內(nèi)鏡下膽道金屬支架引流術(shù)治療老年惡性梗阻性黃疸128例的療效觀察

馬鴻祥，周鳴清，陳欣然，蔣海旋

（上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院 200434）

隨著我國(guó)老年人口的逐漸增多，好發(fā)于中老年人的膽、胰腺惡性腫瘤的發(fā)病率明顯上升，在男女中的比例已經(jīng)占到腫瘤發(fā)病率的第8位與第7位［1］，目前臨床上胰腺癌與高位膽管癌的根治手術(shù)切除率約為20%［2］，姑息療法成為治療膽、胰腺腫瘤導(dǎo)致的惡性梗阻性黃疸的主要方法，微創(chuàng)形式的膽道金屬支架引流術(shù)（EBMSD）在姑息療法中起著重要作用。本文分析了本院2007年1月至2012年6月接受EBMSD治療的128例惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料，并對(duì)此手術(shù)方式的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2007年1月至2012年6月本院接受EBMSD治療的惡性梗阻性黃疸患者128例，其中男70例，女58例，年齡34～85歲，中位年齡64．5歲。肝門部膽管癌44例，膽總管癌24例，胰頭癌36例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌7例，膽囊癌5例，壺腹癌12例。臨床表現(xiàn)為中至重度黃疸（黃疸出現(xiàn)時(shí)間14 d至9周）、尿黃、納差、體質(zhì)量減輕、大便顏色變淺，部分患者皮膚瘙癢。所有患者均經(jīng)CT、磁共振成像（MRI）、聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯（PET）或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）中至少2種方法證實(shí)無法手術(shù)切除，所有患者均接受EBMSD方法治療。

1．2 儀器與材料 十二指腸鏡為Oly mpus TJF-206型，ERCP造影管、膽道擴(kuò)張器、斑馬導(dǎo)絲、支架釋放管等治療器械為Oly mpus公司產(chǎn)品，膽道金屬支架為Endo-Flex公司生產(chǎn)鎳鈦諾合金制作，直徑8～10 mm，長(zhǎng)度60～80 mm。

1．3 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血相關(guān)檢查、肝功能、腎功能、淀粉酶等檢查。并進(jìn)行腹部CT、MRI、PET檢查，術(shù)前5 d患者進(jìn)行保肝、營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)整凝血功能等術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前4 h禁食、禁水，術(shù)前口服2%利多卡因膠漿10 mL進(jìn)行咽部局部麻醉，肌肉注射鹽酸哌替啶60 mg，靜脈推注地西泮5～10 mg。介入手術(shù)操作嚴(yán)格按照手術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行，術(shù)中順利無異常。術(shù)后患者常規(guī)抗感染、保肝、對(duì)癥處理。

1．4 檢查指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前及術(shù)后1周檢查患者血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），堿性磷酸酶（ALP）并觀察患者術(shù)后并發(fā)癥情況。肝功能改善狀況參照文獻(xiàn)［3］，黃疸效果評(píng)定參照文獻(xiàn)［4］。隨訪患者支架置入后暢通期、1年內(nèi)支架阻塞率、患者生存期。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用單側(cè)t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 首次支架放置成功率 128例患者成功置入膽道金屬支架119例，成功率為92．97%。9例置入失敗，其中2例為肝門部膽管癌，膽管擴(kuò)張不理想，導(dǎo)絲未到達(dá)腫瘤狹窄部位；3例為高齡患者，病情重，身體狀況差而未行支架植入術(shù)；4例為晚期膽囊癌患者，導(dǎo)絲無法通過梗阻部位，放棄支架置入。

表1 術(shù)前及術(shù)后1周患者肝功能變化比較（±s）

表1 術(shù)前及術(shù)后1周患者肝功能變化比較（±s）

時(shí)間 n TBIL（μmol／L） DBIL（μmol／L） IBIL（μmol／L） ALT（U／L） AST（U／L） ALP（U／L）術(shù) 前 128 302．7±74．5 165．3±28．5 137．4±24．5 135．3±34．7 654．0±123．3 576．0±76．8術(shù)后1周119 137．8±66．2 66．6±16．7 71．2±12．5 66．0±22．2 286．0±66．9 300．0±45．9 t 18．3 32．9 26．4 18．5 28．8 34．0 P＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

2．2 支架放置后短期肝功能改善狀況 成功置入支架的119例患者術(shù)后膽紅素（TBIL、DBIL、IBIL）顯著下降，明顯低于術(shù)前（P＜0．01）。減 黃 效 果 滿 意68例（57．1%），一 般47（39．5%）例，無效4例（3．4%），總有效率為96．6%；1周后檢查肝功能較術(shù)前有顯著改善，ALT、AST、ALP也較術(shù)前顯著下降（P＜0．01）。見表1。

2．3 并發(fā)癥 術(shù)后發(fā)生血尿淀粉酶升高3例，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)上升2例，急性胰腺炎2例，經(jīng)抗感染、抑制酶、生長(zhǎng)抑素等對(duì)癥治療，1周后均恢復(fù)正常。所有患者未出現(xiàn)穿孔、急性出血、急性膽管炎等并發(fā)癥，無死亡病例。

2．4 支架通暢期及術(shù)后生存期 對(duì)119例成功置入膽道金屬支架的患者隨訪6～24個(gè)月，所有支架放置對(duì)象無支架移位與滑脫現(xiàn)象發(fā)生，發(fā)生了支架阻塞的患者均在阻塞的支架內(nèi)再次置入支架。金屬支架暢通期140～545 d，中位暢通期為277 d，隨訪期內(nèi)共14人接受二次支架置入術(shù)，隨訪期內(nèi)無1例發(fā)生二次支架阻塞。放置金屬支架患者生存期145～560 d，中位生存期299 d。隨訪期內(nèi)，支架置入患者有5例直接死亡原因?yàn)闊o法控制的膽道梗阻與黃疸所致膽管炎、消化道穿孔，其中有4例接受過2次支架置入術(shù)。

3 討 論

惡性膽道梗阻是由于膽、胰腺腫瘤導(dǎo)致的進(jìn)行性的膽道狹窄，其最常見的并發(fā)癥就是梗阻性黃疸，消化道出血，嚴(yán)重的膽道感染、腎功能衰竭和肝功能衰竭，肝、腎功能衰竭是其致死的主要原因。傳統(tǒng)的治療方法為剖腹手術(shù)，如膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、Long mire手術(shù)、U型管膽腸內(nèi)引流術(shù)等。首選治療方案是根治性的外科手術(shù)，但是大多數(shù)患者確診時(shí)已經(jīng)喪失了外科手術(shù)條件，導(dǎo)致其根治切除率僅為10%～37%［5-8］。因此降低黃疸、改善患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期成為晚期惡性膽道梗阻患者治療的主要目的，由此，解除膽道梗阻成為重要的姑息治療手段［9］。

隨著介入手術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)的膽道支架置入用于惡性膽道梗阻的姑息療法成為不符合腫瘤切除術(shù)患者的主要治療手段［10-12］，臨床常用的膽道支架置入術(shù)主要有ERCP途徑和經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（PTCD）和內(nèi)鏡置入膽管術(shù)聯(lián)合鼻膽管引流術(shù)（ENBD）以及ERCP聯(lián)合PTCD。侯森林等［13］的研究發(fā)現(xiàn)用這3種方式治療晚期惡性梗阻性黃疸療效均較好。

本科室自2001年開始引入介入手術(shù)治療方法治療惡性梗阻性黃疸，采取EBMSD手術(shù)，手術(shù)技術(shù)已經(jīng)十分成熟。本研究采用對(duì)比患者術(shù)前與術(shù)后膽紅素（TBIL、DBIL、IBIL）來評(píng)價(jià)降低黃疸的程度，檢測(cè)AST、ALT及ALP作為肝功能恢復(fù)的指標(biāo)，改善患者生存狀態(tài)與存活時(shí)間為姑息治療的主要目的。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)治療后患者血液內(nèi)膽紅素與術(shù)前對(duì)比明顯下降，根據(jù)黃曉東等［4］的黃疸減輕評(píng)價(jià)方法，減黃效果滿意68例（57．1%），一般47例（39．5%），無效4例（3．4%），總有效率為96．6%，與陳輝等［14］的研究結(jié)果一致?；颊叩母喂δ茉谛g(shù)后1周也得到顯著改善。

術(shù)后最常見的并發(fā)癥是高淀粉酶血癥、急性膽管炎、胰腺炎、消化道出血、穿孔，但是發(fā)生率較低，支架置入后會(huì)也發(fā)生阻塞、移位、滑脫等現(xiàn)象。本研究術(shù)后發(fā)生血尿淀粉酶升高3例，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)上升2例，急性胰腺炎2例，患者經(jīng)對(duì)癥治療后并發(fā)癥均消失，所有患者術(shù)后未出現(xiàn)穿孔、急性出血、急性膽管炎等并發(fā)癥，無死亡病例。

目前，臨床常用的膽道支架有塑料支架與金屬支架兩類，前者價(jià)格便宜，可以多次重復(fù)放置，比較適合于短時(shí)間治療。塑料支架容易發(fā)生阻塞，原因可能是容易被細(xì)菌黏附，膽紅素鈣容易沉積［15］。金屬支架可塑性好，不易發(fā)生阻塞與移位，但其價(jià)格較塑料支架貴，比較適合于預(yù)期存活時(shí)間較長(zhǎng)且經(jīng)濟(jì)條件允許的患者［16］。本研究共選取本院接受EBMSD的128例患者為研究對(duì)象，其中119例患者成功置入支架，無發(fā)生支架移位與滑脫現(xiàn)象，發(fā)生了支架阻塞的患者有10例在阻塞支架中再次置入金屬支架，4例未更換支架采取保守治療。

隨訪患者的術(shù)后生存期，置入成功患者生存期145～560 d，中位生存期299 d。金屬支架置入患者5例直接死亡原因?yàn)闊o法控制的膽道梗阻與黃疸所致膽管炎、消化道穿孔致死，這可能與接受二次支架置入術(shù)有關(guān)。

綜上所述，采用EBMSD治療惡性梗阻性黃疸，在減輕患者黃疸與改善患者肝功能方面療效顯著，值得對(duì)那些不具備手術(shù)條件的惡性梗阻性黃疸患者開展，采用這種微創(chuàng)介入治療方式，能明顯改善患者全身狀況、提高生存質(zhì)量，為后續(xù)治療打下基礎(chǔ)。

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