經(jīng)皮心室重建術最新研究進展

劉娜 綜述 邢波 審校

(中南大學湘雅醫(yī)學院附屬海口醫(yī)院?？谑腥嗣襻t(yī)院心血管內(nèi)科，海南?？?570000)

心力衰竭是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈及(或)射血能力受損而引起的一組綜合征。心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是主要的死亡原因，全世界將近有2 300萬人患有該疾病[1]。急性心肌梗死后大約有20%～50%的患者會發(fā)展為心力衰竭，特別是前壁心肌梗死。前壁心肌是所有心室肌中最容易擴大的區(qū)域，因為它比其他區(qū)域更薄且有更大的彎曲度。當前壁心肌不斷的膨脹和變薄，會導致室壁壓力瞬間增加，這些均能導致左心室重構。左心室重構導致心肌耗氧增加，進一步增加了心室壁的壓力、神經(jīng)體液的釋放、細胞因子的分泌及后負荷增加，心內(nèi)膜灌注將不足[2]。急性前壁心肌梗死后的心肌壞死和隨后的瘢痕化，引起左心室擴大和左心室收縮功能下降，導致心力衰竭相關癥狀[3]。弗雷明漢的數(shù)據(jù)研究表明[4]，在40歲時，有20%的人有患心力衰竭的風險，而最常見的病因仍然是缺血性心臟病。

傳統(tǒng)的藥物仍是治療心力衰竭的基石，減輕或逆轉左心室重構的治療，包括血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑以及心臟再同步化治療等能夠改善心功能和心力衰竭患者的預后[5]。然而，這些藥物治療仍有局限性，特別是對于存在前壁反常運動的情況。如今，醫(yī)療委員會認識到合理的藥物治療心力衰竭仍會使疾病進行性惡化?；诖耍瑢τ谶M行性惡化的心力衰竭患者可以選擇其他的治療方式，如外科手術和介入治療[6]。外科手術減少左心室容積，主要有左心室重建術(Dor術)和部分左心室組織切除術(Batista術)，相關研究顯示外科手術治療能顯著地減輕左心室容積[7]，但是會影響左心室功能和患者生活質(zhì)量[8]。

在這個背景下，一種新型的技術——經(jīng)皮心室重建術(percutaneous ventricular restoration，PVR)，對于陳舊性前壁心肌梗死伴有前壁無運動或反常運動、左室射血分數(shù)下降者，采用經(jīng)導管于左心室植入左心室隔離裝置 (the Parachute;Cardiokinetix，Inc，Menlo，CA)應運而生，該裝置的主要目的是隔離左心室沒有功能的心室區(qū)域，減少收縮和舒張容積，降低左心室張力，改善左心室重構和患者的心功能[6]。

1 左心室隔離裝置的基本知識

左心室隔離裝置由3個部分組成[6，9]:入路系統(tǒng)、輸送系統(tǒng)以及左心室隔離裝置。

入路系統(tǒng)由指引導管和擴張器組成，指引導管分為14(Fr)和16(Fr)兩種，它內(nèi)腔的大小與折疊的隔離裝置相協(xié)調(diào)。

輸送系統(tǒng)是采用輸送導管將折疊的隔離裝置輸送至左心室。輸送導管中央腔為轉軸距提供了一個通道，在轉軸矩遠端有一個螺釘連接折疊的隔離裝置和氣囊，近端有一個分離旋鈕，通過旋轉分離旋鈕，折疊的隔離裝置能被分離或連接，當折疊的隔離裝置被送達至心尖后，充盈球囊，折疊的隔離裝置將變成展開的隔離裝置并固定在心室壁。

隔離裝置由自膨脹的鎳鈦合金骨架、聚四氟乙烯膜和Pebax多聚物腳構成。鎳鈦合金骨架外形像降落傘，共有16個骨架，骨架尖端有長2 mm的錨，錨的主要作用是將隔離裝置固定于心肌內(nèi)，防止釋放后隔離裝置移位。聚四氟乙烯膜起一個屏障作用，隔離遠端靜止心腔與近端心腔血流作用。目前有八種大小不同的隔離裝置，以膨脹后的直徑大小來命名，分別為65 mm、75 mm、85 mm和95 mm(每種規(guī)格依據(jù)腳的長度分為正常長度和短腳)，植入的大小由心臟CT來評估，其中65 mm和75 mm使用14(Fr)的指引導管輸送，85 mm和95 mm使用16(Fr)的指引導管輸送。

2 PVR手術過程

手術一般在局麻和輕度鎮(zhèn)靜劑下進行，穿刺部位一般在股動脈，手術前左心室造影須進行2次投影(左前斜和右前斜)，并與之前的心臟彩超和心臟CT相對比，證實左心室大小。穿刺股動脈置入14(Fr)或16(Fr)鞘管，于左心室內(nèi)置入6(Fr)豬尾導管，沿豬尾導管置入2.6 m Amplatz Extra Stiff導絲，保留導絲，撤出豬尾導管，沿保留導絲將14(Fr)或16(Fr)指引導管放至左心室心尖部后，撤出擴張器和導絲。在體外將心室隔離裝置安裝于輸送導管內(nèi)，將氣囊充分排氣，經(jīng)輸送導管通過指引導管將隔離裝置放至心尖部，經(jīng)左心室造影和超聲心動圖(經(jīng)胸或經(jīng)食管)確認隔離裝置的腳已經(jīng)位于心尖部后，固定輸送導管，后撤指引導管并充盈球囊固定隔離裝置。復查左心室造影及超聲心動圖，評估隔離裝置的位置，觀察在左心室壁與裝置連接處是否有殘余泄露，處理穿刺血管，完成植入術[6，10]。

3 PVR主要的入選及排除標準

主要的入選標準:(1)患者年齡18～79歲。(2)陳舊性前壁心肌梗死合并前壁無運動或反常運動;左心室射血分數(shù)(≥15%，≤35%)。(3)美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級心功能Ⅱ-Ⅳ級。(4)按ACC/AHA 2009慢性心力衰竭指南藥物治療穩(wěn)定3個月。

主要的排除標準:(1)患者急性心肌梗死及血運重建治療60 d內(nèi)。(2)心肌缺血需要血運重建和心臟再同步化治療60 d內(nèi)。(3)6個月前曾發(fā)生過腦卒中或短暫性腦缺血事件。(4)左心室或左心房有血栓。(5)中至重度心臟瓣膜疾病。(6)既往有出血性疾病或者已診斷明確的血液系統(tǒng)性疾病。(7)既往有主動脈瓣替換或修復手術史。

在篩選合適的患者時，需要將患者的超聲心動檢查結果、心臟CT或磁共振檢查結果綜合分析，進一步判斷患者解剖條件是否符合進行PVR[9-10]。

4 圍手術期用藥

接受手術的所有患者都應靜滴足量的普通肝素，延長活化凝血時間至＞250 s。在手術過程及出院后，患者都接受慢性心力衰竭的最佳藥物治療，如血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑和利尿劑。另外，術后阿司匹林100～150 mg 1次/d和華法林抗凝，持續(xù)1年，維持國際標準化比值≥2[6，11]。

5 臨床試驗和應用方面

第一次應用該左心室隔離裝置是在2005年9月～2009年6月的PARACHUTE研究[9]，該研究主要終點是評估隔離裝置植入人體后的安全性、可行性以及隨訪6個月后觀察是否發(fā)生主要心臟不良事件(如:心臟死亡、急診心臟手術、裝置被腐蝕、心臟壓塞、腦卒中、近期發(fā)生的或者進行性惡化的心力衰竭、心內(nèi)膜或裝置相關性感染、裝置移位或栓塞、植入其他心臟輔助裝置)。次要終點是評估裝置的有效性:心臟彩超證實心臟血流動力學改善(左室容積、左室射血分數(shù))和功能參數(shù)改善(6分鐘步行試驗距離、NYHA分級以及明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量指數(shù))。該研究入選了39例來自美國和歐洲的患者，有34例適合該手術，在這34例中有31例患者安全且成功的完成了該手術，手術成功率為91%。6個月器械相關的主要不良事件發(fā)生率為15%，共發(fā)生5例，包括2例心力衰竭加重，1例懷疑隔離裝置感染(后證明并非隔離裝置感染)，1例隔離裝置未完全打開(通過介入方法取出)，1例由于室壁鈣化明顯未能將隔離裝置錨定于心肌行外科手術取出。裝置植入前與裝置植入后6個月、12個月相比，左心室收縮末容積明顯減少[(93.2±4.1)mL/m2vs(75.5±3.2)mL/m2vs(79.5±3.6)mL/m2，P＜0.02]，左心室舒張末容積也顯著減少[(127.2±4.2)mL/m2vs(105.6±3.1)mL/m2vs(110.4±4.6)mL/m2，P＜0.001]。隨訪6個月顯示NYHA分級中位數(shù)由術前的3變?yōu)?(P＜0.001)，12個月后NYHA分級中位數(shù)為1.5(P＜0.001)，以上結果有統(tǒng)計學意義。但隨訪6個月和12個月結果顯示明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量指數(shù)和6分鐘步行試驗距離有所改善，但差異沒有統(tǒng)計學意義。

近期開展的PARACHUTEⅣ研究[10]采用隨機對照的方法，入選478例陳舊性前壁心肌梗死合并心力衰竭患者，隨機分為接受PVR治療和傳統(tǒng)藥物治療者，主要終點為病死率和心力衰竭再住院率。PARA CHUTEⅣ研究首次報道了PVR治療陳舊性前壁心肌梗死合并心力衰竭患者的療效。嚴格的實驗設計和多重成像技術來評估左心室功能和形態(tài)的改變，提供了對這種高病死率疾病復雜的解剖和病理生理學前所未有的見解。

中國于2013年10月9日在北京大學第一醫(yī)院第一次完成了2例PVR[11]，術后3 d復查了6分鐘步行試驗，術后1周復查了超聲心動圖，均較術前有所改善，進一步的隨訪仍在進行中。

6 PVR與外科手術的比較

左心室隔離裝置與外科手術相比，有以下幾個優(yōu)點:(1)該手術采用介入方式，采用經(jīng)皮或經(jīng)導管，減少了開胸手術帶來的創(chuàng)傷，對藥物治療后心力衰竭癥狀仍進行性加重的患者，外科開胸手術是可以延長生命的治療手段，但對于陳舊性前壁心肌梗死合并前壁無運動或反常運動的心力衰竭患者或者合并其他疾病而禁忌外科手術而言，經(jīng)導管左心室隔離術無疑是一個有效的治療方法。(2)該手術只需要在局部麻醉下進行，而外科手術需要在全身麻醉下進行。(3)左心室隔離裝置直接通過導管與心內(nèi)膜接觸，無需透壁的心肌縫合，外科手術需要透壁心肌縫合，這很可能會引起手術疤痕相關性心律失常[12]。在 PARA CHUTE FIH試驗[9]中表明，行左心室隔離裝置手術沒有發(fā)生短期或者長期的心律失常。(4)該隔離裝置不同于自體組織或者人工裝置修補術，它由自膨脹的鎳鈦合金骨架、聚四氟乙烯膜和Pebax多聚物腳構成，具有彈性的隔離裝置，它形似降落傘，與左心室形態(tài)很相似[9，13]。

7 結論與展望

總而言之，對于陳舊性前壁心肌梗死伴有前壁無運動或反常運動、左心室射血分數(shù)下降者，采用PVR，能減少左心室容積，降低左心室張力，改善左心室重構和患者的心功能。目前PVR在中國還遠未充分開展，從臨床效益上看，PVR的臨床應用價值是相當不錯的，隨著臨床PVR經(jīng)驗的積累和PVR臨床試驗的進一步深入，PVR將廣泛應用于陳舊性前壁心肌梗死合并前壁無運動或反常運動的心力衰竭患者。國外已廣泛開展PVR的臨床研究和治療，但仍還處于摸索與改進階段，需要大樣本多中心的臨床隨機試驗。

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