影像導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)在鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤和鼻竇骨瘤中的應(yīng)用＊

李忠萬，高明華，李朝軍，李勁松，方紅雁

（重慶市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 400014）

鼻竇骨瘤好發(fā)于竇腔，是鼻竇中最常見的良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，病變小時(shí)多無癥狀，病變大則易并發(fā)鼻竇炎、黏液囊腫、顱內(nèi)感染等疾病，需及早手術(shù)。鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤也是鼻腔及竇中常見的良性腫瘤，組織病理學(xué)上雖屬良性腫瘤，但具有易復(fù)發(fā)、易侵襲及惡變傾向。傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療這兩種疾病存在一定的局限性，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。國(guó)內(nèi)外新近開展的影像導(dǎo)航下鼻內(nèi)鏡手術(shù)，可使術(shù)者在視野中進(jìn)行手術(shù)操作的同時(shí)，能顧及到術(shù)野周圍的重要解剖結(jié)構(gòu)，使手術(shù)安全、徹底［1-2］。本院耳鼻咽喉頭頸外科于2006年引進(jìn)LandmarX耳鼻咽喉影像導(dǎo)航系統(tǒng)并用于臨床，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年11月至2012年1月，在本科行鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤、鼻竇骨瘤手術(shù)的73例患者，其中男41例，女32例，年齡29～67歲，中位年齡49歲。所有患者被分為兩組，由患者決定組別（無法做到完全隨機(jī)分組）。首先醫(yī)師給每位入選患者詳細(xì)介紹兩種手術(shù)方案，導(dǎo)航組采用影像導(dǎo)航下鼻內(nèi)鏡手術(shù)，非導(dǎo)航組采用傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)。然后，由患者自行決定手術(shù)方案，結(jié)果24例鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤、16例鼻竇骨瘤選擇行影像導(dǎo)航下鼻內(nèi)鏡手術(shù)，另19例鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤、14例鼻竇骨瘤選擇傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)中根據(jù)情況決定是否聯(lián)合手術(shù)（鼻內(nèi)鏡＋鼻外徑路手術(shù)）。所有手術(shù)由精通鼻竇、顱底解剖及鼻內(nèi)鏡手術(shù)且經(jīng)驗(yàn)豐富的同一醫(yī)師操作，所有病例術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）術(shù)前影像導(dǎo)航資料準(zhǔn)備。術(shù)前行鼻竇螺旋CT掃描，輸入影像導(dǎo)航系統(tǒng)，重建三維模型，并在三維模型上將手術(shù)區(qū)域及重要解剖結(jié)構(gòu)標(biāo)出。在三維模型上選取6～12個(gè)位點(diǎn)供術(shù)中配準(zhǔn)定位之用。（2）影像導(dǎo)航手術(shù)設(shè)備的準(zhǔn)備。LandmarX耳鼻咽喉影像導(dǎo)航系統(tǒng)（Xomed，美國(guó)），Olympus內(nèi)窺鏡及配套手術(shù)器械、光源系統(tǒng)。（3）影像導(dǎo)航手術(shù)。按照術(shù)前在三維模型上選擇位點(diǎn)的先后順序進(jìn)行配準(zhǔn)，進(jìn)行注冊(cè)定位，注冊(cè)后術(shù)者可以根據(jù)術(shù)中需要使用上述經(jīng)過注冊(cè)后可作為定位的手術(shù)器械來判斷手術(shù)進(jìn)展情況、毗鄰的解剖關(guān)系、病灶的切除范圍，以指導(dǎo)手術(shù)的順利完成；術(shù)后詳細(xì)記錄分析系統(tǒng)的精確性及總的手術(shù)時(shí)間，相關(guān)參數(shù)包括：手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。（4）術(shù)后處理。常規(guī)選用止血藥、激素類、抗菌藥物治療，術(shù)后2d抽取鼻腔填塞物，1周后行鼻腔清理，出院后按鼻內(nèi)鏡換藥，視情況逐漸延長(zhǎng)復(fù)查間期及調(diào)整復(fù)查次數(shù)。

1.3 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤Krouse分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］，Ⅰ級(jí)：病變只限于鼻腔；Ⅱ級(jí)：病變限于篩竇、上頜竇內(nèi)側(cè)上部；Ⅲ級(jí)：病變包括上頜竇的外側(cè)或下部或侵入額竇、蝶竇；Ⅳ級(jí)：病變侵犯鼻或鼻竇外結(jié)構(gòu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel2007錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS17.0軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（復(fù)發(fā)率、聯(lián)合手術(shù)比例及并發(fā)癥發(fā)生率）以率或比例表示，采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)法，計(jì)量資料（手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及術(shù)中出血量）以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像導(dǎo)航準(zhǔn)備時(shí)間，影像導(dǎo)航定位精確性分析 所有73例患者中，5例患者術(shù)中因頭架移位出現(xiàn)實(shí)體解剖標(biāo)志與手術(shù)區(qū)域影像標(biāo)志間的誤差大于3mm，占所有患者的6.8%，術(shù)中需重新配準(zhǔn)，其余患者應(yīng)用影像導(dǎo)航系統(tǒng)手術(shù)區(qū)域影像標(biāo)志與實(shí)體解剖標(biāo)志的誤差小于或等于1.5mm。術(shù)中對(duì)視神經(jīng)管、頸內(nèi)動(dòng)脈管、額竇開口、蝶竇開口等解剖標(biāo)志可進(jìn)行精確定位。導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組患者麻醉時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 鼻內(nèi)鏡下導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組手術(shù)情況比較（±s）

表1 鼻內(nèi)鏡下導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組手術(shù)情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）麻醉時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）導(dǎo)航組40 81.69±5.19 109.09±7.46 62.62±10.70非導(dǎo)航組 33 84.33±5.23 110.89±13.47 65.68±11.81 t-2.516 -1.259 -2.410 P 0.013 0.287 0.012

2.2 兩組療效比較 鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤導(dǎo)航組Ⅰ、Ⅱ級(jí)與Ⅲ、Ⅳ級(jí)復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.465），非導(dǎo)航組Ⅲ、Ⅳ復(fù)發(fā)率高于Ⅰ、Ⅱ級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組Ⅰ、Ⅱ級(jí)復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝1.00），而在Ⅲ、Ⅳ級(jí)中復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在鼻竇骨瘤中非導(dǎo)航組有1例篩竇骨瘤術(shù)后2年復(fù)發(fā)，導(dǎo)航組未見復(fù)發(fā)病例。見表2。

2.3 兩組手術(shù)情況比較 導(dǎo)航組中鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤均未采用聯(lián)合手術(shù)，鼻竇骨瘤中導(dǎo)航組有4例鼻竇骨瘤患者行聯(lián)合手術(shù)，其中有3例是額竇骨瘤，1例是上頜竇骨瘤，聯(lián)合手術(shù)比例為25%（4／16）；非導(dǎo)航組有4例鼻竇骨瘤患者采用聯(lián)合手術(shù)，4例均為額竇骨瘤，聯(lián)合手術(shù)比例為28.6%（4／14），鼻竇骨瘤中導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組聯(lián)合手術(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），所有聯(lián)合手術(shù)病例術(shù)后均無復(fù)發(fā)。見表3。

表2 兩組復(fù)發(fā)情況比較（n）

表3 兩組手術(shù)情況比較（n）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 在鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤中，導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組鼻內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率分別為20.8%（5／24）、57.9%（11／19），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組Ⅰ、Ⅱ級(jí)鼻內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在Ⅲ、Ⅳ級(jí)中鼻內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；導(dǎo)航組有1例發(fā)生眶周淤血、腫脹，非導(dǎo)航組有3例發(fā)生眶周淤血、腫脹；導(dǎo)航組、非導(dǎo)航組均無顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生。在鼻竇骨瘤中，導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組鼻內(nèi)并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；導(dǎo)航組無眶內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生，非導(dǎo)航組有2例出現(xiàn)眶周淤血、腫脹；兩組中各有1例出現(xiàn)腦脊液漏，均在術(shù)中修補(bǔ)成功。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較（n）

3 討 論

傳統(tǒng)的鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)切除鼻腔、鼻竇良性腫瘤有一定的局限性，如難以判斷腫瘤的邊界，不易分清腫瘤周圍的解剖結(jié)構(gòu)，易受術(shù)中出血影響操作。特別是對(duì)病變范圍大的腫瘤，如骨瘤、內(nèi)翻性乳頭狀瘤等切除較為困難。采用影像導(dǎo)航系統(tǒng)可以在術(shù)中準(zhǔn)確判斷腫瘤的范圍，在鼻內(nèi)鏡下實(shí)現(xiàn)良性腫瘤的完全切除，同時(shí)避免視神經(jīng)損傷，腦脊液鼻漏等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率，減少外科手術(shù)創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)［4-5］。此外，影像導(dǎo)航技術(shù)還克服了鼻內(nèi)鏡手術(shù)中缺乏層次感的不足，某種程度上改變了手術(shù)徑路，擴(kuò)大了微侵襲手術(shù)的范圍，使一些大的手術(shù)能改在腔內(nèi)進(jìn)行［6］。鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤是常見良性腫瘤，術(shù)后易復(fù)發(fā)，多次手術(shù)后易惡變，治療以手術(shù)為主。近年來鼻內(nèi)鏡下鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)取得了良好的療效，內(nèi)鏡下病變的黏膜更為清楚，尤其是對(duì)于深部病變更能仔細(xì)觀察。但有學(xué)者認(rèn)為鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療Ⅰ、Ⅱ級(jí)鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤效果好，Ⅲ、Ⅳ級(jí)涉及的范圍廣且深，手術(shù)難度大，出血多，鏡面及術(shù)野不清，故對(duì)Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者使用鼻內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)慎重［7-8］。本研究也表明鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤非導(dǎo)航組Ⅰ、Ⅱ級(jí)與Ⅲ、Ⅳ級(jí)復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅲ、Ⅳ級(jí)復(fù)發(fā)率高于Ⅰ、Ⅱ級(jí)（P＜0.05），提示對(duì)Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者，單純的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療效果不理想。而導(dǎo)航組采用影像導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，結(jié)果表明導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者采用影像導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡手術(shù)，可降低手術(shù)復(fù)發(fā)率，并減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，故對(duì)于Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者采用影像導(dǎo)航下鼻內(nèi)鏡手術(shù)是可行的。

骨瘤是鼻竇常見的良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，一般無癥狀，經(jīng)常在影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。鼻部骨瘤多見于額竇及篩竇［9］，上頜竇和蝶竇少見。對(duì)于無癥狀鼻竇骨瘤可以采取保守治療或密切觀察，如果骨瘤侵犯到周圍結(jié)構(gòu)，如眼眶或由于壓迫阻塞形成慢性鼻竇炎、黏液囊腫等時(shí)就應(yīng)考慮手術(shù)治療。本研究中導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組復(fù)發(fā)率均低，非導(dǎo)航組僅有1例篩竇骨瘤術(shù)后2年復(fù)發(fā)，該例病變范圍廣，累及眶紙板范圍大，為避免發(fā)生眶內(nèi)并發(fā)癥，未能完全切除?？赡芘c以下因素相關(guān)：（1）部分病例骨瘤較大或位置隱蔽（上頜竇的外側(cè)壁、前壁及竇的前壁）或經(jīng)鼻入路困難（如額竇口狹窄）需增加鼻外徑路手術(shù)；（2）可能由于鼻竇骨瘤生長(zhǎng)緩慢［10］，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)復(fù)發(fā)率的統(tǒng)計(jì)需要更長(zhǎng)的時(shí)間。鼻竇骨瘤手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位與大小來決定，對(duì)于中小尺寸骨瘤［11］或局限于篩竇的骨瘤［12］，是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的最好適應(yīng)證，對(duì)于較大的骨瘤或位置隱蔽的以往多經(jīng)鼻外徑路，但由于創(chuàng)傷大，影響面部美觀，特別是超出竇腔的骨瘤，其邊界難把握，易損傷周圍結(jié)構(gòu)，采用影像導(dǎo)航和鼻內(nèi)鏡結(jié)合的手術(shù)可很好地解決這一問題，使手術(shù)更加微創(chuàng)、精確、安全及徹底［13-14］。本研究發(fā)現(xiàn)鼻竇骨瘤導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組聯(lián)合手術(shù)比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能提示鼻竇骨瘤導(dǎo)航手術(shù)并不能減少鼻外徑路的概率，但由于本研究樣本量小，還需要大樣本研究證實(shí)。此外，本研究中鼻竇骨瘤導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組鼻內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能是影像導(dǎo)航有助于術(shù)中定位和開放額竇，且更容易、更安全拓寬額隱窩通路，減少術(shù)后額隱窩口堵塞的概率。

本研究中導(dǎo)航組與非導(dǎo)航組患者麻醉時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究采用影像導(dǎo)航系統(tǒng)均需要4～10 min的準(zhǔn)備時(shí)間，而這些過程都要在患者麻醉后進(jìn)行，故在麻醉時(shí)間上與未使用者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)，如除開準(zhǔn)備時(shí)間，實(shí)際上影像導(dǎo)航手術(shù)縮短了手術(shù)時(shí)間，也減少了術(shù)中出血量。

影像導(dǎo)航鼻下內(nèi)窺鏡手術(shù)，能夠取得滿意的效果。對(duì)于鼻腔、鼻竇及顱底解剖變異以及有鼻科手術(shù)史而解剖標(biāo)志缺失的患者，適合使用影像導(dǎo)航下鼻內(nèi)鏡手術(shù)。影像導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇良性腫瘤切除術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，特別在術(shù)前評(píng)價(jià)和確保手術(shù)中的安全性方面起到了有價(jià)值的輔助作用，且腫瘤切除更徹底，復(fù)發(fā)概率更低［15］，能夠有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，提高預(yù)后，有良好的應(yīng)用前景。

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