B型尿鈉肽在重癥急性胰腺炎患者液體復蘇中的臨床意義

劉茂霞，曾 波△，梅浙川，萬曉強，曾慶貴，鄭紫丹，肖 瀟，廖 瓊

（1.重慶市急救中心消化內(nèi)科 400014；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科 400010；3.重慶市急救中心免疫室 400014）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）患者病情兇險，并發(fā)癥多，病死率高，甚至可在發(fā)病數(shù)小時內(nèi)死亡。如何減少患者病死率，一直是臨床醫(yī)師努力的方向。早期液體復蘇是SAP治療的關(guān)鍵。迄今，臨床醫(yī)師則沒有在SAP早期液體復蘇補充何種液體、如何補充問題上達成共識。本研究采用回顧性分析方法，觀察不同晶膠比液體復蘇過程中B型尿鈉肽（BNP）含量的變化，探討B(tài)NP在SAP患者液體復蘇過程中的臨床意義，以指導臨床補液。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2012年12月重慶市急救中心收治的85例SAP患者，其中男46例，女39例；年齡23～68歲，平均（40.5±3.5）歲；病因：膽源性胰腺炎20例，高脂血癥性胰腺炎18例，暴飲暴食或乙醇性胰腺炎32例，不明原因15例。SAP診斷均符合中華醫(yī)學會外科學會胰腺學組2006年制定的SAP臨床診斷及分級標準［1］。

1.2 方法 患者入科后除給予禁食、胃腸減壓、解痙鎮(zhèn)痛、抑制胰酶分泌、抗菌藥物聯(lián)合使用外，立即進行液體復蘇，以晶膠比3∶1為界，分為低晶膠比組（45例）和高晶膠比組（40例），晶體液為乳酸鈉林格液、0.9%生理鹽水及5.0%糖鹽水；膠體液為羥乙基淀粉200／0.5氯化鈉注射液及低分子右旋糖酐40葡萄糖注射液。以早期目標導向治療（EGDT）為復蘇終點，EGDT理想的目標為：心率80～110次／min，尿量大于或等于0.5mL／（kg·h）、平均動脈壓（MBP）≥65mm Hg，中心靜脈壓（CVP）8～15mm Hg，紅細胞壓積（HCT）≥0.30以及中心靜脈血氧飽合度（ScVO2）≥0.70。動態(tài)監(jiān)測動脈血氣和血乳酸值并反復評估，以監(jiān)測目標為指導，結(jié)合患者具體情況予以調(diào)整［2］，監(jiān)測液體復蘇前及復蘇后1、2、3d及出院前1dBNP含量的變化。

1.3 觀察指標 所有入選患者均持續(xù)動態(tài)監(jiān)測心率、血壓、呼吸及ScVO2、CVP、HCT、血氣分析及血乳酸。每天觀察患者病情變化及24h尿量。

1.4 BNP檢測 采用放射免疫法測定BNP。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，計量資料的比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組SAP患者3d使用復蘇液體總量、晶體液量及晶膠比結(jié)果 見表1。

2.2 兩組復蘇前后對患者BNP的影響 兩組復蘇前后患者BNP的變化見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥及住院時間的比較 與高晶膠比組相比，低晶膠比組患者急性呼吸窘迫綜合征、胸水、腹水等并發(fā)癥明顯減少，住院時間明顯縮短，明顯減少了患者的經(jīng)濟負擔。

表1 兩組患者3d復蘇液體用量及晶膠比的比較

表2 兩組復蘇前后患者BNP的變化（±s，pg／L）

表2 兩組復蘇前后患者BNP的變化（±s，pg／L）

a：P＜0.05，與低晶膠比組比較。

組別 復蘇前 復蘇后1d 復蘇后2d 復蘇后3d 出院前1d低晶膠比組 70.12±13.37 420.22±53.78 580.78±23.44 650.55±32.53 198.56±34.55高晶膠比組 68.81±12.72 680.12±16.35a 820.12±11.56a 880.23±19.22a 560.78±90.23a

3 討 論

SAP的各種致病因素均可導致胰腺局部病變，引發(fā)多種細胞因子、炎癥介質(zhì)的瀑布樣級聯(lián)效應，導致過度的炎性反應，血管內(nèi)皮細胞通透性改變，繼而引發(fā)全身毛細血管滲漏綜合征，大量體液積聚于“第三間隙”，引發(fā)組織水腫，有效循環(huán)血量銳減，導致多臟器功能障礙［2-3］。因此，SAP早期病理生理學特點決定了其治療應盡早開始進行積極、充分的液體復蘇，迅速糾正血流動力學紊亂，恢復重要臟器的有效灌注。然而，過多的液體復蘇又將加重組織水腫及心肺的負擔，導致腹腔間隔室綜合征、急性呼吸窘迫綜合征和急性心力衰竭等［4］。故合理的液體復蘇是SAP早期治療中改善和穩(wěn)定微循環(huán)極為重要的措施，也可以說是SAP整體治療的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在復蘇過程中，如何控制復蘇液體的晶膠比及監(jiān)測復蘇效果，已經(jīng)成為臨床關(guān)注的重點。

BNP由26個氨基酸殘基組成，是由心臟分泌和儲存的一種神經(jīng)-內(nèi)分泌激素，當左心室的容量負荷或壓力負荷增加時，心室肌受到牽張力增大，促使BNP分泌，其血漿濃度即增高，因此，BNP是反映左心室容量狀態(tài)的一個重要指標。目前BNP也已經(jīng)成為心力衰竭診斷、治療及判斷預后的重要指標［5］，其血漿濃度的升高亦往往早于臨床癥狀的出現(xiàn)［6］。SAP由于積極的液體復蘇，容易導致液體負荷過高，可出現(xiàn)左心室舒張末期容積增多，BNP的分泌相應增多，血漿BNP增高。因此，在SAP早期液體復蘇時監(jiān)測BNP顯得格外重要。晶膠比的不同，復蘇的液體總量明顯不同。從本研究可以看出，采用低晶膠比的方法進行液體復蘇，所需液體量較高晶膠比組明顯減少，心臟分泌的BNP測值明顯較低，對心臟的負荷減少，患者并發(fā)癥減少或者臨床癥狀減輕，故提倡適當增加昌膠體比的液體復蘇。但太高的膠體比例會加重患者的心肺負擔，而太低的膠體比例又達不到液體轉(zhuǎn)移的目的，且膠體液會影響腎臟功能和凝血功能，有過敏的可能，其價格相對昂貴，故液體復蘇過程中最好采用2∶1比例低晶膠比的復蘇方法，這樣既能恢復組織器官的血流灌注，又不至于過多擾亂機體的代償機制導致內(nèi)環(huán)境紊亂［7-10］。

本研究亦發(fā)現(xiàn)，液體復蘇過程中BNP明顯升高，即應減少液體入量或利尿治療，否則患者的胸腔積液、腹腔積液會明顯增多，甚至出現(xiàn)心包積液，導致患者住院時間延長，增加患者經(jīng)濟負擔。

綜上所述，液體復蘇是SAP患者所有治療措施中最基礎、最重要的治療方案。早期液體復蘇適合發(fā)病72h內(nèi)的SAP患者，加強對SAP早期液體復蘇概念的認識，是提高SAP搶救成功率的重要手段。血漿BNP是估計補液量的重要參考指標之一，BNP升高提示心臟負荷過重，應減少液體用量，且復蘇過程中宜采用低晶膠比（提倡2∶1）的復蘇策略，結(jié)合患者對液體復蘇的敏感性、耐受性和實時的臨床表現(xiàn)，綜合判斷，適時調(diào)整液體輸注速度及輸液量，按照缺什么補什么、缺多少補多少、邊治療邊觀察邊調(diào)整的原則，避免補而不足和矯枉過正，使SAP患者平穩(wěn)度過急性反應期。

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