高頻超聲在類風濕性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)早期病變中的診斷價值

宋海霞，王全師

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣州510515；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，呼和浩特010050）

類風濕性關(guān)節(jié)炎（heumatoid arthritis，RA）是一種常見的關(guān)節(jié)組織慢性炎癥病變的自身免疫性疾病，較早受累手腕關(guān)節(jié)。手腕關(guān)節(jié)是發(fā)現(xiàn)早期RA病變較敏感的部位，其病理特點多以受累關(guān)節(jié)的滑膜炎、腱鞘炎、關(guān)節(jié)積液以及不同程度的骨侵蝕為特征，晚期甚至可累及心、肺、腎等臟器［1］。由于RA常累及手腕關(guān)節(jié)導(dǎo)致晚期具有一定的致殘率，因此及早診斷并治療有助于提高臨床療效。X線片無法發(fā)現(xiàn)早期手腕關(guān)節(jié)的滑膜炎、關(guān)節(jié)周圍炎性滲出及早期骨破壞，限制了其在RA早期診斷中的價值及應(yīng)用［2］，而高頻超聲檢查可以對軟組織進行良好的對比，同時可以清楚地分辨關(guān)節(jié)內(nèi)各種軟組織結(jié)構(gòu)特點，在關(guān)節(jié)病變評價方面具有較高的靈敏度和特異度［3］。因此，本研究對未經(jīng)治療的RA患者和健康志愿者腕關(guān)節(jié)應(yīng)用彩色多普勒超聲進行觀察分析，旨在探討超聲在RA早期診斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6～12月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風濕免疫科住院首診的RA患者78例（RA組），其中男22例，女56例，年齡24～70歲，平均（47.3±3.6）歲；病程持續(xù)時間為（0.6～23.0）年，平均（6.1±0.9）年，根據(jù)病程分為兩組：病程小于2年組36例，病程大于或等于2年組42例。所選患者符合1987年美國風濕病協(xié)會修訂的RA診斷標準，主要臨床表現(xiàn)為：關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，伴有晨僵；無其他結(jié)締組織疾病。選擇同期該院健康體檢者50例（健康對照組），其中男12例，女38例；年齡20～71歲，平均（45.3±2.8）歲；手腕部關(guān)節(jié)均無腫脹、疼痛等病史。兩組在性別、年齡等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測儀器 飛利浦公司IU22（Philips Healthcare Borhell，WA）超聲診斷儀，檢測參數(shù)：5～12MHz線陣探頭，骨骼肌肉低速血流條件。

1.3 方法 納入研究的兩組受試者均由專業(yè)受訓(xùn)人員進行檢測，嚴格按照儀器的操作規(guī)程進行操作。受檢者將雙手平放于檢查床上，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)分別放置超聲探頭檢查。從受檢關(guān)節(jié)背面橈骨遠端開始采用不同角度進行觀察，并記錄關(guān)節(jié)腔及肌腱周圍有無積液，關(guān)節(jié)面是否光滑，有無骨質(zhì)破壞，腱鞘結(jié)構(gòu)及回聲特點，滑膜回聲特點及滑膜厚度（于滑膜最厚處測量）。觀察滑膜血流信號并進行分級，同時測定滑膜動脈阻力指數(shù)（RI）和搏動指數(shù)（PI），每個受檢關(guān)節(jié)于3個不同部位分別測定并取均值。所有RA患者均同時進行上述關(guān)節(jié)的X線片檢查及血清類風濕因子（RF）水平檢測。RF采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，所有測定試劑均來自德國實驗診斷有限公司試劑盒，操作均嚴格按照操作說明書，RF陽性值為：＞15U／mL。

1.4 滑膜血流分級 滑膜血流信號采用Alde半定量分級方法分為0～3級［4］，其中血流0級：滑膜內(nèi)無血流信號；血流1級：滑膜內(nèi)1～2處可見血流信號，信號呈點狀；血流2級：滑膜內(nèi)可見3～4處血流信號，信號呈短條狀分布且不超過滑膜面的50%；血流3級：滑膜內(nèi)可見多處血流信號，信號呈樹枝狀及網(wǎng)狀分布且超過滑膜面的50%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 RA患者超聲檢查結(jié)果 78例RA患者（156個關(guān)節(jié)）的超聲檢出結(jié)果包括關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)周圍炎癥滲出、滑膜增生、血管翳以及骨質(zhì)增生等異常表現(xiàn)，見表1。其中78例腕關(guān)節(jié)滑膜增厚的患者中57例不均勻低回聲，21例不均勻高回聲（圖1A），滑膜厚度為（1.80～6.55）mm，平均（3.50±1.37）mm；50例健康對照組（100個關(guān)節(jié)）滑膜厚度為（1.20～1.97）mm，平均（1.53±0.20）mm；RA組與健康對照組腕關(guān)節(jié)滑膜厚度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝15.26，P＝0.01）。

表1 RA患者超聲表現(xiàn)及受累關(guān)節(jié)［n（%）］

2.2 腕關(guān)節(jié)滑膜血流分級與RI、PI的相關(guān)性 67例RA患者中可探及滑膜血流信號（圖1B～D），依據(jù)Alde半定量分級方法，腕關(guān)節(jié)滑膜血流分級及其與RI、PI的比較，見表2。相關(guān)性分析顯示，RI隨滑膜血流分級增加而逐級減低，血流分級與RI呈負相關(guān)（r＝-0.79，P＜0.05），見圖2；而PI隨滑膜血流分級增加其變化不明顯，血流分級與PI無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。

表2 RA患者腕關(guān)節(jié)滑膜血流參數(shù)分析（±s）

表2 RA患者腕關(guān)節(jié)滑膜血流參數(shù)分析（±s）

-：此項無數(shù)據(jù)。

RI PI 0級血流分級 腕關(guān)節(jié)（n）7--1級 47 0.54±0.04 1.67±0.64 2級 59 0.48±0.07 1.77±0.52 3級43 0.42±0.06 1.83±0.53

圖1 RA患者超聲表現(xiàn)

2.3 RA組患者超聲檢查與血清類風濕因子（RF）水平及X線片檢查比較 RA組血清RF水平檢查發(fā)現(xiàn)，31例（39.7%）患者血清RF水平陽性，超聲發(fā)現(xiàn)全部（100.0%）患者滑膜增生，病程小于2年及病程大于或等于2年RA患者，超聲檢查同血清RF水平檢查在檢出率方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。RA組X線片檢查發(fā)現(xiàn)28例患者關(guān)節(jié)有骨侵蝕，超聲檢查發(fā)現(xiàn)29例患者關(guān)節(jié)有骨侵蝕。在病程小于2年，超聲對骨侵蝕的檢出率同X線片檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

圖2 RA患者滑膜血流分級與滑膜動脈RI相互關(guān)系散點圖

表3 RA患者超聲檢查與血清RF水平檢查比較［n（%）］

表4 RA患者超聲檢查與X線片檢查比較［n（%）］

3 討 論

RA大多自手足小關(guān)節(jié)開始，常為多發(fā)性、對稱性，關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎性反應(yīng)是RA的主要病理變化，初期多表現(xiàn)為滑膜組織充血、水腫以及炎性浸潤［5］，進而形成被覆于關(guān)節(jié)軟骨面的滑膜血管翳、軟骨及骨組織遭受不同程度的“蟲蝕樣”侵蝕，最終疾病進展至關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞、關(guān)節(jié)畸形甚至功能喪失［2，6］。正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在少量的滑膜液潤滑關(guān)節(jié)組織，而RA急性期可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液的明顯增加。既往血清RF水平的檢測對RA雖然具有較高的靈敏度，但是卻存在特異度較差的弊端。高頻彩色多普勒超聲具有極高的軟組織分辨力，是顯示RA滑膜改變的敏感方法［7］，本組研究中滑膜增生者78例，檢出率達100%，超聲同血清RF水平檢查在檢出率方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明超聲檢查可以提高RA的早期檢出率；同時對于增厚的滑膜表面凹凸不平或蟲蝕狀改變，多普勒超聲亦能檢出。對于關(guān)節(jié)腔積液的檢查也具有較高的靈敏度，甚至可檢出少至1mL的液體［8］，本組RA患者共檢出65例關(guān)節(jié)積液，檢出率可達88.3%。血管翳在能量型多普勒上顯示為彩色血流信號［9］，通過彩色多普勒能量超聲僅發(fā)現(xiàn)37例RA患者出現(xiàn)血管翳，檢出率達47.4%，考慮患者多為RA首發(fā)處于疾病的初期，或者部分患者已自行接受過藥物的對癥治療，這在一定程度上減少了血管翳等炎性反應(yīng)表現(xiàn)。血管翳被覆于關(guān)節(jié)軟骨表面，進展期可侵蝕軟骨和軟骨下骨造成骨質(zhì)的囊性破壞改變。本組發(fā)現(xiàn)骨侵蝕者29例，檢出率為37.2%，超聲表現(xiàn)為骨性關(guān)節(jié)表面回聲呈現(xiàn)深淺不等或蟲蝕樣的改變，并且在合并有關(guān)節(jié)積液時更為明顯［10］，與X線片檢查比較發(fā)現(xiàn)超聲可以檢測到更多的骨侵蝕關(guān)節(jié)，尤其對于病程小于2年的RA患者，即在RA病程早期，超聲比X線片更容易檢測到骨侵蝕；而對于骨侵蝕已較為明顯的中、晚期RA患者而言，超聲檢測骨侵蝕并不比X線片優(yōu)越。因此超聲可彌補X線片對早期RA骨性診斷不甚敏感的不足，對關(guān)節(jié)的骨性破壞可滿足多方位的追蹤觀察。

目前對于RA的治療多集中于病變早期的炎性反應(yīng)抑制，即要求對關(guān)節(jié)早期損傷做出精確的評估。滑膜炎作為RA最早的病理改變，其檢測對于RA病情進展的判斷至關(guān)重要［11］。傳統(tǒng)的RA診斷多依靠X線片，但其無法直接顯示早期RA的關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生及血管翳形成等病變［12］。而本研究應(yīng)用5～12MHz的探頭頻率進行活動期的RA腕關(guān)節(jié)檢測發(fā)現(xiàn)滑膜明顯增厚，平均厚度為（3.50±1.37）mm；而對照組為（1.53±0.20）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.01），即腕部的超聲檢查有利于提高病變的檢出。增厚的滑膜以不均勻低回聲為主（57／78），與滑膜囊積液間有清晰的界限，膜血流信號多為點狀、條形或網(wǎng)狀［13］。本組研究發(fā)現(xiàn)，健康對照組正?；そM織薄而回聲均勻，滑膜內(nèi)部未見血流信號（血流分級0級），而RA組患者滑膜血流信號分級多為1～3級，且以2級最多（37.8%），提示滑膜炎性充血導(dǎo)致血管增多，RA病變正處活動期。本研究還發(fā)現(xiàn)，少數(shù)RA患者顯示出高回聲的滑膜超聲影像，且無明顯血流信號（血流信號0級）。該類患者與健康對照組相比，有滑膜出現(xiàn)增厚、滑膜回聲增高不均勻的超聲影像特點，提示該類患者處于滑膜組織增生纖維化后的炎性反應(yīng)相對靜止期的可能［14］。進一步對腕關(guān)節(jié)滑膜血流分級與RI、PI的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，RI隨滑膜血流分級增加而逐級減低，血流分級與RI呈負相關(guān)（r＝-0.79，P＜0.05），提示RI與 RA的活動性有關(guān)。RI作為一項彩色多普勒超聲中的常用參數(shù)，是（收縮期峰值流速-舒張末期流速）／收縮期峰值流速的比值［11］。由于其具有不受聲束以及血流夾角的影響，因此可以客觀地反映病變滑膜的血流動力學(xué)異常，其高低有助于評價RA滑膜新生血管的形成狀況［15］，可以作為一項準確的指標單獨或聯(lián)合用于RA活動性的評估，進而為治療方案的制定提供幫助。

RA進展期受累關(guān)節(jié)滑膜血流增多、流速加快，提示血流增多亦可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液［16］。但關(guān)節(jié)積液并非RA診斷的特異性指標，因此臨床中對于少量的積液應(yīng)當注意與滑膜組織鑒別，探頭加壓后不變形，同時高頻彩色多普勒顯像及能量多普勒超聲顯示可探及內(nèi)部血流信號即為滑膜組織［6，15］。總之，手腕部超聲檢查能夠較好地顯示RA患者病理改變，提高臨床疑似RA患者病變檢出率，促進其早期診斷及合理治療，值得推廣普及應(yīng)用。

［1］Mandl P，Balint PV，Brault Y，et al.Clinical and ultrasound-based composite disease activity indices in rheumatoid arthritis：results from a multicenter，randomized study［J］.Arthritis Care Res（Hoboken），2013，65（6）：879-887.

［2］Kurosaka D，Hirai K，Nishioka M，et al.Clinical significance of serum levels of vascular endothelial growth factor，angiopoietin-1，and angiopoietin-2in patients with rheumatoid arthritis［J］.J Rheumatol，2010，37（6）：1121-1128.

［3］Mandl P，Naredo E，Wakefield RJ，et al.A systematic literature review analysis of ultrasound joint count and scoring systems to assess synovitis in rheumatoid arthritis according to the OMERACT filter［J］.J Rheumatol，2011，38（9）：2055-2062.

［4］Adler DD，Carson PL，Rubin JM，et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast Cancer：preliminary findings［J］.Ultrasound Med Biol，1990，16（6）：553-559.

［5］方靜，朱家安.超聲檢查在類風濕性關(guān)節(jié)炎患者腕、手指關(guān)節(jié)中的應(yīng)用進展［J］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5（6）：1661-1663.

［6］李萍，王正濱，牛曉燕.彩色多普勒超聲診斷類風濕性關(guān)節(jié)炎手腕關(guān)節(jié)病變［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008，24（10）：1625-1627.

［7］Carotti M，Salaffi F，Morbiducci J，et al.Colour doppler ultrasonography evaluation of vascularization in the wrist and finger joints in rheumatoid arthritis patients and healthy subjects［J］.Eur J Radiol，2012，81（8）：1834-1838.

［8］Rednic N，Tamas MM，Rednic S.Contrast-enhanced ultrasonography in inflammatory arthritis［J］.Med Ultrason，2011，13（3）：220-227.

［9］Terslev L，Ellegaard K，Christensen R，et al.Head-to-head comparison of quantitative and semi-quantitative ultrasound scoring systems for rheumatoid arthritis：reliability，agreement and construct validity［J］.Rheumatology，2012，51（11）：2034-2038.

［10］Cheung PP，Dougados M，Gossec L.Reliability of ultrasonography to detect synovitis in rheumatoid arthritis：a systematic literature review of 35studies（1 415patients）［J］.Arthritis Care Res（Hoboken），2010，62（3）：323-334.

［11］Ellegaard K，Torp-Pedersen S，Lund H，et al.The effect of isometric exercise of the hand on the synovial blood flow in patients with rheumatoid arthritis measured by color Doppler ultrasound［J］.Rheumatol Int，2013，33（1）：65-70.

［12］Seymour MW，Kelly S，Beals CR，et al.Ultrasound of metacarpophalangeal joints is a sensitive and reliable endpoint for drug therapies inrheumatoid arthritis：results of a randomized，two-center placebo-controlled study［J］.Arthritis Res Ther，2012，14（5）：R198.

［13］Watanabe T，Takemura M，Sato M，et al.Quantitative analysis of vascularization in the finger joints in patients with rheumatoid arthritis using three-dimensional volumetric ultrasonography with power Doppler［J］.Clin Rheumatol，2012，31（2）：299-307.

［14］Andersen M，Ellegaard K，Hebsgaard JB，et al.Ultrasound colour Doppler is associated with synovial pathology in biopsies from hand joints in rheumatoid arthritis patients：a cross-sectional study［J］.Ann Rheum Dis，2013，42（23）：1427-1429.

［15］朱瑾，張文云，房勤茂，等.腕關(guān)節(jié)滑膜厚度和動脈阻力指數(shù)評價類風濕性關(guān)節(jié)炎的活動期［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（1）：124-126.

［16］劉雅妮，張莉蕓，牛紅青，等.血管標記物和超聲技術(shù)在類風濕關(guān)節(jié)炎疾病活動性和療效評估中的研究進展［J］.中華風濕病學(xué)雜志，2008，12（2）：130-132.