要轉(zhuǎn)院或改變治療方式而不得不中止臨床路徑診療流程者；（2）中途轉(zhuǎn)科或發(fā)生變異退出臨床路徑者。

表1 兩組患者基本情況比較（n／±s）

表1 兩組患者基本情況比較（n／±s）

項目 路徑組（n＝105）非路徑組（n＝96）t／χ2 P性 別0．334 0．573 男 57 56 女 48 40平均年齡 60．12±10．325 61．14±13．345-0．597 0．551費用支付方式 1．057 0．351 醫(yī)保 78 65 非醫(yī)保 27 31入院情況 3．327 0．189 危 12 20 急 42 35 一般 51 41發(fā)病部位 5．911 0．315 基底節(jié) 51 40 腦葉 17 16 腦干 15 13 小腦 9 7 丘腦 5 14 腦室8 6

1．2 研究方法 采用回顧性調(diào)查，橫斷面整群選取腦出血非手術(shù)患者作為樣本。非臨床路徑組按照傳統(tǒng)診療護理，臨床路徑組按照臨床路徑流程表單制定的標(biāo)準(zhǔn)診療護理。臨床路徑流程表單制定的基本原則以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合該院及該科實際，并參照1997年美國東南外科協(xié)會制定的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)［4］。臨床路徑流程表單以就診日程為主線，包括醫(yī)囑流程表單、醫(yī)療工作流程表單、護理工作流程表單、變異分析表單4項內(nèi)容［5］?；颊甙凑张R床路徑表單標(biāo)記每日目標(biāo)完成，標(biāo)準(zhǔn)住院日8～14 d，待患者病情穩(wěn)定，無需住院治療的并發(fā)癥即可出院。對于偏離路徑的情況，醫(yī)護人員真實、準(zhǔn)確、簡明地在臨床路徑管理系統(tǒng)中錄入變異原因，患者出院后由臨床路徑實施小組組長進行效果評估及變異分析。

1．3 質(zhì)量控制 臨床數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院病案管理科和計算機信息中心，收集資料工作由經(jīng)過培訓(xùn)的專人收集，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)據(jù)錄入采用平行雙錄入，由1人輸入1人核對，數(shù)據(jù)錄入前重點項目審核，利用統(tǒng)計軟件反復(fù)核對數(shù)據(jù)，隨機抽取，復(fù)查資料的準(zhǔn)確性。

1．4 觀察指標(biāo) 通過填寫統(tǒng)一自制腦出血非手術(shù)患者調(diào)查表，對兩組患者的基本情況、醫(yī)療質(zhì)量、護理服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療工作效率、抗菌藥物使用情況等項目進行統(tǒng)計分析。

1．5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示采用t檢驗，計數(shù)資料與等級資料以率表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 臨床路徑實施前后醫(yī)療質(zhì)量比較 路徑組與非路徑組藥費比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；兩組其他各項費用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），見表2。實施臨床路徑后，治愈率由實施前的53．13%提高至64．76%，并發(fā)癥發(fā)生率由實施前的10．42%降低至5．71%。

表2 兩組患者醫(yī)療費用比較（±s，元）

表2 兩組患者醫(yī)療費用比較（±s，元）

項目 路徑組（n＝105） 非路徑組（n＝96）t P住院總費用 10 130．50±461．20 11 024．76±627．07-2．111 0．031床位費 277．75±158．22 352．32±235．63-2．134 0．033藥費 6 538．69±715．39 6 674．39±721．10-1．854 0．065治療費 625．48±343．58 839．46±316．30-4．58 0．000檢查費1 639．11±231．91 2 031．42±504．74-2．046 0．041

2．2 臨床路徑實施前后醫(yī)療工作效率比較 對腦出血非手術(shù)患者臨床路徑實施前后平均住院天數(shù)變化情況進行描述，路徑組平均住院時間為（13．04±1．13）d，非路徑組平均住院時間為（17．26±5．66）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝-7．184，P＝0．000）。

2．3 臨床路徑實施前后護理服務(wù)質(zhì)量比較 實施臨床路徑后Ⅰ級護理和護理費用均較實施前有明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表3。

表3 兩組患者護理情況比較

2．4 臨床路徑實施前后抗菌藥物使用情況比較 按照衛(wèi)生部發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合該院實際，根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為一線藥物（非限制使用）、二線藥物（限制使用）與三線藥物（特殊使用）3類進行分級管理。對臨床路徑實施前后抗菌藥物使用進行分析，路徑組抗菌藥物使用率低于非路徑組，路徑組較非路徑組使用一線藥物的例數(shù)明顯增加，三線藥物例數(shù)減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝6．509，P＝0．039）。見表4。

表4 兩組患者抗菌藥物使用情況比較

3 討 論

3．1 醫(yī)療質(zhì)量效果分析

3．1．1 患者費用的分析 本研究與何雅［6］的研究結(jié)果一致，提示臨床路徑在腦出血患者中的應(yīng)用路徑組人均費用支付少于非路徑組。路徑組的床位費明顯低于非路徑組，說明臨床路徑的實施提高了床位的周轉(zhuǎn)率和利用率，可有效緩解病房擁擠的矛盾，滿足更多患者求醫(yī)的需求。臨床路徑明確規(guī)定住院后所必須檢查和治療的項目：血、尿、大便常規(guī)；血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能；同型半胱氨酸；胸片、心電圖；頭顱CT。因此研究顯示路徑組的治療費用較非路徑組顯著減少。在內(nèi)科患者費用構(gòu)成中，藥費是重要部分，也是臨床路徑控制的重點，從本研究結(jié)果可知，兩組藥費差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），分析原因可能是不合理用藥，尤其是抗菌藥物的選擇與超療程用藥的不規(guī)范導(dǎo)致費用上漲。相同療效的情況下，應(yīng)選擇有效且便宜的國產(chǎn)藥，不選擇昂貴的進口藥。醫(yī)院需制定出抗菌藥物使用、臨床路徑實施評價等具有操作性的相關(guān)制度，加強相關(guān)制度的執(zhí)行和監(jiān)督力度。因此，找出臨床路徑中影響費用的關(guān)鍵因素，是實現(xiàn)醫(yī)療費用控制的前提。

3．1．2 治療效果的分析 從治療療效看，臨床路徑使診治過程程序化，加強了醫(yī)護人員醫(yī)療行為的規(guī)范。本研究主要從治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率來評價分析。兩組患者治愈率比較，非路徑組明顯低于路徑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），可見實施臨床路徑對提高患者日常生活能力有較好的作用。本研究結(jié)果顯示，路徑組和非路徑組均有并發(fā)癥發(fā)生，實施臨床路徑后并發(fā)癥發(fā)生率稍有下降，與孫林霞等［7］的研究一致，臨床路徑應(yīng)用于腦出血能夠降低住院并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量。

3．1．3 護理服務(wù)質(zhì)量的分析 臨床路徑是由多科室共同參與、共同完成的一種新模式。在整個臨床路徑實施過程中，護士是主動、有計劃性和預(yù)見性地進行護理工作［8］，提高護理服務(wù)質(zhì)量，減少護患糾紛，增加患者的滿意度。本研究表明應(yīng)用臨床路徑后，一方面通過標(biāo)準(zhǔn)化的護理流程，減少了不必要的護理項目，縮短Ⅰ級護理的時間，減少護理費用；另一方面臨床路徑提供了一個良好的護患溝通形式，使護理過程透明化、詳細(xì)化，增強了患者和家屬的安全感以及對護士的信任感，體現(xiàn)“以人為本”的護理服務(wù)理念。

3．2 醫(yī)療工作效率分析 通過實施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，優(yōu)化醫(yī)療流程，醫(yī)患溝通、診療方案的選擇、醫(yī)囑的開立與執(zhí)行、病案文書的書寫等各方面都按照標(biāo)準(zhǔn)化、合理的流程來實施，相關(guān)臨床科室的醫(yī)療工作效率顯著提高［9］，減少了多種不良因素引起平均住院日的延長，不良因素主要源于3個方面：（1）檢驗結(jié)果異常；（2）住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治；（3）合并其他疾病導(dǎo)致病情加重。根據(jù)本研究可知，腦出血患者的住院天數(shù)明顯降低，兩組平均值差值約為4．0 d，說明推行臨床路徑后，對住院時間的控制是有效的。

3．3 抗菌藥物使用的評價分析 抗菌藥物是臨床中使用最為廣泛的藥品之一，在治療感染性疾病方面發(fā)揮著極其重要的作用［10］。合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)及減少或減緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵［11］。感染病原需在患者用藥前查明，依據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果選擇抗菌藥物。本次研究顯示，非路徑組抗菌藥物的使用率為41．67%，路徑組抗菌藥物的使用率為33．33%，表明臨床路徑的運行加強了抗菌藥物合理應(yīng)用的管理力度，使醫(yī)務(wù)工作者充分認(rèn)識到過度使用抗菌藥物容易導(dǎo)致醫(yī)院耐藥菌株出現(xiàn)與流行，導(dǎo)致藥物療效降低等不良反應(yīng)［12］。臨床醫(yī)師開具抗菌藥物處方時要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理的使用權(quán)限，根據(jù)患者細(xì)菌病原學(xué)診斷，正確選擇抗菌藥物的品種，多選用安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的一線抗菌藥物，少選擇不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護，以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果、藥品價格昂貴的三線藥物，杜絕濫用或超療程使用藥物的發(fā)生。

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