手部手術(shù)患者圍術(shù)期發(fā)生心血管事件的影響因素分析

任志鵬，梁運(yùn)海，劉 東，劉 偉

（遼寧省盤(pán)錦市遼河油田總醫(yī)院手外科 124010）

圍術(shù)期心血管事件（perioperative cardiovascullar events，PCE）是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)外研究表明，非心臟手術(shù)患者發(fā)生PCE約占圍術(shù)期并發(fā)癥的30%，其中嚴(yán)重者可導(dǎo)致術(shù)后死亡［1-3］。既往關(guān)于老年患者或心臟手術(shù)患者PCE發(fā)生情況的臨床研究較多，而關(guān)于手部手術(shù)患者術(shù)后心血管事件的發(fā)生情況和影響因素報(bào)道較少。本研究觀察了197例于2009～2012年在本院行手部手術(shù)的患者，探討其發(fā)生PCE的相關(guān)影響因素及發(fā)病率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009～2012年本院擇期行手部手術(shù)患者197例。分為A組（發(fā)生PCE）23例，B組（未發(fā)生PCE）174例。197例患者中男109例，女88例；年齡21～74歲，平均（53.6±17.4）歲；行骨折內(nèi)固定術(shù)121例，掌指肌腱吻合66例，斷指再植10例。排除合并束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、心室肥厚、心肌病和安裝心臟起搏器的病例。

1.2 方法 從手術(shù)開(kāi)始到術(shù)后連續(xù)48h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。術(shù)后隨訪(fǎng)患者心血管事件發(fā)生情況。由心電圖醫(yī)師分析動(dòng)態(tài)心電圖提示心肌缺血、各種類(lèi)型心律失常、ST段缺血改變等信息。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化（血壓波動(dòng)大于20%），隨訪(fǎng)并記錄術(shù)后心血管事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以率表示。單因素分析應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，多因素分析應(yīng)用二項(xiàng)Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PCE發(fā)生率 本研究共收治手部手術(shù)患者197例，其中發(fā)生PCE患者共23例，PCE的發(fā)生率為11.7%。見(jiàn)表1。

2.2 單因素分析 單因素分析顯示，年齡大于或等于51歲，術(shù)前合并糖尿病、冠心病、血脂異常，術(shù)前ST段缺血改變，手術(shù)時(shí)間大于或等于180min，手術(shù)技巧，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大于或等于20%與PCE相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 多因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示，糖尿病、冠心病、血脂異常、術(shù)前ST段缺血改變和術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)改變是手部手術(shù)患者發(fā)生PCE的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表1 PCE發(fā)生情況

表2 單因素分析結(jié)果

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

擇期手部手術(shù)患者PCE是圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致病死率增加的重要原因。Kheterpal等［1］的一項(xiàng)大樣本（77 411例）研究分析表明，非心臟手術(shù)患者術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生心搏驟停、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等心臟不良事件共83例，發(fā)生率為1.1%。李波等［2］研究結(jié)果顯示，術(shù)后發(fā)生心肌缺血40例（35.40%），陣發(fā)性心房顫動(dòng)23例（13.45%），提示心律失常及心肌缺血的發(fā)生可能與自主神經(jīng)系統(tǒng)活性心率變異性降低有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，手部手術(shù)發(fā)生PCE 23例，發(fā)生率為11.7%。發(fā)生率的差異可能與手術(shù)類(lèi)型、患者基礎(chǔ)病情以及對(duì)心血管事件定義不同等因素有一定關(guān)系。本研究單因素分析結(jié)果顯示，年齡51歲及以上，術(shù)前合并糖尿病、冠心病、血脂異常，術(shù)前ST段缺血改變，手術(shù)時(shí)間大于或等于180min，手術(shù)技巧，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大于20%與PCE相關(guān)（P＜0.05）。術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估患者基礎(chǔ)病情，提高手術(shù)技巧，減少手術(shù)時(shí)間對(duì)減少PCE發(fā)生率可能有益。

陳政文等［3］進(jìn)行的多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果表明，非心臟手術(shù)PCE的主要危險(xiǎn)因素為年齡、糖尿病并發(fā)癥（冠心病、心力衰竭、腎?。＝饪到艿龋?］進(jìn)行Logistic回歸分析結(jié)果表明，心電圖、美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)分級(jí)和年齡是與PCE發(fā)生高度相關(guān)的危險(xiǎn)因素。王鵬等［5］研究表明術(shù)前心律失常、糖尿病、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、纖維蛋白原增高、射血分?jǐn)?shù)不到50%、血紅蛋白低于120g／L及ST段壓低大于或等于0.05mV是老年冠心病患者非心臟手術(shù)PCE的主要危險(xiǎn)因素。本研究多因素Logistic回歸分析表明，糖尿病、冠心病、ST段缺血改變、血脂異常、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)改變是手部手術(shù)患者圍術(shù)期PCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中糖尿病、冠心病、心肌缺血這3個(gè)因素與相關(guān)報(bào)道一致。李娟等［6］研究表明血脂紊亂、BMI、糖尿病是增加女性發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)的重要獨(dú)立因素。梅玫等［7］研究表明冠心病最重要的危險(xiǎn)因素之一為血脂異常，本研究中血脂紊亂是影響因素之一，與相關(guān)報(bào)道類(lèi)似。

張佩軍等［8］研究表明無(wú)癥狀性心肌缺血PCE發(fā)生率最高。心肌缺血可引發(fā)心肌可逆性或不可逆性損害，導(dǎo)致心肌梗死、惡性室性心律失?；蛐脑葱孕菘说炔l(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，手部手術(shù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)改變明顯（波動(dòng)大于20%）的患者發(fā)生PCE的危險(xiǎn)度OR值為3.522，P＝0.020，表明術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯是術(shù)后心血管事件的危險(xiǎn)因素。可能與手術(shù)刺激引起應(yīng)激反應(yīng)使體內(nèi)兒茶酚胺分泌，血壓過(guò)高控制不易等疾病有關(guān)。而術(shù)中低血壓可引起冠狀動(dòng)脈灌注不足使術(shù)后心肌缺血發(fā)生率增加。

代容等［9］研究表明冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的危險(xiǎn)因素與高血壓患者動(dòng)態(tài)脈壓指數(shù)（PPI）、脈壓、收縮壓相關(guān)，24h動(dòng)態(tài)PPI預(yù)測(cè)心血管疾病價(jià)值更大。徐幸等［10］使用超聲心動(dòng)圖技術(shù)監(jiān)測(cè)高血壓患者研究表明，24h動(dòng)態(tài)PPI的增加是高血壓患者心臟損害的重要危險(xiǎn)因素。本研究加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中采用超聲心電圖技術(shù)監(jiān)測(cè)，避免了嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生，適合臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，糖尿病、冠心病、術(shù)前ST段缺血改變、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)改變是手部手術(shù)患者PCE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，妥善處理并發(fā)癥，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)及管理尤為重要。

［1］Kheterpal S，O′Reilly M，Englesbe MJ，et al.Preoperative and intrsoperative predictors of cardiac adverse events after general.vascular，and urological surgery［J］.Anesthesiology，2009，110（1）：58-66.

［2］李波，納志英，張麟，等.圍術(shù)期臨床心臟疾病中危因素患者動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)及臨床意義［J］.中國(guó)心血管病研究，2010，8（2）：93-98.

［3］陳政文，張玲.糖尿病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管事件危險(xiǎn)因素分析［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（11）：1070-1072.

［4］解康杰，孔微微，羅科，等.高敏C反應(yīng)蛋白預(yù)測(cè)糖尿病患者圍術(shù)期心血管事件發(fā)生的準(zhǔn)確性［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（1）：59-62.

［5］王鵬，鄭宏，葉建榮，等.老年冠心病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管事件危險(xiǎn)因素篩選與分析［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，25（2）：146-148.

［6］李娟，袁萍.中老年女性穩(wěn)定性心絞痛患者心血管危險(xiǎn)因素分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（24）：3147-3148.

［7］梅玫，李啟富.apoB／apoA1比值預(yù)測(cè)血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的研究進(jìn)展［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（18）：2290-2291.

［8］張佩軍，思永玉，黃青青，等.老年非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管事件危險(xiǎn)因素的分析［J］.河北醫(yī)藥，2011，33（7）：975-977.

［9］代容，何泉.老年高血壓患者動(dòng)態(tài)脈壓指數(shù)與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（4）：391-392，395.

［10］徐幸，岳瑞華，沈鈞樂(lè)，等.原發(fā)性高血壓患者動(dòng)態(tài)脈壓與心臟損害的關(guān)系［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（10）：1021-1022.