超聲對150例甲狀腺微小癌的診斷分析＊

毛明鋒，楊順實△，戴 晴，江 玲

（1.武漢市中心醫(yī)院超聲科，武漢430014；2.北京協(xié)和醫(yī)院超聲科，北京100005）

甲狀腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）是指腫瘤直徑小于或等于10mm的甲狀腺癌［1］，臨床上常無任何癥狀，有少數(shù)TMC雖原發(fā)灶大小無變化，卻發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或向未分化癌轉(zhuǎn)化，因此，TMC早診斷、早治療十分重要。TMC常與甲狀腺其他疾病并存，術(shù)前誤診、漏診率高。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)及病理證實的150例患者的206個TMC結(jié)節(jié)的二維超聲和彩色多普勒超聲特征，旨在進一步提高超聲對TMC的診斷及鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇武漢市中心醫(yī)院2008年5月至2012年12月經(jīng)手術(shù)和病理證實的150例患者為研究組，其中男58例，女92例，年齡18～62歲，平均（40.0±5.8）歲；其中癌結(jié)節(jié)單發(fā)105例，多發(fā)45例（34例為2個結(jié)節(jié)，11例為3個結(jié)節(jié)），共206個結(jié)節(jié)；無自覺癥狀體檢發(fā)現(xiàn)122個，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)查者51個，甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)者6個，橋本甲狀腺炎患者復(fù)查發(fā)現(xiàn)者27個。同期在武漢市中心醫(yī)院手術(shù)并經(jīng)病理確診為良性結(jié)節(jié)患者69例共83個結(jié)節(jié)設(shè)為對照組，其中男8例，女61例，年齡19～71歲，平均（46.0±5.2）歲。

1.2 儀器與方法 采用Philips HD11XE及iu22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～12MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，仔細(xì)檢查甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)部位、大小、數(shù)目、邊界、內(nèi)部回聲、血流、有無鈣化及結(jié)節(jié)與甲狀腺包膜關(guān)系。同時檢測雙側(cè)頸部淋巴結(jié)有無異常，記錄淋巴結(jié)的形狀、大小、數(shù)目、內(nèi)部回聲特征及血流情況。結(jié)節(jié)回聲水平分為3級［2］：（1）低回聲，低于甲狀腺前方頸前肌肉回聲；（2）中等回聲，與甲狀腺病灶周圍正常腺體回聲相近；（3）高回聲，高于甲狀腺病灶周圍正常腺體回聲。計算縱橫比，將任何切面結(jié)節(jié)前后徑大于或等于橫徑均定義為縱橫比大于或等于1，其余為縱橫比小于1［3］。鈣化分為4類［4］：（1）微小鈣化，散在分布的砂粒樣強回聲，伴或不伴聲影，≤2mm；（2）粗大鈣化，不規(guī)則強回聲，后方伴聲影，＞2 mm；（3）蛋殼樣鈣化，鈣化位于結(jié)節(jié)周邊并伴聲影。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。以病理學(xué)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，研究組與對照組良性甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖特點比較采用χ2檢驗。計算各超聲征象的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲表現(xiàn) 超聲檢測病灶大小3～10mm，檢出最小病灶為3mm×3mm。聲像圖特征：所有癌結(jié)節(jié)均為實性結(jié)節(jié)，研究組中TMC結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲、縱橫比、血流、內(nèi)部鈣化及鈣化大小、分布及類型與良性結(jié)節(jié)比較見表1。

表1 研究組和對照組的二維超聲表現(xiàn)［n（%）］

所有癌結(jié)節(jié)均無包膜回聲，邊緣不規(guī)則，大部分邊界不清，有細(xì)小毛刺樣改變。研究組中37例（24.7%）超聲發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，二維超聲表現(xiàn)為髓質(zhì)消失或偏心，縱橫比大于0.55，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部微小鈣化或液化；彩色多普勒血流顯示內(nèi)部血流豐富，分布不規(guī)則達皮質(zhì)，病理均證實為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。150例患者同時合并有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫21例，腺瘤10例，橋本甲狀腺炎27例。此外，其他特征包括42個結(jié)節(jié)凸向甲狀腺表面，甲狀腺包膜回聲的連續(xù)性中斷。

χ2檢驗表明，低回聲、微小鈣化、縱橫比大于或等于1、血流及淋巴結(jié)腫大方面，研究組均明顯高于對照組（P＜0.01）。超聲對TMC的診斷靈敏度為86.9%，特異度為80.7%，陽性預(yù)測值為92.3%，陰性預(yù)測值為71.3%。超聲診斷與病理診斷結(jié)果見表2。

血流豐富，表現(xiàn)為血流由周邊部進入結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)內(nèi)部的點片狀血流信號，局部可見粗大穿支血流。研究組顯示98病灶內(nèi)均能測及彩色血流信號，血供較豐富，分布不規(guī)則，局部可見粗大血流分布。PW可探及動脈頻譜，收縮期峰值流速（8.5～32.0）cm／s，阻力指數(shù)0.62～0.82。超聲聲像圖見圖1。

2.2 病理類型 乳頭狀癌188例，濾泡狀癌14例，髓樣癌4例。

2.3 超聲診斷與手術(shù)病理結(jié)果 206個TMC中，179個超聲診斷正確，診斷準(zhǔn)確率為86.9%；其余27個中，18個誤診為甲狀腺腺瘤，9個誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腺瘤樣增生。

表2 二維超聲診斷結(jié)節(jié)性質(zhì)與病理組織學(xué)檢查結(jié)果比較（n）

A：TMC縱橫比大于1，呈實性極低回聲，邊緣模糊；B：TMC縱橫比大于1，邊緣模糊，結(jié)節(jié)內(nèi)見有多個微小鈣化（白箭），分布不規(guī)則，凸向甲狀腺右側(cè)包膜，包膜連續(xù)性中斷；C：TMC示內(nèi)部血供豐富，可見粗大血流，血流信號分布不規(guī)則；D：TMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)內(nèi)見豐富血流信號，分布雜亂

3 討 論

世界衛(wèi)生組織組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定最大徑小于或等于10 mm的甲狀腺癌為TMC。TMC在每個年齡階段都可以發(fā)生，以青年女性多見，病理以乳頭狀癌為主，極少數(shù)為濾泡癌或髓樣癌［5］。隨著超聲和病理檢查水平的不斷提高，甲狀腺手術(shù)不斷增加，使TMC的發(fā)現(xiàn)率逐年增高。世界各地報道TMC占甲狀腺癌的比例差異較大，約為6%～35%。因此，大多數(shù)TMC病灶是在甲狀腺良性疾病手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)或術(shù)后病理檢查才發(fā)現(xiàn)。

本研究發(fā)現(xiàn)TMC的超聲診斷主要以下幾點。（1）結(jié)節(jié)多數(shù)為實性低回聲，少數(shù)為等回聲。本研究中TMC結(jié)節(jié)多為實性低回聲，占所有結(jié)節(jié)的84.5%（174／206）。蔡勝等［6］提出將低回聲進一步細(xì)分為極低回聲（低于頸前肌肉）和低回聲（高于頸前肌肉但低于甲狀腺正常腺體回聲），極低回聲診斷意義更大。（2）實性結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化，一般分布在實性結(jié)節(jié)內(nèi)部，聲影不明顯，直徑小于或等于0.5mm，反映病理中的砂粒體［7］。此細(xì)小點狀強回聲是甲狀腺癌中特有的砂粒體的聲像圖表現(xiàn)。張武等［8］和王瑛等［9］均認(rèn)為砂粒體鈣化在甲狀腺癌的診斷中很有意義，對甲狀腺癌的診斷具有很高的特異度，但靈敏度不高，約29%～59%［10］。超聲聲像圖上還有一種微小鈣化為結(jié)晶樣鈣化，為良性病變的特異性表現(xiàn)，超聲特點為點狀強回聲，后伴彗星尾征，主要分布在結(jié)節(jié)壁上或者分布在結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成分上，病理上為膽固醇結(jié)晶或膠體濃縮。（3）結(jié)節(jié)的前后徑和橫徑的比值大于或等于1，一般認(rèn)為此征象是診斷TMC的特異性指標(biāo)［11］。前后徑和橫徑的比值大于或等于1，主要是由于惡性腫瘤可突破向不同組織層縱向生長，而良性結(jié)節(jié)生長則在一個組織層內(nèi)［5］。但是他對于診斷大于1cm的甲狀腺癌意義不大，＞1cm的腫瘤生長常不規(guī)則。（4）大部分TMC形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，部分不規(guī)則暈環(huán)。良性結(jié)節(jié)也可以顯示暈環(huán)，但邊界清晰，寬度均勻，而惡性結(jié)節(jié)暈環(huán)邊界不清，寬度不均勻，易中斷［12］。另外，本組42個（20.4%）TMC顯示結(jié)節(jié)凸向甲狀腺包膜，包膜連續(xù)性中斷，提示惡性腫瘤浸潤，進一步發(fā)展可能侵犯周邊肌層及頸動脈。

由于甲狀腺位置表淺，高分辨率彩色多普勒超聲可較敏感探測到TMC的血流信號，本組47.6%TMC較大病灶均能檢出豐富血流，大部分分布不規(guī)則。對于有些較小結(jié)節(jié)，放大結(jié)節(jié)圖像，靈敏度可能更高。本組良性結(jié)節(jié)6例檢出豐富血流信號，病理為濾泡樣腺瘤，血流分布特點為周邊血流環(huán)繞，內(nèi)部豐富，血流分布比較規(guī)則。有關(guān)甲狀腺癌的收縮期峰值流速及血流阻力指數(shù)值爭議較大，之前有研究認(rèn)為由于高代謝和腫瘤組織快速生長，血管形成較多，而新生血管缺乏平滑肌組織，管壁薄，在彩色多普勒超聲血流成像上顯示血流速度增高，阻力指數(shù)偏低的頻譜圖，但病灶均為10mm以上，在小于5mm病灶內(nèi)及周邊無彩色血流增多、增速的跡象，所以TMC較小結(jié)節(jié)彩色多普勒超聲血流成像特點與良性結(jié)節(jié)差異不大。本組資料中癌灶內(nèi)收縮期峰值流速范圍也較大，約8.5～32.0cm／s，故峰值流速對良惡性的診斷價值有待探討，但血流阻力值增高可能有參考價值。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是大部分惡性腫瘤的共性，特別是甲狀腺乳頭狀癌，本組中37例（37／150，24.7%）發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。從頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來看，氣管旁Ⅵ區(qū)發(fā)現(xiàn)最多，其次為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)，Ⅰ、Ⅴ區(qū)少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［13］。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有一個重要特點，他在聲像圖上與甲狀腺癌原發(fā)灶表現(xiàn)類似，內(nèi)可出現(xiàn)微小鈣化、液化、等回聲光團等。他與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)鑒別如下：（1）非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)形態(tài)規(guī)則，呈橢圓形，前后徑和橫徑的比值小于0.55，而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈圓形或類圓形，前后徑和橫徑的比值大于或等于0.55；（2）非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)皮髓質(zhì)分界清晰，而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)髓質(zhì)消失或偏心，內(nèi)部出現(xiàn)液化、微小鈣化或中等團塊回聲；（3）非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)血流由淋巴門進入，分布規(guī)則，呈樹枝狀，很少達皮質(zhì)，而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)血流豐富，分布不規(guī)則，達皮質(zhì)。本組良性結(jié)節(jié)僅發(fā)現(xiàn)4例頸部淋巴結(jié)腫大，病理為反應(yīng)性淋巴結(jié)增生，二維超聲表現(xiàn)形態(tài)規(guī)則，皮髓質(zhì)分界清晰，僅皮質(zhì)增厚，前后徑和橫徑的比值小于0.55。

綜上所述，TMC的超聲表現(xiàn)具有一定特征性，仔細(xì)檢查結(jié)節(jié)的形態(tài)、回聲、邊界、鈣化、內(nèi)部血流信號是關(guān)鍵。特別是頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)異常，即使甲狀腺內(nèi)未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，也需要進一步檢查，必要時超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺以及時診斷和手術(shù)。綜合多項聲像圖特征對TMC早期診斷和鑒別有重要意義。

［1］曾書娥，黃建國.高頻超聲對甲狀腺微小癌瘤的診斷價值［J］.腫瘤防治研究，2007，34（12）：981.

［2］蔡勝，張一體，李建初，等.甲狀腺微小癌的超聲征象及其診斷價值［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2008，17（8）：704-708.

［3］李泉水，張家庭，鄒霞，等.甲狀腺微小癌超聲顯像特征的研究［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（10）：940-943.

［4］Wang N，Xu Y，Ge C，et al.Association of sonographically detected calcification with thyroid carcinoma［J］.Head Neck，2006，28（12）：1077-1083.

［5］Baloch ZW，Livolsi VA.Microcarcinoma of the throid［J］.AdvAnat Pathol，2006，13（2）：69-75.

［6］蔡勝，張一休，李建初，等.甲狀腺微小癌的超聲征象及其及診斷價值［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2008，17（8）：704-708.

［7］Das DK，Mallik MK，Haji BE，et al.Psammoma body and its precursors in papillary thyroid carcinoma：a study by fine-needle aspiration cytology［J］.Diagn Cytopathol，2004，31（6）：380-386.

［8］張武，梁建平.甲狀腺疾病的超聲診斷進展［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，1998，7（1）：55-57.

［9］王瑛，王武.甲狀腺囊性乳頭狀癌超聲特征［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，1998，14（2）：20-22.

［10］Reading CC，Charboneau JW，Hay ID，et al.Sonography of thyroid nodules：a“classic pattern”diagnostic approach［J］.Ultrasound Q，2005，21（3）：157-165.

［11］褚潔，楊麗春.甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲診斷及進展［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（10）：1996-1998.

［12］張春梅，吳長君，張雪菊，等.超聲在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23（3）：385-387

［13］龔龍，易春華，陳文奎，等.分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點的回顧性分析［J］.腫瘤防治研究，2012，39（1）：48-50.