膀胱輸尿管返流應(yīng)強調(diào)個體化治療

文建國

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院尿動力學(xué)中心和泌尿外科，河南鄭州 450052）

膀胱輸尿管返流（esicoureteral reflux，VUR）是指尿液從膀胱返流至輸尿管或／和腎臟，包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性VUR 由先天性的輸尿管膀胱連接部解剖異常所致。繼發(fā)性VUR 是返流繼發(fā)于膀胱尿道病變，如神經(jīng)性膀胱、膀胱出口梗阻、尿道瓣膜等。如何選擇VUR 治療方案，保守治療還是手術(shù)治療，有時很難抉擇。筆者認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)VUR 類型和病情選擇保守治療或手術(shù)治療，即強調(diào)個體化治療。歐洲及美國泌尿協(xié)會VUR 相關(guān)的指南也強調(diào)了根據(jù)VUR 潛在風(fēng)險和實際情況選擇不同的治療方法。VUR 治療強調(diào)個體化的理由如下。

1 保守治療的選擇

1.1 原發(fā)性VUR 首選保守治療 VUR 的治療目的是保護患者的腎功能和預(yù)防泌尿系感染的發(fā)生。許多原發(fā)性VUR 經(jīng)過保守治療可以自然消退。保守治療的方法包括觀察隨訪、間斷或連續(xù)的抗生素預(yù)防應(yīng)用、排尿訓(xùn)練等。此外，文獻報道正常兒童約0.4%～1.8% 有VUR，嬰兒普 查VUR 發(fā)病率16.2%，有VUR 家族史的兒童發(fā)病率約為35.7%，在反復(fù)尿路感染的小兒更高達50%［1］。但由于VUR嚴(yán)重程度不同，大部分的患者不會發(fā)展到腎損害的地步，也不需要進行過多的干預(yù)。無菌返流絕大部分對腎臟無害，不影響腎功能和腎發(fā)育；患兒發(fā)育過程中可以自然消退。但是對復(fù)發(fā)性發(fā)熱性尿路感染（febrile urinary tract infections，F(xiàn)UTI）常需要預(yù)防性使用低劑量抗生素預(yù)防泌尿系感染，促使返流消退。

隨機對照研究表明，只有約三分之一的VUR 患者將在診斷后2年出現(xiàn)復(fù)發(fā)性尿路感染。如果放射性同位素標(biāo)記的二巰基丁二醇（DMSA）掃描無腎疤痕形成，則以后導(dǎo)致腎功能損害的復(fù)發(fā)性發(fā)熱性尿路感染的概率≤10%。因此，多數(shù)VUR 不用預(yù)防性應(yīng)用抗生素［2］。國際返流協(xié)會規(guī)定的分級方法：1 級，返流未至腎盂，伴有不同程度的輸尿管擴張；2級，返流至腎盂，無集合系統(tǒng)擴張，正常的腎穹窿；3 級，輕度或中度的輸尿管擴張，伴有或不伴有輸尿管迂曲，伴有輕度的集合系統(tǒng)擴張；4級，適度擴張的輸尿管伴有或不伴有迂曲，腎臟穹窿變鈍，但是圖像上依然可見腎乳頭狀突起；5級，輸尿管擴張迂曲明顯可見，集合系統(tǒng)明顯擴張，腎乳頭的圖像消失，腎實質(zhì)顯影。有研究顯示80%的12級的返流和30%～50%的35級返流在經(jīng)過45年的保守治療后可消失。因此，對于1～2級的返流應(yīng)首選保守治療。歐洲及美國泌尿協(xié)會指南都指出返流的級別、年齡、性別及返流單雙側(cè)的不同、排尿方式等都是影響其消退的因素［3］。對VUR 選擇治療方法是應(yīng)該考慮這些具體因素，才能選擇最佳治療方案。

1.2 保守治療的局限性及耐藥問題困擾VUR 尤其是重度的VUR 保守治療效果常不理想，尿路感染也不能得到有效控制。研究表明，3～4級返流兒童的10年保守治療隨訪，仍有一半患兒存在返流，而雙側(cè)返流的患兒仍有返流的比例可達61%。還有報道稱1～3級返流每年的自愈率可達13%，而4～5級的返流每年僅有5%的自愈率。此外，長時間使用低劑量抗生素預(yù)防VUR 合并感染會出現(xiàn)細菌耐藥的問題，甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重的尿路感染情況。例如有文獻報道VUR 患兒預(yù)防性使用頭孢類抗生素極易產(chǎn)生超廣譜β－內(nèi)酰胺酶菌株或多藥耐藥尿路病原菌，極易發(fā)生嚴(yán)重的難以控制的尿路感染。對長期使用頭孢類抗生素的患兒普查也顯示耐藥的幾率明顯增高［4］。因此，保守治療重度返流的患兒常有局限性。

1.3 繼發(fā)性VUR 保守治療效果欠佳 約40%～60%VUR 繼發(fā)于下尿路功能障礙。如脊柱裂、尿道瓣膜的兒童常須定期進行腎臟和膀胱的超聲檢查、排尿期的膀胱尿道造影（voiding cystourethrogram，VCUG）、影像尿動力學(xué)檢查來評估返流的級別和了解膀胱功能障礙的類型。下尿路功能障礙和VUR共存的患者治療的效果欠佳。國外學(xué)者建議兒童包皮環(huán)切術(shù)作為保守治療的一部分，因為包皮環(huán)切術(shù)可降低兒童泌尿系感染的發(fā)生率，也可以去除可能存在的尿路梗阻因素。糾正下尿路功能障礙（尿頻、尿急、尿失禁伴或不伴有便秘）后VUR 常能消失。因此，是否該進行保守治療除了對VUR 患者年齡、返流級別、性別、排尿方式等因素評估外，還要考慮是否合并下尿路功能障礙，若有繼發(fā)性因素存在，應(yīng)積極診斷病因治療［5］。

2 外科治療的優(yōu)劣勢

2.1 外科治療的適應(yīng)證 根據(jù)歐洲、美國泌尿協(xié)會指南及我國小兒外科教材指南，將以下情況作為VUR 手術(shù)治療的適應(yīng)證：保守治療不能控制反復(fù)發(fā)作的FUTI、重度的4、5級返流、腎小球率過濾下降者、顯著地腎生長抑制、進行性腎瘢痕形成或新瘢痕形成、較大的輸尿管旁憩室或輸尿管開口于膀胱憩室內(nèi)、移位輸尿管開口、返流和梗阻同時存在、異常形態(tài)的輸尿管開口和返流一直存在的近青春期女性［6］。

2.2 符合治療指征的患者外科治療多能取得滿意效果 VUR 外科治療包括填充劑注射、輸尿管膀胱再植和膀胱尿道重建等。較多文獻主張?zhí)畛鋭┳⑸淇狗盗魇中g(shù)有較好的療效。1～2級的手術(shù)有效率可達78.5%，3級達72%，4級達63%，5級達51%。注射效果不好者，可以在第一次注射后6 個月再重復(fù)注射。重復(fù)注射無效可考慮開放手術(shù)，既往接受填充劑注射抗返流術(shù)并不增加開放手術(shù)難度［7］。輸尿管膀胱再植抗返流術(shù)文獻報道手術(shù)成功率高達92%～98%。最常用方式為膀胱輸尿管再植Cohen式。另外通過手術(shù)治療可以解決同時并存的各種畸形情況，如膀胱憩室、輸尿管膨出等，降低尿路感染風(fēng)險［8］。

3 外科治療的局限性

外科治療VUR 最常見的并發(fā)癥是返流未能消除，其次是術(shù)后輸尿管膀胱連接部梗阻，這可能由于輸尿管血液供應(yīng)的破壞或輸尿管穿入膀胱壁段扭曲所致，也有術(shù)后返流和梗阻并存的情況。有研究顯示手術(shù)治療VUR 僅僅是糾正了解剖異常情況，并不能阻止患兒腎功能損害的發(fā)生［9］。

對合并有下尿路功能障礙如膀胱攣縮的低順應(yīng)性神經(jīng)源性膀胱伴有膀胱輸尿管返流患者多主張在膀胱擴大術(shù)同期行輸尿管抗返流，否則容易殘存返流及逆行感染。對于程度嚴(yán)重的VUR（高等級和／或低壓返流）應(yīng)與膀胱擴大術(shù)同期行輸尿管抗返流再植術(shù)，不主張在未行膀胱擴大術(shù)的情況下單獨行輸尿管抗返流手術(shù)［10］。

綜上所述，保守治療和外科治療都有自身的優(yōu)缺點和適應(yīng)證。具體選擇何種治療方法應(yīng)視具體情況而定。每個VUR 患者都應(yīng)該進行定期的隨訪，以確定病情的發(fā)展和正確的治療方法。如果考慮膀胱功能障礙存在，則進行影像尿動力學(xué)檢查。如果反復(fù)發(fā)生FUTI，可適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防泌尿系感染。如果FUTI不能控制，則考慮采用其他措施治療。在保守治療無效的情況下可進行填充劑注射治療返流。只有當(dāng)膀胱充盈期和排尿期的膀胱高壓成功治愈后返流仍不消失時，需要進行抗返流手術(shù)治療。另外對于程度較重的返流（高等級返流和／或低壓返流）應(yīng)該在行膀胱擴大術(shù)的同期行輸尿管抗返流再植術(shù)?？傊琕UR 應(yīng)該強調(diào)個體化治療。

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