小兒肺炎支原體感染肺外消化系統(tǒng)損害及其相關(guān)因素分析

陳詠麗，嚴(yán)曉娟

（1．華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院兒科，武漢430033；2．湖北省襄陽市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科 441021）

肺炎是危害我國兒童身體健康的多發(fā)病、常見病之一，其中常見病原菌——肺炎支原體在小兒呼吸道感染中占重要比例。肺炎支原體除引起呼吸道疾病外，還可導(dǎo)致多種肺外系統(tǒng)受損，如消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚黏膜、血液系統(tǒng)、肌肉關(guān)節(jié)等，幾乎可以累及全身任何器官和組織［1］。Chen等［2］報(bào)道肺外損害可發(fā)生于肺部癥狀出現(xiàn)之前、之時(shí)或之后，甚至可以是肺炎支原體感染的惟一表現(xiàn)，并且約1／3以上（25%～45%）的肺炎支原體感染病例同時(shí)伴有不同類型、不同程度的肺外并發(fā)癥。包盈穎［3］的研究資料顯示52．9%的肺炎支原體感染患兒伴有肺外并發(fā)癥，其中消化系統(tǒng)臟器受累最高（30．8%），心血管系統(tǒng)（28．0%）、血液系統(tǒng)（22．0%）次之。而有關(guān)小兒肺炎支原體感染肺外消化系統(tǒng)損害的相關(guān)報(bào)道較少。本文旨在回顧分析小兒肺炎支原體感染合并消化系統(tǒng)損害的臨床資料，并從中尋求規(guī)律性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 肺炎支原體感染患兒均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》所述肺炎支原體的診斷［4］。肺炎支原體感染合并消化系統(tǒng)損害目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究參照張國華等［5］的研究方法，以血支原體抗體（肺炎支原體-Ig M）陽性合并下述表現(xiàn)者：（1）具有消化系統(tǒng)癥狀兩項(xiàng)及兩項(xiàng)以上者：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等；（2）消化系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查有1項(xiàng)或多項(xiàng)異常者：腹部B超、腹部X線片、血清轉(zhuǎn)氨酶、血總膽紅素、血尿淀粉酶等。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院兒科2010年6月至2012年5月共收治肺炎支原體患兒583例，其中276例有肺外損害表現(xiàn)。具有肺外損害表現(xiàn)的患兒中男145例，女131例；發(fā)病年齡6個(gè)月至3歲75例（嬰幼兒組），4～14歲201例（兒童組）

1．2 方法 所有患兒均取靜脈血1 mL，采用ELISA檢測（試劑來自上海藍(lán)基生物科技有限公司）全部患兒的肺炎支原體-Ig M。記錄患兒的臨床表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咳嗽、喘息、惡心、嘔吐、腹瀉、肝大、胸悶、皮疹、嗜睡、驚厥、血尿、蛋白尿、出血點(diǎn)等。測查97例肺炎支原體感染合并消化系統(tǒng)損害患兒的血常規(guī)、血清轉(zhuǎn)氨酶、血總膽紅素、血尿淀粉酶、腹部B超、腹部X線片等。病程1～14 d。

1．3 治療及轉(zhuǎn)歸 所有患兒在確診肺炎支原體感染后，立即給予靜脈滴注阿奇霉素10 mg·kg-1·d-1，應(yīng)用3～5 d后，改阿奇霉素口服序貫治療，服3 d，停4 d，療程2～3周。記錄阿奇霉素治療的初始時(shí)間（開始時(shí)的病程時(shí)間）、藥物治療的劑量、病情恢復(fù)程度及速度。除此之外，根據(jù)肺外系統(tǒng)臟器受損情況，分別給予相應(yīng)療程的藥物治療。經(jīng)治療后全部病例均治愈，無1例留有后遺癥。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 臨床表現(xiàn) 276例肺外系統(tǒng)損害患者主要體現(xiàn)為8類癥狀，分別為消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、皮膚及關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、胸腔積液及多系統(tǒng)損害。而以肺外表現(xiàn)為首發(fā)的有22例，其中以消化系統(tǒng)受累為首發(fā)表現(xiàn)的有17例。276例中有發(fā)熱現(xiàn)象者215例（77．90%），體溫為38～41℃，237例出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)相關(guān)癥狀（85．87%）。肺外表現(xiàn)以肺炎支原體感染合并消化系統(tǒng)損害所占比例最高，為97例（35．14%），其次為肺炎支原體感染合并心血管系統(tǒng)損害（28．26%）和肺炎支原體感染合并血液系統(tǒng)損害（23．55%）。此外，同時(shí)有2個(gè)及以上系統(tǒng)或器官損害的多系統(tǒng)損害患兒比例為57．25%。見表1。

2．2 性別、年齡、季節(jié)對肺炎支原體感染合并肺外系統(tǒng)損害的影響 男女之間的肺外損害檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。不同年齡段小兒肺炎支原體感染合并肺外損害的檢出率區(qū)別較大，小于或等于6歲組與大于6歲組之間肺炎支原體感染合并肺外損害的檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），其他年齡組之間檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。2010及2011年的7～9月份肺炎支原體感染合并肺外損害的檢出率與同年其他季節(jié)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；其余各季節(jié)之間肺炎支原體檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．3 阿奇霉素抗感染起始時(shí)間及病程 肺炎支原體感染合并肺外系統(tǒng)損害組（A組）使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物阿奇霉素的初始時(shí)間平均為病程第（6．02±1．77）d，肺炎支原體感染非并肺外系統(tǒng)損害組（B組）為第（4．99±1．92）d，A組起始時(shí)間晚于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。A、B兩組的病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表2。

表2 A、B組阿奇霉素使用起始時(shí)間及病程比較

表3 不同年齡階段肺炎支原體感染合并肺外消化 系統(tǒng)損傷癥狀的比較［n（%）］

2．4 不同年齡肺炎支原體感染合并肺外消化系統(tǒng)損害癥狀的差異 97例肺炎支原體感染合并肺外消化系統(tǒng)損害患兒中，嬰幼兒組38例，兒童組59例。嬰幼兒組較兒童組嘔吐、惡心癥狀表現(xiàn)明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；兒童組較嬰幼兒組腹痛癥狀表現(xiàn)明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；而嬰幼兒組與兒童組的腹瀉癥狀表現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表3。

表4 肺炎支原體感染不同年齡患兒消化系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室 檢查陽性結(jié)果［n（%）］

2．5 不同年齡肺炎支原體感染合并肺外消化系統(tǒng)損害實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)的差異 腹部X線片檢測腸道積氣表現(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒組較兒童組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。兒童組的實(shí)驗(yàn)室測定指標(biāo)血清轉(zhuǎn)氨酶增高、血總膽紅素增高、血淀粉酶增高、尿淀粉酶增高、肝臟B超異常、膽囊炎、腹腔積液等表現(xiàn)的比例高于嬰幼兒組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表4。

3 討 論

肺炎支原體是介于病毒和細(xì)菌間、能自行繁殖的最小原核生物，是引起兒童呼吸道感染及非典型肺炎的病原之一。近年來隨著檢測技術(shù)的提高，有關(guān)肺炎支原體感染的報(bào)道也日見增多，結(jié)果顯示其發(fā)病趨勢有所提高，且發(fā)病年齡有下移趨勢。臨床對肺炎支原體感染的治療日趨規(guī)范，但對肺外損害表現(xiàn)的重視卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因此容易誤診、漏診。雖然近年來有關(guān)肺炎支原體感染致肺外器官損害的報(bào)道顯示肺炎支原體可引起神經(jīng)、血液、心血管、消化以及皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)等器官的疾病，但其影響機(jī)制目前并不十分清楚，推測可能原因?yàn)椋海?）病原體直接入侵引起支原體血癥，經(jīng)過此環(huán)節(jié)后肺炎支原體直接侵犯各組織、系統(tǒng)，在肺外臟器生存、繁殖從而引起肺外器官發(fā)生病變；（2）肺炎支原體感染通過引起自身免疫和免疫抑制參與肺炎支原體肺炎及肺外并發(fā)癥的發(fā)病過程，通過刺激淋巴細(xì)胞產(chǎn)生相應(yīng)組織的抗自身抗體，從而損害組織和臟器；（3）沉積在毛細(xì)血管基底膜的循環(huán)免疫復(fù)合物，通過激活補(bǔ)體免疫反應(yīng)損害不同器官［6］。

已有研究結(jié)果表明肺外損害臟器的種類、比例及損害程度受對象、年齡、性別、地域、季節(jié)以及檢測方法等的影響［7-8］。黃瑤等［9］對梧州市916例下呼吸道感染肺炎支原體的兒童樣本進(jìn)行研究，結(jié)果顯示男女性別之間肺炎支原體檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），而不同年齡及季節(jié)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），其中，患兒年齡以6歲為分界線，夏季的發(fā)病率較其他季節(jié)高。盧玉容等［10］對102例肺炎支原體感染患兒進(jìn)行臨床分析時(shí)發(fā)現(xiàn)肺炎支原體感染以學(xué)齡前兒童較多見，而春冬季感染率顯著高于夏秋季。黃偉萍［11］對116例小兒肺炎支原體感染肺外損害進(jìn)行臨床分析發(fā)現(xiàn)，肺外損害以消化系統(tǒng)為主，其次為血液系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等。而袁增權(quán)等［12］的臨床分析結(jié)果則顯示肺外損害以消化系統(tǒng)為主，其次為心血管系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)。本研究旨在回顧性分析年齡、性別比例、季節(jié)等因素對本地區(qū)肺炎支原體感染患兒以及肺外損害形式的影響。

有研究顯示，肺炎支原體感染患兒伴有的肺外并發(fā)癥中以消化系統(tǒng)臟器受累最高，且患者的年齡越小，肺炎支原體感染的臨床表現(xiàn)越不典型，同時(shí)由于消化系統(tǒng)損害大多為非特異性表現(xiàn)，常發(fā)生于疾病早期，容易造成漏診、誤診［3，13］。本組中就有17例患兒以消化系統(tǒng)受累為首發(fā)表現(xiàn)，因此研究影響小兒肺炎支原體感染合并肺外消化系統(tǒng)損害的相關(guān)因素具有一定的理論和實(shí)踐意義。

本研究顯示，肺炎支原體感染患兒中47．34%（276／583）存在不同系統(tǒng)、不同程度的肺外損害并發(fā)癥，比國內(nèi)相關(guān)報(bào)道略高，但以消化系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)最多見，其次為血液系統(tǒng)、皮膚及關(guān)節(jié)癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)，預(yù)后大多良好。消化系統(tǒng)臨床癥狀主要表現(xiàn)為嘔吐、惡心、腹痛、腹瀉、肝脾腫大、肝功能異常等，經(jīng)治療后癥狀體征及肝功能均恢復(fù)正常。值得注意的是多系統(tǒng)損害的患兒比例高達(dá)57．25%，且損害的器官（系統(tǒng)）越多，病情越重，尤其是合并神經(jīng)系統(tǒng)和（或）心血管系統(tǒng)的患兒病情尤為嚴(yán)重，這一現(xiàn)象需引起臨床醫(yī)師的高度重視。

本研究結(jié)果提示，男女性別之間的肺外損害檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），而季節(jié)、年齡之間的肺外損害檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。本地區(qū)肺炎支原體感染全年均可發(fā)生，但以秋季更多見；小兒發(fā)病年齡分析結(jié)果顯示，小于或等于6歲為肺外損害高發(fā)期，其中消化系統(tǒng)損害檢出率最高，其次為心血管系統(tǒng)以及血液系統(tǒng)。消化系統(tǒng)損傷癥狀主要為嘔吐、惡心、腹痛及腹瀉；嬰幼兒組較兒童組嘔吐、惡心癥狀表現(xiàn)明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；兒童組較嬰幼兒組腹痛癥狀表現(xiàn)明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；而腹瀉癥狀表現(xiàn)在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；兒童組血清轉(zhuǎn)氨酶增高、血總膽紅素增高、血淀粉酶增高、尿淀粉酶增高、肝臟B超異常、膽囊炎、腹腔積液等表現(xiàn)均較嬰幼兒組略高，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；肺炎支原體感染合并肺外消化系統(tǒng)損傷嬰幼兒較兒童臨床癥狀表現(xiàn)明顯。

小兒肺炎的肺外表現(xiàn)使病情復(fù)雜化，特別是以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀時(shí)極易造成誤診、誤治，因此在觀察到有肺部感染癥狀且合并其他系統(tǒng)損害的患者，應(yīng)考慮肺炎支原體感染的可能性，尤其是在應(yīng)用青霉素類、頭孢菌素類藥物治療無效或者療效不佳時(shí)，應(yīng)及早進(jìn)行肺炎支原體相關(guān)檢測，以盡早確診和及時(shí)治療。

本研究顯示，小兒肺炎支原體感染合并肺外消化系統(tǒng)損害的發(fā)生率最高，這一結(jié)果與國內(nèi)一些報(bào)道類似［7-11］，因此消化系統(tǒng)損害的表現(xiàn)癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測應(yīng)受到國內(nèi)臨床醫(yī)師和研究者的關(guān)注。但國外報(bào)道的類似結(jié)果較少，原因可能是國內(nèi)的研究（含本組）記錄的消化系統(tǒng)癥狀多為非特異性的胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等，具有一定的自限性，有時(shí)比較難與呼吸道感染（如肺炎等）伴隨的消化道反應(yīng)區(qū)別；而國外報(bào)道則把這類癥狀歸于真正的“消化系統(tǒng)損害”，因此不進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；國外資料中提及的“消化系統(tǒng)損害”主要為淤膽型肝炎和胰腺炎［14］。雖然消化系統(tǒng)為肺炎支原體感染肺外損害最常見受累的器官，但以輕度、自限性、非特異性的表現(xiàn)為主，預(yù)后較好。

臨床上，肺炎支原體感染致消化系統(tǒng)受損患者應(yīng)及早給予阿奇霉素治療，早期應(yīng)用阿奇霉素可減少肺炎支原體肺外并發(fā)癥的發(fā)生。但阿奇霉素引起的惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)又易與肺炎支原體感染時(shí)的消化系統(tǒng)癥狀相混淆，因此需謹(jǐn)慎用藥、針對治療。

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