2型糖尿病經(jīng)腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術(shù)術(shù)后評估與護理新進展

胡 帆，張 敏，聶雷霞，張素芬，羅 琴，黃紅霞

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院，湖北 武漢 430070)

2型糖尿病經(jīng)腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術(shù)術(shù)后評估與護理新進展

胡 帆，張 敏，聶雷霞，張素芬，羅 琴，黃紅霞

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院，湖北 武漢 430070)

2型糖尿??；腹腔鏡；胃轉(zhuǎn)流術(shù)；護理

據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計全球現(xiàn)有2.85億糖尿病(DM)患者，中國有4.3千萬，居世界第二位[1]，其中80%～90%是2型糖尿病(T2DM)[2]?，F(xiàn)階段，糖尿病的治療方法主要是內(nèi)科治療，大多數(shù)患者需終身用藥。近年來研究發(fā)現(xiàn)，胃轉(zhuǎn)流術(shù)(GBP)作為一種最有效的減肥手術(shù)，同時可治療T2DM，其治愈率達83%～86%[3-4]。1994年美國外科醫(yī)師Wittgrove首次報道腹腔鏡下對病態(tài)性肥胖合并T2DM患者行Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)(LRYGB)[5]，其效果肯定，并發(fā)癥少，現(xiàn)已逐漸取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為最主要的手術(shù)方式之一[6]。隨著此項微創(chuàng)手術(shù)的開展，圍手術(shù)期護理已成為臨床護理工作的重點，尤其是術(shù)后護理對減少和及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥、促進患者健康恢復(fù)起到重要作用。鑒于此，筆者對2型糖尿病腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術(shù)的術(shù)后評估與護理進行綜述，為臨床護理工作提供參考。

1 機體評估與護理

糖尿病患者常并發(fā)微血管病變，術(shù)中與術(shù)后易發(fā)生出血，同時手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛常使患者出現(xiàn)血壓異常和心率失常。尤其是對于肥胖患者，由于其肥胖狀態(tài)下的免疫抑制，患者對應(yīng)激反應(yīng)較遲鈍，往往術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞、感染等臨床癥狀時，病情可能已經(jīng)非常嚴重，甚至危及生命[7]。因此在術(shù)后護理中必須嚴密觀察病情，完善各項評估，盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并積極采取相應(yīng)護理措施。患者術(shù)畢返回病房時，責任護士應(yīng)與麻醉師詳細交接患者生命體征，術(shù)中出血、尿量、補液量以及用藥、用血等情況。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護、氧氣吸入，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度，必要時監(jiān)測中心靜脈壓，完成生活自理能力、墜床、跌倒、壓瘡等各項評估，并采取相應(yīng)護理措施。

2 切口及管道評估與護理

糖尿病患者由于長期受高血糖的影響微循環(huán)較差，導(dǎo)致傷口不易愈合且易發(fā)生脂肪液化，因此護理人員必須術(shù)后24 h密切觀察切口與敷料情況，如發(fā)現(xiàn)滲血、滲液量超過20 mL應(yīng)立即通知醫(yī)生，并協(xié)助其查找原因，采取相應(yīng)措施?？捎谛g(shù)后第2天遵醫(yī)囑于給予微波理療，以促進傷口愈合。同時術(shù)后切口疼痛可刺激機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致高血糖，因此術(shù)后應(yīng)完善切口疼痛的評估與相關(guān)止痛處理，一般可使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)24 h止痛，但對于耐受性差、敏感性高的患者，必要時可結(jié)合病情遵醫(yī)囑加用“杜非”合劑。此外，術(shù)后各類管道(引流管、胃管、尿管等)的護理也尤為重要，術(shù)后護理人員應(yīng)及時評估意外拔管的風險性，完善標識，準確記錄引流液的顏色、性狀和量，密切觀察，防止管道扭曲、打折、受壓，并對患者及家屬做好相關(guān)健康宣教。進食后需嚴密觀察腹腔引流管中有無食物殘渣引出，若引流管內(nèi)無食物殘渣引出，且引流量小于10 mL，患者排便無異常，可考慮拔管。術(shù)后持續(xù)胃腸減壓時間一般為2～3 d，24～48 h內(nèi)引流液顏色為暗紅色，48 h以后逐漸轉(zhuǎn)為正常胃液顏色，留置胃管期間護理人員應(yīng)定期檢查胃腸減壓是否通暢，同時給予口腔護理以保持口腔清潔，防止發(fā)生口腔炎癥。一般腹腔鏡手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前30 min留置尿管[8]，手術(shù)護士在接到患者后，需查看引流袋是否持續(xù)開放，以免術(shù)中膀胱脹滿，引起機體損傷[9]。術(shù)后應(yīng)做好會陰部的護理，一般于術(shù)后第2天進行膀胱訓(xùn)練，無異常可拔除尿管。

3 血糖評估與護理

糖尿病患者持續(xù)高血糖狀態(tài)，會影響到機體的代謝與免疫功能，這不僅導(dǎo)致機體代謝增加，負氮平衡、創(chuàng)口愈合不良及感染率增高，還影響機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，增加患者的病死率[10]。臨床常采用注射胰島素來控制血糖波動，但常出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，進而誘發(fā)急性心、腦血管疾病[11]，影響患者術(shù)后康復(fù)，因此，監(jiān)測血糖與控制血糖波動是GBP手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?；颊咝g(shù)畢返回病房，立即監(jiān)測生命體征、血糖和尿糖，并據(jù)此調(diào)節(jié)胰島素用量，每2 h監(jiān)測血糖1次，根據(jù)血糖變化隨時調(diào)節(jié)胰島素量。同時注意觀察患者有無低血糖反應(yīng)(出汗、手抖、心慌、饑餓感等)或高血糖癥狀(呼吸深大、呼氣有爛蘋果味、煩躁、口唇櫻紅等)，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。有研究表明[11]，手指血糖監(jiān)測常不能真實反映血糖的峰值和持續(xù)時間，難以發(fā)現(xiàn)潛在高血糖和低血糖，導(dǎo)致治療延誤。高艷紅等[12]將動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)應(yīng)用于T2DM 患者GBP術(shù)后，獲得即時監(jiān)測血糖數(shù)據(jù)，有效避免了患者在應(yīng)激狀態(tài)下血糖水平的異常升高。同樣胰島素的臨床調(diào)節(jié)與應(yīng)用也非常重要，黃益瓊等[13]將胰島素60 IU加入生理鹽水60 mL，以每小時1 mL微量泵靜脈注射，使血糖值控制在6～10 mmol/L。當血糖值<6 mmol/L時，胰島素用量調(diào)整為每小時0.5 mL；當血糖值<4 mmol/L，停用胰島素，當血糖值>10 mmol/L時，胰島素用量調(diào)整為每小時1.5 mL時，以有效控制血糖波動。王慧等[14]將胰島素40 IU加入0.9%氯化鈉溶液500 mL中，通過輸液泵控制滴數(shù)來調(diào)節(jié)血糖。以10滴/min為基礎(chǔ)量開始，監(jiān)測血糖波動并隨時控制滴數(shù)。當血糖值>10 mmol/L時，需結(jié)合病情分析發(fā)生高血糖的原因，若因精神緊張或術(shù)后疼痛引起高血糖，遵醫(yī)囑給予對癥處理，暫不調(diào)節(jié)滴數(shù)，繼續(xù)觀察1 h后的血糖變化。當血糖值<5 mmol/L時，應(yīng)減慢滴數(shù)，以預(yù)防低血糖的發(fā)生。胰島素持續(xù)使用3～5 d后，若患者空腹血糖有效控制在4.6～9.8 mmol/L，可停用胰島素。程莎莎等[15]認為能進食的患者，胰島素可調(diào)整為皮下注射3次/d，再根據(jù)血糖、尿糖水平調(diào)整胰島素用量，勿驟停。

4 營養(yǎng)評估與護理

2型糖尿病患者機體蛋白合成能力降低，常伴有負氮平衡，而腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術(shù)改變了消化道的正常解剖生理關(guān)系，患者營養(yǎng)供給障礙，加之患者術(shù)后能量需求增加[13]，此時，應(yīng)加強患者術(shù)后營養(yǎng)評估與各項護理。患者術(shù)后禁食期間，宜選擇腸外營養(yǎng)，同時合理配置營養(yǎng)液，葡萄糖用量不少于100～150 g/d，脂肪1.0～1.5 g/(kg·d)，氨基酸1.5 g/(kg·d)，胰島素與葡萄糖比例按1 IU：(4～6)g計算，使患者術(shù)后血糖控制在安全范圍內(nèi)，避免發(fā)生高血糖或低血糖。同時由于術(shù)前和術(shù)后均需使用胰島素控制血糖，血鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血液中鉀離子含量降低，易發(fā)生低血鉀，因此術(shù)后需大量補鉀。術(shù)后24 h當患者生命體征、血液動力學(xué)穩(wěn)定后，可給予少量溫開水十二指腸營養(yǎng)管注入，20 mL/h，每4～6 h 1次，以刺激腸蠕動，促進腸道功能恢復(fù)。一旦腸道恢復(fù)功能，選擇糖尿病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以保護腸道功能、維護腸黏膜屏障、防止腸道功能衰竭[16]。在灌注營養(yǎng)液的同時，可給予10%氯化鉀和胃腸動力藥物、維生素C等，以調(diào)節(jié)胃腸功能。術(shù)后2～3 d胃腸功能恢復(fù)者可考慮拔除胃管，少量飲水，3 d內(nèi)可給予流質(zhì)飲食，7～8餐/d，每次15～20 mL，進食全流質(zhì)3 d無腹脹、腹痛，可給予半流質(zhì)飲食。5～6餐/d，每次20～30 g，10 d后過渡到軟食、普食，亦可適當增加進食量，90～100 g/次，進食時應(yīng)細嚼慢咽，食物宜軟、爛、碎，有飽感時停止進食。1個月后可給予普通飲食，每日4～5餐，逐漸適應(yīng)正常飲食，嚴格控制碳水化合物的攝入，以低糖、高蛋白飲食為主，同時補充多維片、鈣劑、葉酸制劑。避免食用濃縮甜食導(dǎo)致傾食癥候群；避免進食高油食物，預(yù)防嘔吐、腹痛及體質(zhì)量增加；避免在進食時飲用湯水，可于兩餐之間或餐后30～45 min再攝取水分，每天飲水量不低于1 500～2 000 mL，以免發(fā)生便秘及脫水，術(shù)后3個月內(nèi)忌攝取咖啡、乙醇、冰水、茶類等刺激性食物。醫(yī)護人員應(yīng)及時評估腸蠕動恢復(fù)情況，若發(fā)生進食后嘔吐、腹痛、腹脹等異常情況，及時報告醫(yī)生并給予相應(yīng)處理措施，并依據(jù)血糖波動調(diào)整進食量。

5 體位評估與護理

全麻術(shù)后尚未清醒的患者應(yīng)去枕平臥，頭偏一側(cè)，同時保持呼吸道通暢，防止誤吸。全麻術(shù)后清醒6 h且血壓平穩(wěn)者可取半臥位，并協(xié)助患者翻身，指導(dǎo)其進行功能鍛煉，將雙下肢抬起，踝、肘關(guān)節(jié)屈曲伸展、旋轉(zhuǎn)動作等，以促進胃腸功能恢復(fù)，促進下肢靜脈回流預(yù)防靜脈血栓形成。劉素蓮[17]認為手術(shù)患者麻醉清醒后即可在床上進行力所能及的主動或被動功能鍛煉，開始為肌肉收縮5～10 min，關(guān)節(jié)活動10～15 min，每天3～4次，逐日增加活動幅度并延長活動時間，以預(yù)防深靜脈血栓形成。馮靜等[18]將主動運動與被動運動自編成易于患者掌握的三節(jié)預(yù)防保健操，也可有效地預(yù)防深靜脈血栓的形成。有報道，術(shù)后有計劃地早期活動與患者胃腸道功能恢復(fù)時間呈正相關(guān)[19]。術(shù)后患者麻醉清醒后可咀嚼口香糖，進行抬臀運動、腹腔的震動、足浴及穴位按摩來刺激胃腸道蠕動預(yù)防腹脹，促進胃腸功能早期恢復(fù)[20-22]。第2天可協(xié)助患者坐起到逐漸下床活動。密切觀察患者第一次下床活動時的臉色情況，以及有無頭痛、頭暈、呼吸困難等，預(yù)防跌倒。

6 心理評估與護理

患者術(shù)后常由于擔心手術(shù)效果或頻繁監(jiān)測血糖而緊張焦慮，促使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血液中兒茶酚胺增多，影響血糖濃度，使血糖難以控制[23]，因此，護士應(yīng)密切觀察患者術(shù)后的心理狀況，及時與家屬溝通交流，講解監(jiān)測血糖的重要性、可能影響血糖的因素以及手術(shù)效果體現(xiàn)的漸進性，加強健康宣教。日常生活中應(yīng)關(guān)心體貼患者，維持病房環(huán)境整潔舒適，使患者保持良好的心態(tài)，積極配合治療。

7 并發(fā)癥評估與護理

7.1 感染 糖尿病患者血糖值長期偏高，導(dǎo)致皮膚抵抗力及微循環(huán)較差，易發(fā)生脂肪液化、傷口感染等。術(shù)后應(yīng)加強各項基礎(chǔ)護理及呼吸道管理，可給予生理鹽水20 mL+沐舒坦15 mg霧化吸入，2次/d。同時監(jiān)測患者體溫變化，必要時給予抗生素治療。密切觀察切口情況，嚴格執(zhí)行無菌操作，切口發(fā)生滲液、滲血應(yīng)立即處理，以保持切口清潔、干燥。

7.2 出血 術(shù)后出血是腹腔鏡手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥。導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)出血的原因主要是胃腸吻合口止血不徹底，又因糖尿病患者組織水腫、血管彈性差，使血管易受損而發(fā)生滲血或出血。因此術(shù)后應(yīng)定時監(jiān)測脈搏、血壓、尿量等，及時詢問患者有無肢冷、口渴等循環(huán)血量不足的表現(xiàn)，同時密切觀察吻合口引流管中引流液的顏色、性狀和量，若發(fā)現(xiàn)患者血壓下降、心率加快或引流管中引流液為顏色新鮮血性液體且量多時，應(yīng)立即報告給醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。

7.3 吻合口漏 多發(fā)生于術(shù)后5～7 d，常見原因為縫合不緊密、吻合處張力過大、組織水腫、愈合不良、低蛋白血癥等。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者有無腹膜炎及感染癥狀，及時糾正低蛋白血癥，并加強胃腸減壓管的護理，以保持有效引流，責任護士應(yīng)完善拔管風險的評估，并采取相應(yīng)措施。同時對患者做好健康宣教，向其講解胃管的留置時間及其作用，以取得其配合，防止因自行拔管而造成重復(fù)插管的不良后果和痛苦。

7.4 胃排空障礙 手術(shù)改變了患者正常的解剖生理關(guān)系，使部分神經(jīng)支配阻斷、胃腸神經(jīng)激素調(diào)節(jié)紊亂，同時高血糖對胃動力的抑制作用是造成胃排空障礙的主要原因。該癥狀多發(fā)生于術(shù)后數(shù)日，主要表現(xiàn)為患者進食半流質(zhì)后，出現(xiàn)上腹部飽脹不適、惡心、嘔吐等癥狀，造影顯示殘胃蠕動乏力。因此，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后，均應(yīng)先夾閉胃管，進流質(zhì)飲食2 d，觀察無不良反應(yīng)方可拔除胃管。若發(fā)生胃排空障礙應(yīng)遵醫(yī)囑給予胃動力藥物口服，以及延長流質(zhì)飲食至術(shù)后半個月。

7.5 肩部酸痛 肩痛的發(fā)生與術(shù)中建立CO2氣腹有關(guān)，腹腔內(nèi)殘余的CO2是導(dǎo)致術(shù)后肩痛的最主要原因[24]。因此，術(shù)后應(yīng)給予持續(xù)低流量吸氧，以促進二氧化碳排出，增加組織血氧含量，減少碳酸對膈神經(jīng)的刺激，進而減輕腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)的肩痛。有研究報道，術(shù)后持續(xù)低流量吸氧6 h，術(shù)后第1天低流量吸氧3 h，同時給予5%碳酸氫鈉250 mL緩慢靜滴，比單純吸氧更能迅速解除術(shù)后肩痛[25]。術(shù)后靜滴5% 葡萄糖液加內(nèi)給氧(注射用過氧化碳酰胺)1 g，也可使肩部疼痛癥狀得到緩解[26]。馮雪梅等[27]通過調(diào)整術(shù)中體位為頭高臀低位，術(shù)后指導(dǎo)患者取半臥位，并行雙上肢內(nèi)收運動，可有效促進血液循環(huán)，降低腹腔鏡術(shù)后肩痛發(fā)生率。

[1] 閆軍，董光龍，季剛. 影響胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療2型糖尿病效果的因素研究[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012，17(7)：485-487

[2] 黃暉，劉鵬鷹. 2型糖尿病患者糖尿病腎病相關(guān)危險因素分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18(8)：1117-1119

[3] 張新國，楊學(xué)軍. 手術(shù)治療2型糖尿病的突破性進展[J]. 武警醫(yī)學(xué)，2004，15(12)：883-884

[4] 張新國，楊學(xué)軍，徐紅，等. 胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病胰島素抵抗改變的臨床研究[J]. 武警醫(yī)學(xué)，2007，18(4)：309-310

[5] Lee WJ，Chong K，Lee YC，et al. Effects of obesity surgery on type 2 diabetes mellitus Asian patients[J]. World J Surg，2009，33(9)：1895-1903

[6] 郭瑩，閆文貌，李有國，等. 胃轉(zhuǎn)流術(shù)對2型糖尿病患者糖代謝影響的初步觀察[J]. 中國醫(yī)師進修雜志，2011，34(1)：6-9

[7] Raum WJ，Martin LF. Bariatric surgery[J]. J La State Med Soc，2005，157(1)：65-75

[8] 何培杰，歐玉蘭，林惠娟. 婦科腹腔鏡手術(shù)患者的護理[J]. 全科護理，2011，9(9)：2383-2384

[9] McLean TR. Risk management observations from litigation involving laparoscopic cholecystectomy[J]. Arch Surg，2006，141(7)：643-648

[10] Sachedina，Pickup JC. Performance assessment of the-edtronic Min-iMed continuous glucose monitoring system and its use for measurement of glycaemic control in type 1 diabetic subjects[J]. Diabet Med，2003，20：1012-1015

[11] 閆爽，封泉，鐘麗華. 動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)聯(lián)合胰島素泵在伴有高血糖危重患者中的應(yīng)用[J]. 中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28(8)：707-709

[12] 高艷紅，高宏凱，張新國. 2型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后早期動態(tài)血糖監(jiān)測[J]. 中國糖尿病雜志，2010，18(9)：685-687

[13] 黃益瓊，王丹丹. 胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療2型糖尿病患者的圍術(shù)期護理[J]. 護理學(xué)雜志，2008，23(20)：31

[14] 王慧，李三萍. 胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療20例2型糖尿病的術(shù)后護理觀察[J]. 護理研究，2012，26(6)：1672-1673

[15] 程莎莎，趙洪巖. 2型糖尿病行胃轉(zhuǎn)流術(shù)患者的圍手術(shù)期護理[J]. 慢性病學(xué)雜志，2010，12(10)：1249-1250

[16] 金如燕，王笑徽，張賽珍，等. 雙泵在胰腺癌合并糖尿病患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用[J]. 解放軍護理雜志，2009，26(7 a)：11-12

[17] 劉素蓮. 下肢骨折并發(fā)下肢深靜脈血栓形成65例護理體會[J]. 齊魯護理雜志，2007，13(18)：68-69

[18] 馮靜，余良寬，梁玲. 循證護理在婦科腫瘤術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防中的應(yīng)用[J]. 護士進修雜志，2006，21(2)：135-136

[19] 鄭修霞，夏海鷗. 婦產(chǎn)科護理學(xué)[M]. 3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：244-255

[20] 陸金英. 穴位按摩聯(lián)合足浴對腸癌術(shù)后患者腸蠕動恢復(fù)的影響[J]. 護理學(xué)報，2010，17(8)：61-62

[21] 張美秀. 三、四類腹部外科術(shù)后早期抬臀運動對胃腸功能恢復(fù)的影響[J]. 中華現(xiàn)代護理學(xué)雜志，2007，4(8)：677-678

[22] 周飛燕，許勤，陳麗，等. 胃腸術(shù)后早期咀嚼口香糖促進胃腸道功能恢復(fù)效果的系統(tǒng)評價[J]. 中華護理雜志，2012，47(9)：843-846

[23] 謝先靚，呂德春. 老年糖尿病患者股骨頸骨折手術(shù)治療的循證護理[J]. 中國臨床保健雜志，2009，12(3)：323

[24] Catheline JM，Capelluto E，Gaillard JL，et al. Thromboembolism prophylaxis and incidence of thromboembolic complications after laparoscopic surgery[J]. Int J Surg Investig，2000，2(1)：41-47

[25] 林冰，王美麗，侯興華. 吸氧聯(lián)合5%Sb靜脈用藥對婦科腹腔鏡手術(shù)CO2所致頸肩痛的治療研究[J]. 中國臨床實用醫(yī)學(xué)，2010，4(3)：58-59

[26] 王敏. 內(nèi)給氧治療婦科腹腔鏡術(shù)后肩肋部疼痛觀察[J]. 中國誤診學(xué)雜志，2007，7(22)：5286

[27] 馮雪梅，曾彩媚，李金連. 腹腔鏡手術(shù)發(fā)生頸肩痛的相關(guān)因素分析及護理[J]. 中華護理雜志，2007，42(1)：83-84

聶雷霞，E-mail：yutian-ant@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.30.049

R587.1

A

1008-8849(2014)30-3415-03

2013-06-17