軀體傳入神經(jīng)刺激與室性心律失常

于君 綜述 唐閩 陳柯萍 張澍 審校

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心律失常中心，北京 100037)

1 心臟神經(jīng)支配

支配心臟的神經(jīng)包括交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)。調(diào)節(jié)心臟活動的中樞分布在大腦皮層到脊髓的各級中樞，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，延髓為參與心臟活動調(diào)節(jié)的最基本中樞，而下丘腦及其更高級中樞參與調(diào)控延髓心臟中樞的活動。

支配心臟的交感神經(jīng)節(jié)前纖維起源于胸脊髓1～5節(jié)灰質(zhì)的側(cè)角神經(jīng)元(低級中樞)，在脊椎旁的頸、胸交感神經(jīng)節(jié)(星狀神經(jīng)節(jié))中與節(jié)后神經(jīng)元發(fā)生突觸聯(lián)系，因此，交感神經(jīng)與心臟不形成突觸聯(lián)系。心臟交感神經(jīng)纖維伴行于主要的冠狀動脈，由心底部向心尖部遞減走行，在心室主要分布于心外膜。左、右側(cè)交感神經(jīng)對于心臟的支配存在一定的差異，刺激右交感神經(jīng)或右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)，導(dǎo)致心率增快，刺激左側(cè)交感神經(jīng)或左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)導(dǎo)致血壓升高，收縮力加強(qiáng)。但是這種差異不是絕對的，研究指出[1]，左右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)刺激均可以縮短動作電位時(shí)程，增加去甲腎上腺素的濃度及動作電位的離散度，但是左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)刺激的作用弱于右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)刺激(P＜0.05)，且左側(cè)神經(jīng)節(jié)刺激較右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)易于誘發(fā)室性心律失常。

心臟的副交感神經(jīng)起源于延髓背核和疑核，發(fā)出節(jié)前纖維構(gòu)成迷走神經(jīng)主干，自頸靜脈孔出顱后在頸部下行，進(jìn)入胸腔，發(fā)出心支構(gòu)成心叢。心臟迷走神經(jīng)的傳出成分包括節(jié)前纖維，與交感神經(jīng)的支配不同，副交感神經(jīng)與心臟神經(jīng)叢或心臟內(nèi)神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞形成突觸聯(lián)系。曾經(jīng)認(rèn)為左心室內(nèi)副交感神經(jīng)分布很少，但最近研究證實(shí)，心房和心室中均有豐富的副交感神經(jīng)，心室中心內(nèi)膜神經(jīng)纖維的密度大于心外膜，但心外膜神經(jīng)纖維較心內(nèi)膜粗[2]。尸檢結(jié)果證實(shí)，心房中交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)含量多于心室[3]。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)(竇房結(jié)、房室結(jié)及希氏束)也有豐富的交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)支配[4]。左、右側(cè)迷走神經(jīng)對于心臟的支配有稍微的差別，刺激左、右側(cè)迷走神經(jīng)均導(dǎo)致心率迅速減低[5]，心率下降的潛伏期＜0.2 s，但右側(cè)迷走神經(jīng)對于心率的影響大于左側(cè)迷走神經(jīng)刺激，同樣頻率刺激迷走神經(jīng)(10 Hz)，右側(cè)迷走神經(jīng)刺激可引起竇性停搏。

心臟感覺神經(jīng)元的胞體位于腦神經(jīng)節(jié)和脊神經(jīng)節(jié)，主要負(fù)責(zé)疼痛的感知及心臟缺血時(shí)誘發(fā)保護(hù)性的心血管反應(yīng)[6]，其周圍突主要為細(xì)的有髓鞘的A-纖維及無髓鞘的C-纖維。經(jīng)腦神經(jīng)傳導(dǎo)的感覺信號(與心臟反射有關(guān))沿舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳入纖維進(jìn)入腦干，終止于孤束核，該區(qū)域同時(shí)也是壓力感受性反射和化學(xué)感受性反射的整合中樞，孤束核內(nèi)的感覺信號換元后傳導(dǎo)至下丘腦及大腦皮層的特定區(qū)域。伴隨交感神經(jīng)走行的感覺纖維，周圍突傳入的痛覺信號通過脊神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元到達(dá)脊髓上胸段(C8～T9)的后角[7]，換元后經(jīng)脊髓丘腦束傳導(dǎo)至下丘腦及大腦皮層的特定區(qū)域。心血管中樞整合后的信號經(jīng)延髓傳出后沿交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)下傳，調(diào)節(jié)心臟的活動。

2 心臟神經(jīng)支配及心律失常

臨床及實(shí)驗(yàn)研究指出自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)(交感神經(jīng)增生、活性增加或副交感神經(jīng)活性降低)可以改變心肌電生理的穩(wěn)定性，進(jìn)而增加猝死及心室顫動的危險(xiǎn)性。

2.1 交感神經(jīng)芽生與心律失常

Cao等[8]采用免疫組織化學(xué)方法評價(jià)人體心肌標(biāo)本中局部神經(jīng)過度增生與室性心律失常發(fā)作之間的關(guān)系。研究共收集到65例患者的心肌組織學(xué)標(biāo)本，其中53例為心臟移植患者心肌標(biāo)本(30例存在室性心動過速或者心源性猝死病史)，5例為無基礎(chǔ)心臟病死于其他病因患者的心肌標(biāo)本，7例為合并冠狀動脈疾病，因持續(xù)性單形性室性心動過速進(jìn)行外科消融時(shí)術(shù)中所取標(biāo)本。免疫組化染色后結(jié)果顯示，心肌受損的組織神經(jīng)分布一致性較正常心肌差;交感神經(jīng)纖維增生主要分布于壞死區(qū)周圍或者血管周圍，而壞死組織的核心或者纖維化程度高的組織無神經(jīng)纖維分布;心臟移植的心肌標(biāo)本中，既往有室性心律失常病史的心肌組織神經(jīng)纖維密度較無室性心律失常病史的患者明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);既往有室性心律失常病史的心肌組織與正常心肌組織相比，心室內(nèi)交感神經(jīng)纖維密度也明顯增高，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。該研究提示重度心力衰竭患者中自發(fā)性室性心律失常病史與交感神經(jīng)密度增加之間的相關(guān)性。動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了神經(jīng)支配與心律失常之間的關(guān)系[9-11]。Nori等[9]在心肌梗死大鼠模型中證實(shí)，壞死性心肌損傷導(dǎo)致心肌去神經(jīng)支配，進(jìn)而伴隨心肌交感神經(jīng)纖維芽生，芽生的神經(jīng)纖維多位于損傷心肌邊緣[8-9]，由施萬細(xì)胞及軸突增生引起[9]。犬心肌梗死及完全性房室傳導(dǎo)阻滯模型中也證實(shí)[11]，心肌梗死導(dǎo)致交感神經(jīng)芽生，并且記錄到自發(fā)性的室性心律失常，左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)注射神經(jīng)生長因子(研究證實(shí)可以促進(jìn)非梗死區(qū)神經(jīng)芽生)后，交感神經(jīng)芽生明顯增加，且自發(fā)性室性心動過速、心室顫動及心源性猝死明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這就進(jìn)一步證實(shí)了神經(jīng)芽生增加與室性心律失常之間的關(guān)系。

2.2 星狀神經(jīng)節(jié)與心律失常

直接記錄自主神經(jīng)系統(tǒng)的電活動可進(jìn)一步闡述神經(jīng)系統(tǒng)活性與心律失常之間的關(guān)系。心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維起自星狀神經(jīng)節(jié)，動物研究證實(shí)左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)的放電活動可促進(jìn)室性心律失常事件的發(fā)生[12-13]。

Ogawa等[13]采用設(shè)備同時(shí)記錄充血性心力衰竭犬左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)的電活動及迷走神經(jīng)的電活動(VNA)。結(jié)果顯示，充血性心力衰竭時(shí)星狀神經(jīng)節(jié)的電活動及VNA均增加。星狀神經(jīng)節(jié)電活動與心率之間有相關(guān)性，左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)電活動突然增加時(shí)可導(dǎo)致心率突然加速，β受體阻滯劑可降低心率但對星狀神經(jīng)節(jié)的電活動無明顯影響。室性早搏及室性心動過速均由星狀神經(jīng)節(jié)電活動增加誘發(fā)。由此說明，自發(fā)性的星狀神經(jīng)節(jié)興奮性升高增加心臟交感神經(jīng)的興奮性，進(jìn)而引起心率加速、誘發(fā)室性心律失常等表現(xiàn)，那么人為刺激星狀神經(jīng)節(jié)應(yīng)該能更加放大這種交感神經(jīng)興奮所引起的變化。

Vaseghi等[1]指出，刺激正常豬任意一側(cè)的星狀神經(jīng)節(jié)均顯示出縮短動作電位時(shí)程，增加去甲腎上腺素濃度的作用，右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)刺激縮短動作電位時(shí)程的作用較左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)明顯，但左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)刺激明顯增加動作電位時(shí)程的離散度。Swissa等[14]指出，不管是正常犬還是心肌梗死合并傳導(dǎo)阻滯的犬模型，長期左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)閾值下[20 Hz/0.005 s確定星狀神經(jīng)節(jié)刺激引起心率增加＞20%的最低輸出電流后，即刺激閾值，以25%的刺激閾值，同時(shí)降低輸出脈寬或刺激頻率后，刺激(41±9)d]電刺激可引起心臟神經(jīng)芽生及交感神經(jīng)過度增生，且在心肌梗死合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯的犬模型中，左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)電刺激組較左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)注射神經(jīng)生長因子的犬[11]室性心律失常的發(fā)生率要高，這就進(jìn)一步證實(shí)了室性心律失常與交感神經(jīng)支配之間的關(guān)系。

既然星狀神經(jīng)節(jié)活性增加可興奮心臟交感神經(jīng)，那么心臟交感神經(jīng)的活動會對星狀神經(jīng)節(jié)的功能、結(jié)構(gòu)產(chǎn)生什么樣的影響?Han等[10]評價(jià)犬急性心肌梗死后星狀神經(jīng)節(jié)電活動及左側(cè)胸部VNA，生長相關(guān)蛋白-43及突觸素免疫組化染色后，與對照組相比，左、右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)纖維密度均明顯增加。此外，充血性心力衰竭及心肌梗死模型星狀神經(jīng)節(jié)的電活動均表現(xiàn)出晝夜節(jié)律，白天活性增加，但是VNA無此規(guī)律[10，13]。這些數(shù)據(jù)表明，心肌梗死后心外自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性及結(jié)構(gòu)發(fā)生了明顯的重構(gòu)，這些重構(gòu)改變及持續(xù)的交感神經(jīng)活性增加可能也進(jìn)一步影響心肌梗死的預(yù)后。這些發(fā)現(xiàn)也可部分解釋猝死時(shí)間多具有明顯的晝夜變化的特點(diǎn)[14]及為什么星狀神經(jīng)節(jié)切斷或阻滯可降低心肌梗死及長QT間期綜合征患者猝死的發(fā)生率[15-16]。

2.3 迷走神經(jīng)與心律失常

采用時(shí)域法分析得出心率變異性降低為副交感神經(jīng)功能障礙的指標(biāo)，臨床研究證實(shí)，副交感神經(jīng)功能障礙為心力衰竭患者或既往有心肌梗死病史患者[17-18]預(yù)后不良的預(yù)測因子，心力衰竭患者中副交感神經(jīng)功能障礙與惡性心律失常發(fā)作有關(guān)[19]。因此，增加迷走神經(jīng)的活性可能預(yù)防心臟的重構(gòu)及猝死。

抗膽堿酯酶藥物吡斯的明治療心力衰竭且竇性心律患者的雙盲交叉對照研究中指出[20]，藥物治療降低65%的室性異位搏動的發(fā)生率(P=0.03)并改善心率變異性參數(shù)(P＜0.05)。毒蕈堿受體激動劑乙酰甲膽堿也可以降低心肌梗死犬室性心律失常的發(fā)生率，且負(fù)性肌力作用較β受體阻滯劑弱。說明了迷走神經(jīng)興奮的抗心律失常作用，直接電刺激迷走神經(jīng)也可以降低室性心律失常的發(fā)生。刺激心肌梗死犬右側(cè)頸部迷走神經(jīng)可降低急性缺血誘發(fā)的心室顫動，刺激心肌梗死大鼠右側(cè)頸部迷走神經(jīng)7 d后，室性及室上性早搏數(shù)量明顯減少，包括心肌梗死1～2 d內(nèi)室性早搏的數(shù)目，心臟迷走神經(jīng)活性明顯增加[21]。排除自身潛在交感神經(jīng)張力及神經(jīng)體液因素影響后，動物研究指出，在保留自主神經(jīng)系統(tǒng)的兔離體心臟模型中直接刺激頸部迷走神經(jīng)，表現(xiàn)為心率降低[5]，心室的有效不應(yīng)期及心室顫動誘發(fā)閾值增加[22]，從而增加室性心律失常的誘發(fā)難度，發(fā)揮其抗心律失常作用。

慢性期的研究也顯示出迷走神經(jīng)刺激對于心力衰竭及心臟性猝死的保護(hù)作用。Li等[23]評價(jià)了慢性迷走神經(jīng)電刺激(0.000 2 s/20 Hz，10 s/min)對大面積心肌梗死后出現(xiàn)充血性心力衰竭大鼠心臟重構(gòu)及長期存活率的影響，右側(cè)迷走神經(jīng)刺激6周后，大鼠血漿去甲腎上腺素降低，顯示出其抑制交感神經(jīng)興奮的作用，此外，迷走神經(jīng)刺激組心力衰竭動物140 d病死率較無刺激組明顯降低(50%vs 86%，P=0.008)，猝死相對危險(xiǎn)比降低73%。

由上述可知，自主神經(jīng)功能障礙——交感神經(jīng)過度興奮或者芽生增加及迷走神經(jīng)功能降低均會促進(jìn)室性心律失常的發(fā)生，拮抗交感神經(jīng)活性或者增加迷走神經(jīng)活性可降低室性心律失常的發(fā)生率。研究表明，軀體傳入神經(jīng)刺激均可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)活動，進(jìn)而改善心血管的反應(yīng)性。

3 軀體傳入神經(jīng)刺激與心律失常

許多動物研究探討軀體傳入神經(jīng)與心血管之間的相關(guān)性[24]。Zhu等[24]指出，正中神經(jīng)或腓深神經(jīng)刺激可抑制下丘腦刺激誘發(fā)的交感神經(jīng)興奮性增加，表現(xiàn)為缺血性心電圖ST段改變完全或部分恢復(fù)。此外，正中神經(jīng)刺激可明顯改善心肌缺血引起的反射性交感神經(jīng)興奮，改善心肌功能不全，坐骨神經(jīng)刺激可引起心血管抑制反應(yīng)及心動過緩，直接刺激股神經(jīng)可引起心臟保護(hù)性物質(zhì)的釋放，進(jìn)而改善心肌梗死兔子的心肌缺血狀態(tài)[25]，所有這些現(xiàn)象均表現(xiàn)為拮抗交感神經(jīng)興奮的作用，而心律失常的發(fā)生與交感神經(jīng)興奮性增加有關(guān)，因此，對于心律失常的發(fā)生也有一定的調(diào)節(jié)作用。

多個(gè)動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)電刺激或化學(xué)刺激下丘腦可誘發(fā)室性心律失常的發(fā)作[26-27]且結(jié)果為陽性。基于此心律失常的動物模型，Zhou等[26]探討腓總神經(jīng)刺激(PNS)對于室性心律失常的影響，研究將18只麻醉的犬分為4組，每只犬均進(jìn)行持續(xù)2.5 min的缺血事件，每次時(shí)間之間間隔5 min，第二次及第三次缺血事件時(shí)接受下丘腦刺激、PNS或者兩者均接受。結(jié)果顯示，下丘腦刺激過程中引起血壓及心率的增加，即交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，而PNS很快即可拮抗該反應(yīng);下丘腦刺激可誘發(fā)室性心律失常的發(fā)生，PNS可降低急性心肌缺血過程中下丘腦刺激所誘發(fā)的室性心律失常事件的發(fā)生率，因此作者指出，外周神經(jīng)刺激可迅速地調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的張力。對于正常及缺血模型的兔子中[27]，下丘腦刺激也可誘發(fā)出室性心律失常[(20±8)vs(62±41)，P＜0.05]，左側(cè)外周腓神經(jīng)刺激降低正常動物心律失常的個(gè)數(shù)(P＜0.05)，且防止缺血動物室性心律失常數(shù)目的增加。因此，對于正常及缺血模型，腓神經(jīng)刺激均可以發(fā)揮預(yù)防作用。

4 外周神經(jīng)刺激拮抗室性心律失常的潛在機(jī)制

動物實(shí)驗(yàn)證明，外周傳入神經(jīng)刺激改善交感神經(jīng)-副交感神經(jīng)之間的興奮性，提高迷走神經(jīng)電活動，進(jìn)而降低室性心律失常的發(fā)作。但其具體機(jī)制目前尚不清楚，總結(jié)目前現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)研究，大致可概括為以下幾個(gè)方面。

4.1 內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)

內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)可能參與該機(jī)制。Yao等認(rèn)為納洛酮可完全拮抗坐骨神經(jīng)刺激引起的心臟抑制反應(yīng)及心動過緩，而納洛酮為阿片肽拮抗劑。這意味著刺激坐骨神經(jīng)引起的反應(yīng)通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片肽受體起作用。Xia等研究表明導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)顯微注射含有β-內(nèi)啡肽抗體的抗血清-阿片肽受體拮抗劑，可完全阻滯腓深神經(jīng)電刺激對于下丘腦刺激誘發(fā)的室性心律失常的抑制作用，說明導(dǎo)水管周圍的β-內(nèi)啡肽在腓深神經(jīng)刺激拮抗室性心律失常的通路中發(fā)揮重要作用。Zhu等[24]指出，傳入神經(jīng)刺激拮抗下丘腦刺激引起的交感神經(jīng)興奮的作用(ST段偏移)，T2～T3節(jié)段蛛網(wǎng)膜下腔注射嗎啡可抑制下丘腦刺激引起的缺血性ST段偏移，而靜脈注射嗎啡無此作用，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注射納洛酮(20 mg)可以拮抗外周神經(jīng)刺激引起的抑制性反應(yīng)。外周神經(jīng)刺激5 min后，T2～T5中間外側(cè)柱左右兩側(cè)亮氨酸腦啡肽免疫活性物質(zhì)增加，而頸1水平橫斷脊髓后正中神經(jīng)刺激僅引起胸部脊髓中間外側(cè)柱同側(cè)亮氨酸腦啡肽免疫活性物質(zhì)的增加，腓深神經(jīng)刺激后左右兩側(cè)均無該物質(zhì)的增加，因此，外周神經(jīng)刺激對于交感神經(jīng)的拮抗作用可能與脊髓內(nèi)的阿片肽系統(tǒng)有關(guān)，中樞及脊髓內(nèi)的機(jī)制均可能參與。免疫組化研究證明，脊髓內(nèi)分布的腦啡肽主要起源于:(1)下行的中縫核尾端、下丘腦、延髓-背角和中間外側(cè)柱的投射，且為雙側(cè)性;(2)脊髓內(nèi)腦啡肽系統(tǒng);(3)初級傳入纖維-后角的投射。脊髓腦啡肽神經(jīng)纖維網(wǎng)與自主神經(jīng)交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元分布一致，中間外側(cè)柱部位的腦啡肽纖維與交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元之間有直接的突觸聯(lián)系。放射受體分析研究證明中間外側(cè)柱附近有阿片肽受體，嗎啡與阿片肽受體結(jié)合能抑制交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元的活動。

4.2 5-羥色胺

腦干中縫區(qū)(中縫隱核、中縫大核、中縫蒼白核)可能參與外周神經(jīng)抑制室性心律失常的過程，該區(qū)域主要由5-羥色胺能神經(jīng)元構(gòu)成。Xia等研究指出刺激延髓中縫區(qū)可以降低室性早搏的發(fā)生率，破壞該區(qū)域后，腓深神經(jīng)刺激減少室性心律失常發(fā)作的作用消失。該區(qū)域內(nèi)注射肉桂硫胺(5-羥色胺受體阻滯劑，4 μg/2 μL)可以減弱腓深神經(jīng)刺激對于室性心律失常的抑制作用，注射納洛酮(4 μg/2 μL)至該區(qū)域后可以完全阻滯該抑制作用，而5-羥色胺或者嗎啡注射至中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)可以部分降低室性早搏的數(shù)量。抑制延髓中部活性后并不影響室性早搏的發(fā)生，說明阿片肽或者5-羥色胺受體在該抑制性機(jī)制中發(fā)揮重要作用。

4.3 傳入神經(jīng)信號

傳入神經(jīng)信號可能抑制或者降低傳導(dǎo)通路中某些自主神經(jīng)元的興奮性[27]。Zhou等[27]指出缺血性或正常兔中，外周傳入神經(jīng)刺激可以降低反復(fù)下丘腦刺激誘發(fā)的室性心律失常的數(shù)量。對于其機(jī)制，作者推測可能為刺激腓總神經(jīng)后，神經(jīng)興奮信號可能抑制或者降低高級中樞至脊髓通路中自主神經(jīng)元的興奮性。電針刺激的研究[28]指出，電針刺激外周神經(jīng)可以激動弓狀核和中央導(dǎo)水管周圍腹外側(cè)的神經(jīng)元，激動中縫蒼白核，進(jìn)而抑制延髓頭端腹外側(cè)區(qū)交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元及心血管反射性的交感神經(jīng)興奮性反應(yīng)。

4.4 迷走神經(jīng)

迷走神經(jīng)可能參與外周神經(jīng)與自主神經(jīng)之間的調(diào)節(jié)。脊髓T1～T5節(jié)段為心血管調(diào)節(jié)的低級中樞，外周神經(jīng)刺激后T2～T5中間外側(cè)柱左右兩側(cè)L-內(nèi)啡肽免疫活性物質(zhì)增加，可拮抗交感神經(jīng)興奮引起的致心律失常作用，而Olgin等[29]評價(jià)脊髓T1～T2節(jié)段電刺激對于竇性心律周期及AH間期的影響，結(jié)果顯示脊髓刺激延長竇性心律間期及AH間期，數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，迷走神經(jīng)切斷后這種延長竇性心律間期及AH間期的作用消失，作者推測脊髓刺激似乎增強(qiáng)副交感神經(jīng)的活性，這種作用由迷走神經(jīng)介導(dǎo)。說明局部的作用并不能完全解釋脊髓心血管中樞興奮的反應(yīng)。此外，外周神經(jīng)刺激可以引起心臟抑制及心動過緩的反應(yīng)，因此，外周神經(jīng)刺激也可能經(jīng)過迷走神經(jīng)發(fā)揮作用。

另一個(gè)可能的機(jī)制是外周神經(jīng)刺激改善供應(yīng)心室的冠狀動脈的血液循環(huán)，動物研究[30]指出，迷走神經(jīng)參與外周傳入神經(jīng)與心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)之間的調(diào)節(jié)，而文獻(xiàn)[31]指出迷走神經(jīng)刺激可以易化冠狀動脈內(nèi)膜一氧化氮的釋放，擴(kuò)張冠狀動脈，改善血液循環(huán)，通過改善存活心肌而發(fā)揮逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的作用，進(jìn)而可能進(jìn)一步通過降低心肌缺血來增加心肌的電穩(wěn)定性。

5 結(jié)論

自主神經(jīng)系統(tǒng)與心律失常之間存在密切的關(guān)系，交感神經(jīng)高活性或者支配增加、迷走神經(jīng)活性降低均容易引起或易化心律失常的發(fā)生，軀體傳入神經(jīng)刺激可能調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)過一系列神經(jīng)-體液作用后，最終影響心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，進(jìn)而干預(yù)心律失常事件的發(fā)生，雖然軀體傳入神經(jīng)刺激拮抗心律失常的機(jī)制并沒有完全明朗，但以后可能為難治性心律失常的治療提供一個(gè)方向。

[1]Vaseghi M，Zhou W，Shi J，et al.Sympathetic innervation of the anterior left ventricular wall by the right and left stellate ganglia[J].Heart Rhythm，2012，9(8):1303-1309.

[2]Ulphani JS，Cain JH，Inderyas F，et al.Quantitative analysis of parasympathetic innervation of the porcine heart[J].Heart Rhythm，2010，7(8):1113-1119.

[3]Kawano H，Okada R，Yano K.Histological study on the distribution of autonomic nerves in the human heart[J].Heart Vessels，2003，18(1):32-39.

[4]Crick SJ，Anderson RH，Ho SY，et al.Localisation and quantitation of autonomic innervation in the porcine heartⅡ:endocardium，myocardium and epicardium[J].J Anat，1999，195(pt 3):359-373.

[5]Ng GA，Brack KE，Coote JH.Effects of direct sympathetic and vagus nerve stimulation on the physiology of the whole heart—a novel model of isolated Langendorff perfused rabbit heart with intact dual autonomic innervation[J].Exp Physiol，2001，86(3):319-329.

[6]Kimura K，Ieda M，F(xiàn)ukuda K.Development，maturation，and transdifferentiation of cardiac sympathetic nerves[J].Circ Res，2012，110(2):325-336.

[7]Hua F，Harrison T，Qin C，et al.c-Fos expression in rat brain stem and spinal cord in response to activation of cardiac ischemia-sensitive afferent neurons and electrostimulatory modulation[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol，2004，287(6):H2728-H2738.

[8]Cao JM，F(xiàn)ishbein MC，Han JB，et al.Relationship between regional cardiac hyperinnervation and ventricular arrhythmia[J].Circulation，2000，101(16):1960-1969.

[9]Nori SL，Gaudino M，Alessandrini F，et al.Immunohistochemical evidence for sympathetic denervation and reinnervation after necrotic injury in rat myocardium[J].Cell Mol Biol(Noisy-le-grand)，1995，41(6):799-807.

[10]Han S，Kobayashi K，Joung B，et al.Electroanatomic remodeling of the left stellate ganglion after myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol，2012，59(10):954-961.

[11]Cao JM，Chen LS，KenKnight BH，et al.Nerve sprouting and sudden cardiac death[J].Circ Res，2000，86(7):816-821.

[12]Zhou S，Jung BC，Tan AY，et al.Spontaneous stellate ganglion nerve activity and ventricular arrhythmia in a canine model of sudden death[J].Heart Rhythm，2008，5(1):131-139.

[13]Ogawa M，Zhou S，Tan AY，et al.Left stellate ganglion and vagal nerve activity and cardiac arrhythmias in ambulatory dogs with pacing-induced congestive heart failure[J].J Am Coll Cardiol，2007，50(4):335-343.

[14]Swissa M，Zhou S，Gonzalez-Gomez I，et al.Long-term subthreshold electrical stimulation of the left stellate ganglion and a canine model of sudden cardiac death[J].J Am Coll Cardiol，2004，43(5):858-864.

[15]Patel RA，Priore DL，Szeto WY，et al.Left stellate ganglion blockade for the management of drug-resistant electrical storm[J].Pain Med，2011，12(8):1196-1198.

[16]Collura CA，Johnson JN，Moir C，et al.Left cardiac sympathetic denervation for the treatment of long QT syndrome and catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia using video-assisted thoracic surgery[J].Heart Rhythm，2009，6(6):752-759.

[17]la Rovere MT，Pinna GD，Maestri R，et al.Prognostic implications of baroreflex sensitivity in heart failure patients in the beta-blocking era[J].J Am Coll Cardiol，2009，53(2):193-199.

[18]Lechat P，Hulot JS，Escolano S，et al.Heart rate and cardiac rhythm relationships with bisoprolol benefit in chronic heart failure in CIBIS Ⅱ Trial[J].Circulation，2001，103(10):1428-1433.

[19]la Rovere MT，Pinna GD，Hohnloser SH，et al.Baroreflex sensitivity and heart rate variability in the identification of patients at risk for life-threatening arrhythmias:implications for clinical trials[J].Circulation，2001，103(16):2072-2077.

[20]Behling A，Moraes RS，Rohde LE，et al.Cholinergic stimulation with pyridostigmine reduces ventricular arrhythmia and enhances heart rate variability in heart failure[J].Am Heart J，2003，146(3):494-500.

[21]Zheng C，Li M，Inagaki M，et al.Vagal stimulation markedly suppresses arrhythmias in conscious rats with chronic heart failure after myocardial infarction[J].Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc，2005，7:7072-7075.

[22]Ng GA，Brack KE，Patel VH，et al.Autonomic modulation of electrical restitution，alternans and ventricular fibrillation initiation in the isolated heart[J].Cardiovasc Res，2007，73(4):750-760.

[23]Li M，Zheng C，Sato T，et al.Vagal nerve stimulation markedly improves longterm survival after chronic heart failure in rats[J].Circulation，2004，109(1):120-124.

[24]Zhu WJ，Zhang RB.Spinal mechanism of the inhibitory effect of somatic input on the cardiac ischemia induced by hypothalamus stimulation[J].Sheng Li Xue Bao，1991，43(2):141-148.

[25]Redington KL，Disenhouse T，Strantzas SC，et al.Remote cardioprotection by direct peripheral nerve stimulation and topical capsaicin is mediated by circulating humoral factors[J].Basic Res Cardiol，2012，107(2):241.

[26]Zhou X，Vance FL 4th，Sims AL，et al.Prevention of high incidence of neurally mediated ventricular arrhythmias by afferent nerve stimulation in dogs[J].Circulation，2000，101(7):819-824.

[27]Zhou X，Wolf PD，Smith WM，et al.Effects of peroneal nerve stimulation on hypothalamic stimulation-induced ventricular arrhythmias in rabbits[J].Am J Physiol，1994，267(5 pt 2):H2032-H2041.

[28]Li P，Tjen ALSC，Longhurst JC.Nucleus raphe pallidus participates in midbrain-medullary cardiovascular sympathoinhibition during electroacupuncture[J].Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol，2010，299(5):R1369-R1376.

[29]Olgin JE，Takahashi T，Wilson E，et al.Effects of thoracic spinal cord stimulation on cardiac autonomic regulation of the sinus and atrioventricular nodes[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2002，13(5):475-481.

[30]Yu L，Scherlag BJ，Li S，et al.Low-level transcutaneous electrical stimulation of the auricular branch of the vagus nerve:a noninvasive approach to treat the initial phase of atrial fibrillation[J].Heart Rhythm，2013，10(3):428-435.

[31]Brack KE，Coote JH，Ng GA.Vagus nerve stimulation protects against ventricular fibrillation independent of muscarinic receptor activation[J].Cardiovasc Res，2011，91(3):437-446.