外科重癥監(jiān)護(hù)病房腹腔感染相關(guān)膿毒癥病原菌分布及耐藥性分析＊

殷 娜，鄧小明

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科，上海200433；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學(xué)科，上海200092）

腹腔感染是指各種病原菌引起的腹腔內(nèi)感染，包括急性膽囊炎、膽道感染、細(xì)菌性肝膿腫、急性腹膜炎、急性胰腺炎繼發(fā)細(xì)菌感染以及外科術(shù)后感染等，通常為腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等混合感染，是外科最常見(jiàn)的疾病之一［1］。腹腔感染導(dǎo)致的膿毒癥及重度膿毒癥并發(fā)多臟器功能障礙綜合征（MODS）也是外科重癥監(jiān)護(hù)病房（SICU）常見(jiàn)的危重癥和主要死亡原因之一。及時(shí)的外科干預(yù)是部分腹腔感染治療的重要措施，如肝膿腫、脾膿腫、腎膿腫、急性化膿性膽囊或膽管炎、急性闌尾炎、消化道穿孔引起的彌散性腹膜炎等，而在獲得病原學(xué)結(jié)果以前及早、正確的抗菌藥物治療對(duì)疾病的預(yù)后也有重要的意義。本研究擬通過(guò)對(duì)SICU近5年相關(guān)病例的腹腔感染病原菌分布及耐藥率進(jìn)行分析，為臨床腹腔感染的抗感染治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2012年12月入住上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院SICU的腹腔感染相關(guān)膿毒癥患者65例，男41例，女24例，年齡（66.5±16.0）歲。所有患者均經(jīng)細(xì)菌學(xué)檢查證實(shí)感染的存在。膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，具備下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：（1）體溫“＞38℃”或“＜36℃”；（2）心率“＞90次／min”；（3）呼吸頻率“＞20次／min”或二氧化碳分壓“＜32mm Hg”；（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)“＞12×109／L”或 “＜4.0×109／L”或桿狀核“＞10%”。腹腔感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)為［1］：（1）有發(fā)熱、腹痛、腹脹或明顯的腹膜炎體征；（2）腹腔引流液或穿刺液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性；（3）影像學(xué)檢查或再次手術(shù)證實(shí)腹腔內(nèi)感染病變的存在，如化膿性滲出、局部膿腫、組織壞死等。

1.2 菌株來(lái)源 65例腹腔感染相關(guān)膿毒癥患者的腹腔感染標(biāo)本中，分離并經(jīng)鑒定的菌株共計(jì)151株，包括腹腔穿刺或引流的腹腔積液標(biāo)本129株 （85.4%），穿刺或引流的膽汁標(biāo)本22株（14.6%）。其中45例患者分離出2株或以上菌株。每例患者每種細(xì)菌僅入選初次分離菌株。

1.3 菌株鑒定 分離所得菌株按常規(guī)方法培養(yǎng)，采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK-32全自動(dòng)微生物分析／藥敏系統(tǒng)（BioMerieux，法國(guó)）進(jìn)行菌株鑒定，采用最低抑菌濃度進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)2007年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所藥敏試驗(yàn)法規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果。利用頭孢噻肟和頭孢噻肟／克拉維酸，頭孢他啶和頭孢他啶／克拉維酸檢測(cè)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs），質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、糞腸球菌ATCC 29212和金黃色葡萄球菌ATCC 29213。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用率或百分比來(lái)描述。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌種類(lèi)及分布 151株病原菌中，革蘭陰性菌104株（68.9%），革蘭陽(yáng)性菌29株（19.2%），真菌18株（11.9%）。革蘭陰性菌包括63株腸桿菌科菌（60.6%）和41株非發(fā)酵菌（39.4%）。腸桿菌科以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主。革蘭陽(yáng)性菌包括27株腸球菌（84.8%）和2株金黃色葡萄球菌（15.2%）。在所有病原菌中分離率名列前5位的分別是大腸埃希菌（23.2%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（15.2%）、屎腸球菌（13.2%）、銅綠假單胞菌（8.6%）和肺炎克雷伯菌（7.9%）。未分離出凝固酶陰性葡萄球菌。見(jiàn)表1。

表1 SICU患者腹腔感染分離的病原菌分布構(gòu)成比（%）

2.2 腸桿菌科的耐藥率分析 63株腸桿菌科菌中大腸埃希菌分離率最高（23.2%），其次為肺炎克雷伯菌（7.9%）。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs菌株分離率分別為80.0%和33.3%。大腸埃希菌對(duì)頭孢噻肟、亞胺培南、哌拉西林／他唑巴坦、美羅培南的耐藥率均小于10.0%，肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率最低。見(jiàn)表2。

表2 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥結(jié)果分析

2.3 非發(fā)酵菌的耐藥率分析 非發(fā)酵革蘭陰性菌中鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率最高，對(duì)頭孢哌酮／舒巴坦耐藥率為57.1%；對(duì)阿米卡星耐藥率略低，為43.5%。鮑曼不動(dòng)桿菌中13株（56.5%）為多重耐藥菌株，7株（30.4%）為泛耐藥菌株，未發(fā)現(xiàn)對(duì)多黏菌素E耐藥的菌株。銅綠假單胞菌占總致病菌的8.6% ，各種藥物對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性依次為：多黏菌素E＞頭孢他啶＞阿米卡星，耐藥率均小于10.0%；美羅培南、亞胺培南、哌拉西林／他唑巴坦和頭孢哌酮／舒巴坦對(duì)其耐藥率均大于20.0%。5株嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲惡唑和米諾環(huán)素均敏感。見(jiàn)表3。

表3 常見(jiàn)非發(fā)酵革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥結(jié)果分析

續(xù)表3 常見(jiàn)非發(fā)酵革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥結(jié)果分析

2.4 革蘭陽(yáng)性球菌的耐藥率分析 共分離革蘭陽(yáng)性球菌29株，其中金黃色葡萄球菌2株，均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。屎腸球菌（20株）在革蘭陽(yáng)性菌中分離率最高，在所有病原菌中分離率名列第3。其中1株對(duì)利奈唑胺耐藥，但未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和替加環(huán)素耐藥的屎腸球菌。未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺、替加環(huán)素、替考拉寧和萬(wàn)古霉素耐藥的糞腸球菌和金黃色葡萄球菌。見(jiàn)表4。

表4 腸球菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥結(jié)果分析

3 討 論

合并膿毒癥與膿毒性休克的腹腔感染即為嚴(yán)重腹腔感染［2-4］，嚴(yán)重腹腔感染時(shí)由于短時(shí)間內(nèi)大量細(xì)菌與毒素入血，可迅速引起機(jī)體出現(xiàn)失控的全身炎癥反應(yīng)綜合征、MODS、膿毒性休克，病死率可達(dá)25%～35%［5-6］。可見(jiàn)，腹腔感染是發(fā)生膿毒性休克的危險(xiǎn)因素之一，膿毒性休克是腹腔感染患者死亡的主要原因［7］。

研究表明，采取感染源控制措施超過(guò)24h是導(dǎo)致腹腔感染治療失敗的第一位原因［8］，而不恰當(dāng)?shù)某跏伎咕幬镏委熓怯绊憞?yán)重腹腔感染患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一［9］。在充分復(fù)蘇和引流清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，早期及時(shí)的抗感染治療可以阻止感染的進(jìn)一步擴(kuò)散，顯著提高腹腔感染患者的生存率。因此，治療SICU嚴(yán)重腹腔感染患者，應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院的病原菌流行譜及耐藥率監(jiān)測(cè)結(jié)果，早期、及時(shí)地全面覆蓋可能的致病菌，避免不恰當(dāng)?shù)某跏贾委熕鶎?dǎo)致的高病死率。

本研究發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌分離率位居前5位，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道存在差異［10］，表明該院腹腔感染病原菌分布具有自己的流行病學(xué)特點(diǎn)。腸桿菌科細(xì)菌是引起該院SICU腹腔感染相關(guān)膿毒癥的主要革蘭陰性桿菌，其中以大腸埃希菌最為多見(jiàn)，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［10-11］。所分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物仍保持了較高的體外敏感性，但是肺炎克雷伯菌整體耐藥率高于大腸埃希菌，與個(gè)別醫(yī)院監(jiān)測(cè)結(jié)果相反［12］。本研究中發(fā)現(xiàn)存在ESBLs陰性，但對(duì)頭孢哌酮／舒巴坦、亞胺培南和美羅培南等耐藥的肺炎克雷伯菌菌株，這可能與其產(chǎn)生KPC酶有關(guān)［13］，在我國(guó)主要為KPC-2型，多見(jiàn)于華東地區(qū)［14］。此酶可以水解碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物及其他各種β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗菌藥物，導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)上述多種抗菌藥物均耐藥。同時(shí)，與頭孢噻肟-M（CTX-M）型ESBLs一樣，耐藥質(zhì)粒常攜帶其他耐藥基因，可使菌株表現(xiàn)為多重耐藥甚至泛耐藥［15］，因此加強(qiáng)消毒隔離等醫(yī)院感染的控制措施極為重要。

本研究中，鮑曼不動(dòng)桿菌分離率僅次于大腸埃希菌，對(duì)其保持較高體外抗菌活性的ESBLs依次為多黏菌素E、阿米卡星和頭孢哌酮／舒巴坦，而對(duì)頭孢曲松耐藥率達(dá)到100.0%，對(duì)米諾環(huán)素耐藥率也較高（93.3%），與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道略有差異［16］。其中多重耐藥菌株檢出率達(dá)56.5%，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道［10］，這可能是由于本研究入選患者均為嚴(yán)重腹腔感染，其中部分為術(shù)后繼發(fā)腹腔感染，此類(lèi)患者大多合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，各臟器功能和全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差，免疫功能低下，同時(shí)有較多的侵入性診療措施，更易發(fā)生條件致病菌感染。值得一提的是，碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌活性不容樂(lè)觀，耐藥率均在90.0%以上。耐碳青霉烯的鮑曼不動(dòng)桿菌所引起的感染治療非常困難，病死率高，大劑量頭孢哌酮／舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素和多黏菌素是可選擇的治療方案［17-18］。此外，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和消毒隔離制度，掌握抗菌藥物的適應(yīng)證對(duì)耐藥菌防控至關(guān)重要。銅綠假單胞菌作為另一類(lèi)醫(yī)院感染常見(jiàn)的非發(fā)酵革蘭陰性菌，天然對(duì)多種抗菌藥物耐藥，本研究監(jiān)測(cè)提示只對(duì)多黏菌素E、頭孢他啶和阿米卡星保持較好的敏感性，對(duì)美羅培南、亞胺培南、哌拉西林／他唑巴坦和頭孢哌酮／舒巴坦的耐藥率均大于20.0%。需要指出的是，多黏菌素對(duì)耐藥革蘭陰性桿菌尤其是銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的療效在近年的研究中逐步得到認(rèn)可，其不良反應(yīng)（腎毒性和神經(jīng)毒性）也較之前的報(bào)道有所減少，但在臨床應(yīng)用中仍需注意控制劑量和監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。

屎腸球菌分離率在本研究中位居第3，并且發(fā)現(xiàn)1株利奈唑胺耐藥的菌株。值得注意的是，盡管此次研究中未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌，但在我國(guó)耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，他的產(chǎn)生對(duì)臨床微生物學(xué)和流行病學(xué)提出了新的挑戰(zhàn)，也加速了臨床新藥的研究；替加環(huán)素是一類(lèi)半合成的甘氨酰環(huán)素類(lèi)抗菌藥物，是除糖肽類(lèi)外治療屎腸球菌感染的的另一個(gè)較好選擇。

綜上所述，該院腹腔感染相關(guān)膿毒癥患者的病原菌分布具有自己的流行病學(xué)特點(diǎn)，對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性較嚴(yán)重，酶抑制劑類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)和糖肽類(lèi)抗菌藥物仍然是經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的有效藥物。在開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療前，應(yīng)盡早獲得可靠的病原學(xué)及藥敏依據(jù)，為抗感染治療的合理運(yùn)用提供依據(jù)。

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