微創(chuàng)外科消融治療心房顫動(dòng)的進(jìn)展

孫慶權(quán) 周賢惠 綜述 湯寶鵬 審校

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟起搏電生理科，新疆烏魯木齊 830000)

心房顫動(dòng)是臨床中最常見(jiàn)的心律失常之一。心房顫動(dòng)的發(fā)病率占整個(gè)人群的0.4%，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，在60歲以上的人群中超過(guò)1%，在超過(guò)80歲的人群中可達(dá)到9%[1]。心房顫動(dòng)雖是一種良性的心律失常，但不規(guī)則的心跳可引起患者心悸不適和焦慮;房室同步收縮功能的喪失導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變可引發(fā)充血性心力衰竭;左心房?jī)?nèi)血流瘀滯增加了血栓栓塞的危險(xiǎn)性。心房顫動(dòng)的藥物治療和電復(fù)律療效有限，復(fù)發(fā)率高，不能從根本上解決問(wèn)題。近年來(lái)心房顫動(dòng)的非藥物治療取得了長(zhǎng)足發(fā)展，其中外科治療因其具有較高的成功率而日益受到關(guān)注，從20世紀(jì)80年代初期以來(lái)，人們對(duì)外科手術(shù)治療進(jìn)行了一系列的探索和發(fā)展。近幾年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和消融設(shè)備的改進(jìn)，微創(chuàng)消融因其在治愈心房顫動(dòng)中成功率高、耗時(shí)短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，而迅速得到重視并在臨床得到了廣泛應(yīng)用。

1 外科治療心房顫動(dòng)的發(fā)展歷程

1987年James Cox通過(guò)大量動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)提出心房顫動(dòng)發(fā)生的“多發(fā)性折返學(xué)說(shuō)”并設(shè)計(jì)了傳統(tǒng)迷宮手術(shù)(MazeⅠ)，該術(shù)式根據(jù)切斷心房肌內(nèi)異常的折返環(huán)并保證切口間距短于心房顫動(dòng)波長(zhǎng)的原則設(shè)計(jì)而成，因其切口較多且復(fù)雜而命名。但MazeⅠ手術(shù)存在2個(gè)問(wèn)題:(1)竇房結(jié)的心率變時(shí)性反應(yīng)功能損傷即在運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不能相應(yīng)增快。(2)左心房功能不全。隨后Cox對(duì)Maze手術(shù)進(jìn)行了一系列改進(jìn)，1992年迷宮Ⅲ(MazeⅢ)手術(shù)問(wèn)世，MazeⅢ手術(shù)取消了右房頂部切口，避免對(duì)竇房結(jié)動(dòng)脈和右房竇性沖動(dòng)發(fā)生區(qū)的損傷，改善了對(duì)竇房結(jié)功能的長(zhǎng)期不良影響;環(huán)繞4個(gè)肺靜脈口做杯狀切口，盡可能縮小左房隔離區(qū)保留更多的心房肌，改善了心房傳導(dǎo)功能。MazeⅢ迷宮術(shù)與之前的術(shù)式相比，成功恢復(fù)了房室同步收縮和竇性心律，心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率低，且較少需要安裝心臟永久起搏器，長(zhǎng)期隨訪治愈率達(dá)到95%[2]，被公認(rèn)為是外科治療心房顫動(dòng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。雖然迷宮手術(shù)安全性好、治愈率高，但手術(shù)過(guò)程耗時(shí)長(zhǎng)，需要體外循環(huán)下“切和縫”，較大的出血范圍和復(fù)雜的手術(shù)路徑等限制了其在臨床上的應(yīng)用。

由于迷宮手術(shù)要靠“切和縫”來(lái)完成，導(dǎo)致手術(shù)損傷大和時(shí)間長(zhǎng)，為克服這2個(gè)缺點(diǎn)，此后出現(xiàn)了兩方面的改良:(1)合理減免一側(cè)或部分線路。因迷宮術(shù)涉及到左右雙心房，減免一側(cè)心房，即左側(cè)迷宮和右側(cè)迷宮手術(shù)等，在有效阻斷異常起搏點(diǎn)和大折返環(huán)的同時(shí)，最大限度減少對(duì)心肌的人為損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術(shù)成功率。(2)射頻、微波、冷凍、超聲等多種消融能量相繼開(kāi)發(fā)被用于臨床，取代了傳統(tǒng)手術(shù)刀的“切和縫”，稱為改良迷宮手術(shù)。這些方法的侵入性傷害明顯少于傳統(tǒng)迷宮手術(shù)，簡(jiǎn)化了手術(shù)過(guò)程，耗時(shí)短，降低了出血和低心搏量綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，而實(shí)際臨床效果與迷宮手術(shù)相似。目前消融術(shù)已基本取代了傳統(tǒng)“切和縫”的迷宮手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床。

2 微創(chuàng)迷宮消融術(shù)

外科迷宮手術(shù)雖然具有相當(dāng)高的治愈率，但由于較大的創(chuàng)傷讓很多陣發(fā)性和孤立性心房顫動(dòng)患者望而卻步，一般僅限于冠狀動(dòng)脈搭橋、瓣膜置換等開(kāi)胸大手術(shù)的附加手術(shù)，應(yīng)用范圍較為局限。2005年Wolf等[3]報(bào)道了在胸腔鏡輔助下行小切口行微創(chuàng)迷宮術(shù)，從此開(kāi)創(chuàng)了以Wolf微創(chuàng)迷宮手術(shù)(Wolf Mini-maze)為代表的微創(chuàng)迷宮手術(shù)。Wolf采用AtriCure雙極射頻系統(tǒng)，在胸腔鏡輔助或全胸腔鏡下，在第3肋間腋中、后線之間取長(zhǎng)約5 cm的操作口;第6和7肋間腋中、后線上分別取1～3 cm的工作切口，在不需要體外循環(huán)，心臟不停跳的情況下，在心外膜上行雙極鉗夾式射頻消融來(lái)代替?zhèn)鹘y(tǒng)迷宮手術(shù)心房肌的“切和縫”?；静襟E包括:(1)雙側(cè)肺靜脈前庭的環(huán)狀消融隔離;(2)左心耳切閉;(3)左房線性消融;(4)心外膜部分去迷走神經(jīng)化治療。在1年左右的隨訪期間，維持竇性心律者高達(dá)89.1%，治愈率基本接近 MazeⅢ手術(shù)[4]。因?yàn)槠溥m應(yīng)證廣、操作簡(jiǎn)單省時(shí)、消融透壁性確切、創(chuàng)傷小、治愈率高等諸多優(yōu)點(diǎn)，成為一種治療心房顫動(dòng)全新有效的方法。

與之前的手術(shù)相比，微創(chuàng)迷宮手術(shù)主要具有以下三大意義:(1)微創(chuàng)治療不產(chǎn)生開(kāi)胸切口或胸骨劈開(kāi)的副作用，并實(shí)現(xiàn)了在心臟不停跳的情況下完成手術(shù)，大幅度降低了術(shù)中局部損傷、全身?yè)p傷及術(shù)后并發(fā)癥，讓患者心理更容易接受，使更多患者從中受益[5]。(2)更多心外科醫(yī)生愿意采用該治療方法。因?yàn)橐环N術(shù)式的可采用性與其復(fù)雜性呈反比，其復(fù)雜性越低，可采用性就越高。(3)外科手術(shù)治療心房顫動(dòng)從過(guò)去的只是開(kāi)胸手術(shù)的附加手術(shù)轉(zhuǎn)變成為可以單獨(dú)用于治療心房顫動(dòng)的獨(dú)立手術(shù)，大大拓展了其原有的適應(yīng)證，因此其將會(huì)使更多患者如陣發(fā)性和孤立性心房顫動(dòng)患者獲益。

3 微創(chuàng)外科消融的術(shù)式

當(dāng)前，微創(chuàng)外科手術(shù)治療心房顫動(dòng)已經(jīng)在國(guó)外被廣泛應(yīng)用于臨床，不同的外科醫(yī)生對(duì)于微創(chuàng)術(shù)的基本操作大致相同，比如目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的肺靜脈前庭附近的異常電活動(dòng)是心房顫動(dòng)的主要觸發(fā)因素，Haissaguerre等[6]研究證實(shí)90%的陣發(fā)性心房顫動(dòng)來(lái)源于肺靜脈內(nèi)的觸發(fā)灶，因此手術(shù)中幾乎無(wú)一例外的都會(huì)對(duì)雙側(cè)肺靜脈前庭進(jìn)行環(huán)狀消融，而且該技術(shù)現(xiàn)已較為成熟，無(wú)論內(nèi)外科醫(yī)生都能熟練掌握。另外，切除左心耳的重要價(jià)值同樣也得到了醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)，ACC/AHA/ESC2006心房顫動(dòng)治療指南中已明確指出:左心耳的切除或者結(jié)扎，能夠從根本上減少心房顫動(dòng)治療術(shù)后的血栓栓塞概率。因此，上述兩項(xiàng)操作已經(jīng)是被醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可和達(dá)成共識(shí)的必要操作。但是，在臨床操作中，仍有一些步驟存在技術(shù)上的爭(zhēng)議或者被簡(jiǎn)化甚至忽視，比如心房線性消融和心外膜自主神經(jīng)節(jié)消融。

3.1 心房線性消融

對(duì)于大多數(shù)持續(xù)性心房顫動(dòng)，肺靜脈前庭雖然是觸發(fā)的主要因素，但是不可忽視的是，心房壁(如左心房頂部、二尖瓣環(huán)峽部、三尖瓣環(huán)峽部以及碎裂電位處等)的特殊組織學(xué)結(jié)構(gòu)和電學(xué)特性也是參與心房顫動(dòng)初始和維持的重要基質(zhì)，原因在于心房長(zhǎng)期的病變?cè)斐傻膲毫Τ?fù)荷引起心房肌的炎癥和纖維化，引起心房壁的解剖學(xué)重構(gòu)，并進(jìn)一步引起電生理活動(dòng)的紊亂，導(dǎo)致心肌基質(zhì)的改變和異常傳導(dǎo)的折返環(huán)路的持續(xù)存在。因此，在心房壁上增加額外的消融線消除折返環(huán)是很重要的步驟環(huán)節(jié)。Sirak等[7]報(bào)道，針對(duì)持續(xù)性心房顫動(dòng)在全胸腔鏡輔助下完善左房頂部肺靜脈消融環(huán)之間的消融徑線，隨訪第3、6、13個(gè)月的竇性心律維持率分別為94%、100%和100%。Sueda等[8]術(shù)中證實(shí)，左房和肺靜脈的消融在治療持續(xù)性心房顫動(dòng)同樣重要，術(shù)中患者單純接受左房迷宮術(shù)即可獲得78%的治愈率。忽視心房的處理會(huì)影響術(shù)后的復(fù)發(fā)率，例如忽略了對(duì)二尖瓣環(huán)峽部冠狀靜脈竇的處理會(huì)導(dǎo)致術(shù)后心房撲動(dòng)的發(fā)生率高達(dá) 10% ～15%[9]。Gaita等[10]的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于合并永久性心房顫動(dòng)的瓣膜病患者，肺靜脈和左房峽部的消融線的成功率為92%，而單純肺靜脈隔離成功率僅為30%。另外，如不注意保護(hù)竇房結(jié)及其滋養(yǎng)動(dòng)脈損傷到房間隔組織，會(huì)導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)的發(fā)生而增加心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)率，因此除了肺靜脈隔離外，合理增加左房后壁的消融線是有必要的。例如目前安貞醫(yī)院心臟電生理中心將“2C3L”(2C:雙側(cè)肺靜脈隔離;3L:左房頂部線、二尖瓣峽部、三尖瓣峽部)消融策略作為持續(xù)性心房顫動(dòng)消融的常規(guī)消融方法，明顯增加了術(shù)后竇性心律恢復(fù)。近年來(lái)，匯總國(guó)外的臨床經(jīng)驗(yàn)，額外加行右心房的處理多用于非陣發(fā)性心房顫動(dòng)和(或)左房體積＞58 mL的患者，消融線路包括上腔靜脈至下腔靜脈劃線、上至右心耳頂部的劃線以及冠狀竇的劃線[11]。

此前孟旭團(tuán)隊(duì)曾比較左心房組和雙心房組消融術(shù)后隨訪，前者的術(shù)后和出院竇性心律維持率為7.2%和80.0%，高于后者的6.9%和65.3%[12]。另有研究表明單純行左心房消融與左右心房雙側(cè)同時(shí)消融，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]?？紤]到心房顫動(dòng)患者的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，右心房的消融目前亦納入消融的一般常規(guī)策略之中，但單獨(dú)行左心房消融的合理性依據(jù)尚需進(jìn)一步被證實(shí)。

3.2 心外膜自主神經(jīng)節(jié)消融

目前的消融手術(shù)治療心房顫動(dòng)大多通過(guò)改良心房組織以消除異常電活動(dòng)的存在及傳導(dǎo)，但是事實(shí)證明針對(duì)心臟自主神經(jīng)的消融治療也同樣可以取得相同的療效，同時(shí)可以大大降低對(duì)心肌組織的損傷，對(duì)患者的預(yù)后有著重要的意義，因此去神經(jīng)化技術(shù)成為近年來(lái)心房顫動(dòng)治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)。

去神經(jīng)化治療，即在直視或胸腔鏡下，對(duì)心外膜的自主神經(jīng)節(jié)進(jìn)行消融，基本操作包括:(1)肺靜脈前庭的射頻消融;(2)Marshall韌帶的切斷;(3)心外膜脂肪墊的局部射頻消融。Scherlag等[14]研究顯示，近年來(lái)有報(bào)道，自主神經(jīng)節(jié)+迷宮消融(GP+Maze)術(shù)在治療心房顫動(dòng)伴有瓣膜病的成功率達(dá)83%～93%[15]。有報(bào)道稱導(dǎo)管消融和外科消融包括微創(chuàng)消融GP后會(huì)引起的醫(yī)源性左房房性心動(dòng)過(guò)速，即并發(fā)2%～10%的術(shù)后患者出現(xiàn)左房?jī)?nèi)大折返環(huán)，但上述快速性心律失常都會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)自行消失，即因有其自限性無(wú)需進(jìn)一步治療[16]。

在此基礎(chǔ)上，利用髙頻剌激(high-frequency stimulation，HFS)心外膜標(biāo)測(cè)可以直接辨認(rèn)自主神經(jīng)節(jié)的分布，術(shù)中可根據(jù)標(biāo)測(cè)結(jié)果為每個(gè)患者制定個(gè)性化的消融方案，保證消融準(zhǔn)確性的同時(shí)避免了心房不必要的損害。孟旭團(tuán)隊(duì)根據(jù)術(shù)中電生理標(biāo)測(cè)發(fā)現(xiàn)，心臟左側(cè)陽(yáng)性自主神經(jīng)節(jié)數(shù)量是右側(cè)的2倍，標(biāo)測(cè)的同時(shí)在HFS指導(dǎo)下施行針對(duì)性心外膜自主神經(jīng)節(jié)消融，每次消融后再次進(jìn)行HFS檢測(cè)加以確認(rèn)，直至RR間期無(wú)明顯延長(zhǎng)，耗時(shí)僅數(shù)分鐘，操作確切、快捷[17]。近年來(lái)心臟刺激系統(tǒng)(ORLab)的成熟應(yīng)用可以實(shí)現(xiàn)術(shù)前標(biāo)測(cè)并發(fā)現(xiàn)可能的異常電傳導(dǎo)信息以及可疑的易激惹自主神經(jīng)節(jié)，術(shù)中對(duì)常規(guī)消融3次而未能獲得完全消融的自主神經(jīng)節(jié)再次消融3～5次，取得了較好的效果，而且對(duì)陣發(fā)性和持續(xù)性心房顫動(dòng)患者均可起到很好的治療效果[18]。由此可見(jiàn)，心外膜去神經(jīng)化技術(shù)有理由成為當(dāng)前外科消融手術(shù)治療心房顫動(dòng)的一個(gè)新的優(yōu)勢(shì)和發(fā)展方向，但仍需要更多的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)評(píng)估和完善這一技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

4 微創(chuàng)外科消融存在的不足

2012年兩個(gè)歐洲中心進(jìn)行的FAST(心房顫動(dòng)的導(dǎo)管消融與外科消融比較)隨機(jī)臨床試驗(yàn)[19-20]比較了微創(chuàng)外科消融和射頻導(dǎo)管消融術(shù)(RFCA)，結(jié)果顯示，36.5%的RFCA組患者和65.6%的外科消融組患者達(dá)到主要終點(diǎn)(P=0.002 2)。FAST研究提示，對(duì)于伴有左心房擴(kuò)大和高血壓或曾經(jīng)導(dǎo)管消融治療失敗的患者而言，雖然外科消融術(shù)在改善12個(gè)月心律失常不復(fù)發(fā)方面優(yōu)于RFCA治療，但嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率明顯高于 RFCA組(34.4%vs 15.9%，P=0.027)。Boersma等[21]在一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照中也曾證實(shí)過(guò)上述差異。因此研究人員總結(jié)認(rèn)為，外科消融術(shù)在維持12個(gè)月竇性心律方面優(yōu)于導(dǎo)管消融術(shù)，但術(shù)中不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較高，風(fēng)險(xiǎn)-效益比并不理想。

心房劃線是簡(jiǎn)化傳統(tǒng)Cox-mazeⅢ手術(shù)路線的原則與基礎(chǔ)，但在針對(duì)該部位的處理上相比于導(dǎo)管消融，微創(chuàng)外科手術(shù)亦暴露了其不足的地方，具體歸結(jié)有5個(gè)因素對(duì)這些部位的消融造成不利:(1)對(duì)解剖障礙區(qū)包括左房頂部線、二尖瓣峽部和三尖瓣峽部未能進(jìn)行有效消融，而這些部位在心房顫動(dòng)的發(fā)生中起到重要作用并成為心房顫動(dòng)發(fā)生的重要基質(zhì)。(2)目前的胸腔鏡設(shè)備對(duì)左心房后部視野不佳。(3)冠狀動(dòng)脈回旋支經(jīng)常覆蓋在二尖瓣瓣環(huán)對(duì)應(yīng)心外膜部，存在顯著的附帶損害風(fēng)險(xiǎn)。(4)冠狀靜脈竇通常被認(rèn)為是二尖瓣環(huán)心外膜對(duì)應(yīng)部位，然而有報(bào)道冠狀靜脈竇最遠(yuǎn)能夠偏移13 mm，如此往往不可避免會(huì)造成誤傷而導(dǎo)致左房心房撲動(dòng)的發(fā)生[22]。(5)雙極射頻消融鉗尚存在一些不足，如與操作和設(shè)備本身有關(guān)的消融不均，使得消融存在“死角”;在血流的冷卻作用和心臟不停跳所造成搏動(dòng)的不良條件下，對(duì)心內(nèi)膜的消融不徹底等問(wèn)題[23]。

此外，微創(chuàng)外科消融和導(dǎo)管消融面臨著同樣的困惑，即在治療持續(xù)性心房顫動(dòng)和永久性心房顫動(dòng)恢復(fù)竇性心律方面依然不夠理想。在一項(xiàng)114例接受經(jīng)胸微創(chuàng)外科雙極射頻消融治療心房顫動(dòng)手術(shù)后的6個(gè)月隨訪中(心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、事件記錄、起搏器記錄)，87%(52/60)的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者恢復(fù)竇性心律，但在持續(xù)性心房顫動(dòng)和永久性心房顫動(dòng)患者中，成功恢復(fù)竇性心律的百分率相對(duì)較低，分別為56%(18/32)和50%(11/22)[24]。究其原因是由于持續(xù)性心房顫動(dòng)和永久性心房顫動(dòng)導(dǎo)致心房肌重構(gòu)從而導(dǎo)致電重構(gòu)，使得左心房后壁和峽部的消融成為消融成功的關(guān)鍵，而該部位的消融正是微創(chuàng)外科手術(shù)的軟肋所在。

5 微創(chuàng)外科消融的新進(jìn)展

2014年AHA/ACC/HRS心房顫動(dòng)治療管理指南中推薦[25]，心房顫動(dòng)外科消融手術(shù)適用于其他有手術(shù)指證的心臟疾病合并心房顫動(dòng)的患者(Ⅱa類推薦/C級(jí)證據(jù));單純心房顫動(dòng)射頻消融手術(shù)適用于其他治療方法無(wú)效且癥狀較嚴(yán)重的心房顫動(dòng)患者(Ⅱb類推薦/B級(jí)證據(jù))。但導(dǎo)管消融抑或外科消融來(lái)治療心房顫動(dòng)的選擇，更多的是決定于患者對(duì)于手術(shù)的意愿、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)操作的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)兩種方法治療的具體效果[21]。因此，術(shù)式的改進(jìn)、技術(shù)的改良、設(shè)備的完善，對(duì)于無(wú)論何種方式治療心房顫動(dòng)都提出了更高的要求。對(duì)于微創(chuàng)外科來(lái)講，在克服自身不足的基礎(chǔ)上，發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)和提出新的理念，使得傳統(tǒng)Wolf手術(shù)逐步邁向新的臺(tái)階。

5.1 微創(chuàng)-導(dǎo)管結(jié)合雜交手術(shù)

微創(chuàng)-導(dǎo)管結(jié)合雜交手術(shù)即采用內(nèi)鏡下經(jīng)心外膜微創(chuàng)射頻消融與傳統(tǒng)的經(jīng)皮心內(nèi)膜導(dǎo)管消融相結(jié)合的手術(shù)方式，其優(yōu)勢(shì)在于融合了導(dǎo)管和胸腔鏡各自的優(yōu)點(diǎn)而避開(kāi)了各自的不足。Pison等[26]發(fā)現(xiàn)術(shù)中單純胸腔鏡經(jīng)心外膜有23%的患者沒(méi)有達(dá)到完全透壁，并證實(shí)同時(shí)經(jīng)皮導(dǎo)管在心內(nèi)膜的消融是很有必要的。單極探頭不僅能夠有效進(jìn)入解剖狹窄部，對(duì)某些零散分布的碎裂電位進(jìn)行針對(duì)性的點(diǎn)狀消融，可以減少對(duì)心肌不必要的額外損傷，而且利用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(CARTO)可以標(biāo)測(cè)和驗(yàn)證消融線的質(zhì)量和安全性。Muneretto等[27]采用Hybrid手術(shù)治療24例持續(xù)性心房顫動(dòng)包括頑固性心房顫動(dòng)(3例，12.5%)和持久性心房顫動(dòng)(21例，87.5%)平均年齡(63.2±9.3)歲，左房平均大小為(50.5±8)mm，心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間平均82.7個(gè)月(7～240個(gè)月)。手術(shù)過(guò)程包括胸腔鏡消融和單極導(dǎo)管消融，平均消融時(shí)間(29±9)min、手術(shù)操作時(shí)間(84±16)min，平均隨訪28個(gè)月，術(shù)后竇性心律恢復(fù)率達(dá)87.5%(21/24)。導(dǎo)管-胸腔鏡結(jié)合術(shù)式在治療孤立性、長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)是安全可靠的，并且為單純外科或?qū)Ч芟谥委熜Ч患训幕颊咛峁┝艘环N新的可供選擇的方法。

5.2 設(shè)備改良——吸附式單極消融

目前已有不少學(xué)者提出要根據(jù)患者心房顫動(dòng)的分型不同，采用不同的微創(chuàng)消融手術(shù)策略，并使用不同的消融設(shè)備這一理念[28]。然而在心房肌消融方面，微創(chuàng)外科所使用的的雙極鉗由于其自身較大的結(jié)構(gòu)，決定了其不能對(duì)局部小范圍進(jìn)行準(zhǔn)確的定點(diǎn)消融而且不可避免的增大了手術(shù)的創(chuàng)傷性。因此傳統(tǒng)的單極消融由于其準(zhǔn)確性高，損傷小的特點(diǎn)又重新被人們所重視。然而傳統(tǒng)的心外膜單極消融存在著在心臟跳動(dòng)的情況下穩(wěn)定性低，無(wú)法準(zhǔn)確固定的問(wèn)題。Bevilacqua等[29]報(bào)道使用了一種吸附式心外膜單極消融探頭，該探頭可以真空吸附在心外膜表面，在心臟持續(xù)跳動(dòng)下，起到輔助穩(wěn)定探頭、固定消融部位的作用;另外，探頭內(nèi)部另有生理鹽水冷卻裝置，提高了消融的透壁性并減少過(guò)度灼傷。Speziale等[30]將該設(shè)備用于單側(cè)胸腔鏡入路，其安全性及有效性得到充分肯定，6個(gè)月的隨訪中，竇性心律的維持率為87%。該裝置因其穩(wěn)定性和易操作性在小切口入路方面具有很大優(yōu)勢(shì)。

5.3 手術(shù)入路的選擇

微創(chuàng)心房顫動(dòng)消融手術(shù)發(fā)展至今，被廣泛應(yīng)用于臨床的主要為小切口雙側(cè)入路胸腔鏡輔助手術(shù)和全胸腔鏡手術(shù)[31]。為了最大限度減少手術(shù)創(chuàng)傷，有多中心研究嘗試通過(guò)單獨(dú)一側(cè)入路完成手術(shù)。Nasso等[32]報(bào)道了經(jīng)右側(cè)入路胸腔鏡輔助下行肺靜脈盒形消融，17個(gè)月的竇性心律維持率分別為96%(陣發(fā)性心房顫動(dòng))和80%(持續(xù)性心房顫動(dòng))。右側(cè)入路的優(yōu)勢(shì)主要為手術(shù)創(chuàng)傷小和陣發(fā)性心房顫動(dòng)成功率高，并且由于心臟的解剖結(jié)構(gòu)為心底向右后上方，右側(cè)入路更容易暴露雙側(cè)心房，視野相對(duì)較好。但在治療有必要切除左心耳的心房顫動(dòng)時(shí)，左側(cè)入路相對(duì)右側(cè)入路更顯示出優(yōu)勢(shì)。左側(cè)入路一般采用左后背側(cè)3處微創(chuàng)術(shù)口，因術(shù)中采用雙極射頻消融設(shè)備和切除裝置需額外輔助，手術(shù)可以完成Maze術(shù)的全部步驟，手術(shù)效果確切[4]，相比右側(cè)入路需將單極射頻消融器械從橫竇和斜竇繞過(guò)肺靜脈，操作更為簡(jiǎn)單。單側(cè)入路消融較雙側(cè)入路能減少手術(shù)創(chuàng)傷和肺部并發(fā)癥，但對(duì)于患者入路的具體最佳選擇目前沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，能否實(shí)現(xiàn)單側(cè)替代雙側(cè)尚有待進(jìn)一步研究。

5.4 新型計(jì)算機(jī)映射技術(shù)

最新心房顫動(dòng)病理生理學(xué)的動(dòng)物研究[33]發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)的局部來(lái)源能夠響應(yīng)組織折返環(huán)路(轉(zhuǎn)子)或局灶刺激。據(jù)此，研究人員開(kāi)發(fā)出一種能夠識(shí)別并靶向定位心房顫動(dòng)局部來(lái)源[定義為“局灶刺激和轉(zhuǎn)子調(diào)制”(focal impulse and rotor modulation，F(xiàn)IRM)]的新型計(jì)算機(jī)映射技術(shù)。在Narayan等[34]和他的同事的一項(xiàng)小型非隨機(jī)化研究中，招募了患有持續(xù)性心房顫動(dòng)(72%)的92名患者，患者按1∶2的比例分為兩組，分別接受局灶轉(zhuǎn)子或局灶刺激(n=36)消融術(shù)或傳統(tǒng)消融術(shù)(n=71)。FIRM指導(dǎo)組發(fā)現(xiàn)97%的患者體內(nèi)存在局灶轉(zhuǎn)子或局灶刺激，在對(duì)這些位點(diǎn)進(jìn)行消融術(shù)后，86%的患者心房顫動(dòng)停止或顫動(dòng)減慢。隨訪(首次消融中位時(shí)間273 d)后，根據(jù)植入式心電循環(huán)記錄器評(píng)估結(jié)果或帶有心房顫動(dòng)檢測(cè)算法的心臟復(fù)律除顫器的數(shù)據(jù)分析，F(xiàn)IRM指導(dǎo)組中無(wú)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的患者明顯多于傳統(tǒng)消融組(82.4%vs 44.9%;P＜0.001)。該最新技術(shù)雖然目前尚未被其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用，但是根據(jù)其科學(xué)的理論基礎(chǔ)，其廣闊的應(yīng)用前景不可估量。在指導(dǎo)導(dǎo)管消融方面可能會(huì)優(yōu)于CARTO系統(tǒng)和CT成像技術(shù)等，在指導(dǎo)外科消融方面同樣可能優(yōu)于心臟刺激系統(tǒng)等標(biāo)測(cè)手段而成為更先進(jìn)、更實(shí)用的術(shù)中標(biāo)測(cè)方法。此最新技術(shù)目前有待更大范圍的試驗(yàn)研究和臨床推廣，從而進(jìn)一步證實(shí)其應(yīng)用價(jià)值。

6 微創(chuàng)外科消融治療心房顫動(dòng)的展望

目前心房顫動(dòng)微創(chuàng)迷宮消融術(shù)已取代傳統(tǒng)的切開(kāi)-縫合的迷宮手術(shù)，不僅是一種新的有效的治療方法，更是治療理念的革新，將使得心房顫動(dòng)的治療進(jìn)入一個(gè)更先進(jìn)、更豐富的新階段。微創(chuàng)器械和腔鏡的發(fā)展使得心房顫動(dòng)手術(shù)損傷大大減小、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率明顯降低，為患者減輕了痛苦、住院時(shí)間和費(fèi)用，提高了生活質(zhì)量。其未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)，包括治療設(shè)備改進(jìn)所帶來(lái)的手術(shù)方式的簡(jiǎn)化，電生理標(biāo)測(cè)下進(jìn)行個(gè)體化消融治療策略，對(duì)不同類型的心房顫動(dòng)采取不同的手術(shù)方法，對(duì)同一類型心房顫動(dòng)不同發(fā)生機(jī)制采用不同的消融路線等。目前外科消融術(shù)并無(wú)統(tǒng)一方式，消融徑線可以從經(jīng)典的迷宮線到簡(jiǎn)單的基本術(shù)式環(huán)肺靜脈電隔離，隨著技術(shù)的不斷成熟，手術(shù)方式也會(huì)更加多樣化和人性化。有理由相信，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和科學(xué)的進(jìn)步，外科治療心房顫動(dòng)一定會(huì)更加完善，為更多的心房顫動(dòng)患者帶來(lái)福音。

[1]ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation:executive summary.A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences[J].Circulation，2001，104:2118-2150.

[2]Prasad SM，Maniar HS，Schuessler RB，et al.Chronic transmural atrial ablation by using bipolar radiofrequency energy on the beating heart[J].Thorac Cardiovasc Surg，2002，124(4):708-713.

[3]Wolf RK，Schneeberger EW，Osterday R，et al.Video-assisted bilateral pulmonary vein isolation and left atrial appendage exclusion for atrial fibrillation[J].Thorac Cardiovasc Surg，2005，130(3):797-802.

[4]Mei J，Ma N，Ding F，et al.Complete thoracoscopic ablation of the left atrium via the left chest for treatment of lone atrial fibrillation[J].Thorac Cardiovasc Surg，2014，147(1):242-246.

[5]January CT，Wann LS，Alpert JS，et al.2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J].J Am Coll Cardiol，2014，pii:S0735-1097(14)01740-9.

[6]Haissaguerre M，Jais P，Shah DC，et al.Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins[J].N Engl J Med，1998，339(10):659-666.

[7]Sirak J，Jones D，Schwartzman D.The five-box thoracoscopic maze procedure[J].J Ann Thorac Surg，2010，90(3):986-989.

[8]Sueda T，Imai K.Surgical ablation of atrial fibrillation[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2005，11(5):285-287.

[9]Cox J，Ad N.The importance of cryoablation of coronary sinus during the maze procedure[J].J Semin Thorac Cardiovasc Surg，2000，12(1):20-24.

[10]Gaita F，Calo L，Riccardi R，et al.Different patterns of atrial activation in idiopathic atrial fibrillation:simultaneous multisite atrial mapping in patients with paroxysmal and chronic atrial fibrillation[J].J Am Coll Cardiol，2001，37(2):534-541.

[11]la Meir M，Gelsomino S，Luca F，et al.Time-related prevalence of postoperative atrial fibrillation after stand-alone minimally invasive radiofrequency ablation[J].J Card Surg，2011，26:453-459.

[12]Wang JG，Meng X，Li H，et al.Left versus bi-atrial radiofrequeney ablation in the treatment of atrial fibrillation[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2008，88(43):3068-3071.

[13]Srivastava V，Kumar S，Javali S，et al.Efficacy of three different ablative procedures to treat atrial fibrillation in patients with valvular heart disease:a randomized trial[J].Heart Lung Circ，2008，17(3):232-240.

[14]Scherlag BJ，Nakagawa H.Electrical stimulation to identify neural elements on the heart:their role in atrial fibrillation[J].Interv Card Electrophysiol，2005，13(Suppl 1):37-42.

[15]Ware AL，Suri RM，Stulak JM，et al.Left atrial ganglion ablation as an adjunct to atrial fibrillation surgery in valvular heart disease[J].Ann Thorac Surg，2011，91(1):97-102.

[16]Katritsis DG，Giazitzoglou E，Zografos T，et al.Rapid pulmonary vein isolation combined with autonomic ganglia modification:a randomized study[J].Heart Rhythm，2011，8(5):672-678.

[17]Li Y，Meng X，Cui YQ，et al.Experience of 56 cases minimally invasive surgical treatment of atrial fibrillation[J].J Cardiovasc Pulm Dis，2008，27(3):129-133，194.

[18]Guo CF，Wang CS，Ding WJ，et al.Success of surgical ablation of atrial fibrillation using biopolar radiofrequency device[J].China Thorac Cardiovasc Surg，2011，27(12):727-730.

[19]Natale A.Advances in catheter-ablation treatment of AF[J].Nat Rev Cardiol，2013，10(2):63-64.

[20]Calkins H，Kuck KH，Cappato R，et al.2012 HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation[J].Heart Rhythm，2012，9:632-696.

[21]Boersma LV，Castella M，van Boven W，et al.Atrial fibrillation catheter ablation versus surgical ablation treatment(FAST):a 2-center randomized clinical trial[J].Circulation，2012，125(1):23-30.

[22]Shinbane JS，Lesh MD，Stevenson WG，et al.Anatomic and electrophysiologic relation between the coronary sinus and mitral annulus:implication for ablation of left-side accessory pathways[J].Am Heart J，1998，135(1):93-98.

[23]Zeng Y，Cui Y，Li Y，et al.Recurrent atrial arrhythmia after minimally invasive pulmonary vein isolation for atrial fibrillation[J].Ann Thorac Surg，2010，90(2):510-515.

[24]Edgerton JR，McClelland JH，Duke D，et al.Minimally invasive surgical ablation of atrial fibrillation:six-month results[J].Thorac Cardiovasc Surg，2009，138:109-113.

[25]Ad N，Suri RM，Gammie JS，et al.Surgical ablation of atrial fibrillation trends and outcomes in North America[J].Thorac Cardiovasc Surg，2012，144:1051-1060.

[26]Pison L，la Meir M.Hybrid thoracoscopic surgical and transvenous catheter ablation of atrial fibrillation[J].J Am Coll Cardiol，2012，60(1):54-61.

[27]Muneretto C，Bisleri G.Successful treatment of lone persistent atrial fibrillation by means of a hybrid thoracoscopic-transcatheter approach[J].Innovations(Phila)，2012，7(4):254-258.

[28]Pruitt JC，Lazzara RR，Dworkin GH，et al.Totally endoscopic ablation of lone atrial fibrillation:initial clinical experience[J].Ann Thorac Surg，2006，81(4):1325-1330.

[29]Bevilacqua S，Gasbarri T，Cerillo AG，et al.A new vacuum-assisted probe for minimally invasive radiofrequency ablation[J].Ann Thorac Surg，2009，88(4):1317-1321.

[30]Speziale G，Bonifazi R，Nasso G，et al.Minimally invasive radiofrequency ablation of lone atrial fibrillation by monolateral right minithoracotomy:operative and early follow-up results[J].Ann Thorac Surg，2010，90:161-167

[31]la Meir M，Gelsomino S，Lucà F，et al.Minimal invasive surgery for atrial fibrillation:an updated review[J].Europace，2013，15:170-182.

[32]Nasso G，Bonifazi R，del Prete A.Long-term results of ablation for isolated atrial fibrillation through a right minithoracotomy:toward a rational revision of treatment protocols[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2011，142(2):e41-46.

[33]Atienza F，Calvo D，Almendral J，et al.Mechanisms of fractionated electrograms formation in the posterior left atrium during paroxysmal atrial fibrillation in humans[J].J Am Coll Cardiol，2011，57(9):1081-1092.

[34]Narayan SM，Krummen DE，Shivkumar K，et al.Treatment of atrial fibrillation by the ablation of localized sources:CONFIRM(Conventional Ablation for Atrial Fibrillation With or Without Focal Impulse and Rotor Modulation)trial[J].J Am Coll Cardiol，2012，60(7):628-636.