初級創(chuàng)傷救治原則在院前急救中的應(yīng)用

范小勇，郝向峰，石德志，吳景錄

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院急診科 453000）

近年來，我國災(zāi)害事故頻發(fā)，交通事故死亡人數(shù)居世界前列，長期以來我國缺乏對突發(fā)自然災(zāi)害及意外事故中受傷人員救治的系統(tǒng)、規(guī)范、實(shí)用的培訓(xùn)［1］。尤其是院前急救醫(yī)生缺乏規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化急救體系，因此，提高醫(yī)務(wù)人員初級創(chuàng)傷救治技能勢在必行。

“初級創(chuàng)傷救治”簡稱“PTC”培訓(xùn)項(xiàng)目是國際初級創(chuàng)傷救治委員會于2004年開始推行的。在我國的培訓(xùn)始于2010年，由衛(wèi)生部委托醫(yī)院管理研究所與國際初級創(chuàng)傷救治委員會合作開辦。以《初級創(chuàng)傷救治手冊》為教材，對我國的麻醉、急診、院前急救醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、實(shí)用化培訓(xùn)。旨在規(guī)范在自然災(zāi)害及交通事故等危急情況下的醫(yī)療救治行為，減少傷殘率和死亡率。PTC使院前急救醫(yī)師能夠統(tǒng)一使用正確的救治方法，在第一時(shí)間對受傷人員進(jìn)行及時(shí)、規(guī)范、有效的救治。本院2011年2月對全院急救醫(yī)師進(jìn)行了該項(xiàng)目培訓(xùn)，并嚴(yán)格要求在院前急救中使用PTC急救患者，現(xiàn)將2011年3月至2012年3月使用PTC院前急救嚴(yán)重創(chuàng)傷患者136例和隨機(jī)抽取的2011年3月前未使用PTC院前急救嚴(yán)重創(chuàng)傷患者136例進(jìn)行比較，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 治療組：2011年3月至2012年3月使用PTC院前急救嚴(yán)重創(chuàng)傷患者136例；男90例，女46例，平均年齡（38．5±16．2）歲；其中腦創(chuàng)傷49例，胸部創(chuàng)傷13例，腹部創(chuàng)傷8例，骨折44例，復(fù)合傷22例；病因：車禍112例，毆打引起刀刺或棍棒傷19例，意外事件摔傷或高空墜落傷5例。對照組：2010年3月前未使用PTC院前急救嚴(yán)重創(chuàng)傷患者136例；男78例，女58例，平均年齡（35．5±15．9）歲；其中腦創(chuàng)傷42例，胸部創(chuàng)傷22例，腹部創(chuàng)傷7例，骨折39例，復(fù)合傷26例；病因：車禍97例，毆打引起刀刺或棍棒傷21例，意外事件摔傷或高空墜落傷18例。兩組受傷年齡、性別、受傷類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 急救方法 對照組：趕赴現(xiàn)場后迅速觀察傷者的一般情況、意識狀態(tài)和有無活動(dòng)性出血、骨折、脫位等并向目擊者簡要詢問病史后給予止血、包扎后，用擔(dān)架將患者抬上救護(hù)車，根據(jù)受傷的主要部位轉(zhuǎn)入?？撇》浚蓪？漆t(yī)生再負(fù)責(zé)處理［5］。治療組：嚴(yán)格按照PTC培訓(xùn)技能處理患者。到達(dá)現(xiàn)場后先讓隨車護(hù)士保護(hù)頸椎，同時(shí)在最短的時(shí)間內(nèi)（2～5 min）對創(chuàng)傷患者按A、B、C、D、E（即氣道管理、呼吸管理、循環(huán)管理、神經(jīng)檢查、全身評估）的次序?qū)叩娜頎顩r作出迅速，準(zhǔn)確的評估，發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，使傷者的病情得以穩(wěn)定，為進(jìn)一步治療贏得時(shí)間。具體如下：（1）見到患者首先保護(hù)頸椎然后評估氣道，看傷者能否說話，呼吸是否費(fèi)力，如有呼吸道梗阻給予清除異物、分泌物，提下頦、抬下頦、放置口咽通氣道開放氣道或氣管插管來解除梗阻。（2）呼吸管理，進(jìn)一步觀察呼吸情況，看有無張力性氣胸和血胸，同時(shí)上頸托，如有氣胸給予緊急引流減壓，如有呼吸衰竭用球囊給予人工輔助通氣。（3）循環(huán)管理，讓護(hù)士測血壓或查看指端末梢循環(huán)，如有活動(dòng)性出血或周圍循環(huán)衰竭的情況，立即止血并建立靜脈通道給予平衡液或葡萄糖鹽水補(bǔ)液。（4）按照PTC獨(dú)特地AVPU系統(tǒng)評估患者意識狀態(tài)。（5）對傷者進(jìn)行充分暴露，再次從頭到腳查視患者，如有出血簡單止血，如有骨折給予牽引，復(fù)位或固定［2-3］。以上處理必須在2～5 min內(nèi)完成，然后一邊向目擊者簡要詢問病史一邊讓擔(dān)架員用擔(dān)架將患者抬上救護(hù)車。（6）途中醫(yī)護(hù)人員必須守護(hù)在患者身旁密切觀察患者生命體征變化，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)采取措施并且與院內(nèi)取得聯(lián)系，讓其做好搶救準(zhǔn)備。（7）到達(dá)醫(yī)院后，選擇簡便、有效、針對性強(qiáng)的輔助檢查，明確診斷，根據(jù)病情轉(zhuǎn)?？浦苯邮中g(shù)或重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步處理。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組死亡率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療組和對照組中出現(xiàn)失血性休克、昏迷、呼吸困難患者的死亡率分別是17．24%（10／58）、12．90%（8／62）；出現(xiàn)昏迷患者的死亡率分別是16．28%（7／43）、4．76%（2／42）；出現(xiàn)呼吸困難的患者的死亡率分別是9．68%（3／31）、2．86%（1／35）；治療組總死亡率為8．09%（11／136），對照組總死亡率為14．71%（20／136），兩組死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表1。

表1 兩組療效比較（n＝136，n）

3 討 論

3．1 院前急救需要PTC原則指導(dǎo) 隨著社會的發(fā)展，交通事故等一些意外事件引起的創(chuàng)傷患者日益增多，在院前急救中，往往出現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷和同時(shí)多人受傷的特點(diǎn)，且病情變化快，死亡率高，致殘率高。只有實(shí)施及時(shí)，有效的搶救措施，才能降低死亡率。從疾病進(jìn)程上看創(chuàng)傷患者有3個(gè)死亡高峰：第一個(gè)高峰時(shí)傷后數(shù)分鐘，第二個(gè)高峰時(shí)傷后6～8 h，第三個(gè)高峰為數(shù)天或數(shù)周，而院前急救人員的有效救治可以避免患者當(dāng)場死亡，并減少后期并發(fā)癥發(fā)生率［4-5］。另外多年來院前急救多無大的進(jìn)展，只能起到分診和簡單緊急處理，而無系統(tǒng)性的救治體系［6］。而PTC項(xiàng)目可以從根本上改變上述弊端。本文結(jié)果表明在院前急救中使用PTC，可以使院前急救醫(yī)生能夠統(tǒng)一使用正確的救治方法，在最短時(shí)間內(nèi)對受傷人員進(jìn)行及時(shí)、規(guī)范、有效的醫(yī)療干預(yù)，可降低死亡率。

3．2 PTC原則指導(dǎo)院前急救需與我國實(shí)際相結(jié)合 PTC作為一項(xiàng)引進(jìn)的培訓(xùn)項(xiàng)目，可能由于發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家存在著文化背景和人力、衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)等許多差異，所以在應(yīng)用時(shí)，要因地制宜根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況來應(yīng)用。如有些地區(qū)缺乏技術(shù)儀器和設(shè)備，無口咽通氣道，那么可以采用提下頦或托下頜的方法來解決。

3．3 體會 根據(jù)院前急救的特點(diǎn)PTC的使用更側(cè)重于以下幾點(diǎn)：（1）解除呼吸道梗阻同時(shí)謹(jǐn)記頸椎保護(hù)。在任何時(shí)候都要遵循“通氣第一”的原則，可用提頦、托頜、清楚口內(nèi)異物等基本技術(shù)或口咽通氣道等輔助技術(shù)來解除呼吸道梗阻。（2）抗休克時(shí)一定要注意保溫和止血。從本研究中可以看到休克是患者死亡的主要原因，對有明顯失血患者要盡快建立兩條大的靜脈通路，快速補(bǔ)液。院外的低溫影響凝血功能，要注意保溫，對活動(dòng)性出血可以現(xiàn)場采用壓迫止血方法，為轉(zhuǎn)運(yùn)和進(jìn)一步救治創(chuàng)造條件。（3）PTC提出的AVPU神經(jīng)系統(tǒng)評估法（即A為清醒，V為無應(yīng)答，P為疼痛刺激無反應(yīng)，U為無反應(yīng)），由于其簡潔、方便和省時(shí)所以更實(shí)用于院前急救，對昏迷患者，要特別注意氣道保護(hù)。（4）PTC要求出診人員應(yīng)密切配合，共同完成上述處理［7］，同時(shí)正確的搬運(yùn)患者，避免再次加重傷者病情。（5）要與“一體化”模式急救模式相結(jié)合，充分結(jié)合院前和院內(nèi)的搶救，為搶救生命贏得時(shí)間。準(zhǔn)確、及時(shí)、有效地對創(chuàng)傷做出反應(yīng)［8-9］。

總之，按PTC去檢查救治患者不易漏診，可更快的利用有限的資源去處理一些危及生命的損傷。PTC能夠指導(dǎo)院前急救，尤其是院前急救醫(yī)師能更加系統(tǒng)、規(guī)范、科學(xué)、統(tǒng)一的去搶救院前創(chuàng)傷患者，進(jìn)一步提高救治的成功率。

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