外科手術(shù)是膀胱輸尿管返流治療的最佳選擇

張林琳，陳玉樂(lè)，吳大鵬

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061）

膀胱輸尿管返流（vesicoureteral reflux，VUR）是指由于輸尿管膀胱連接部位的解剖異常導(dǎo)致膀胱中的尿液返流至輸尿管和腎。VUR 是引起尿路感染和腎功能衰竭的重要因素之一。目前VUR 的治療主要包括抗生素藥物保守治療、內(nèi)鏡下輸尿管口旁注射治療和手術(shù)治療等。但關(guān)于如何選擇治療方案目前業(yè)界仍存在較大分歧。我們認(rèn)為，外科手術(shù)在治療VUR 方面較藥物治療和內(nèi)鏡治療具有更多優(yōu)勢(shì)。簡(jiǎn)述如下：

1 手術(shù)治療可避免長(zhǎng)期使用抗生素造成的耐藥

在內(nèi)科保守治療方案中，預(yù)防性使用低劑量抗生素是控制VUR 發(fā)展的主要治療方法。然而，長(zhǎng)期使用抗生素引起的耐藥問(wèn)題卻不容小覷。美國(guó)威斯康辛州兒童醫(yī)院對(duì)361例罹患尿路感染的兒童患者進(jìn)行檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期預(yù)防性使用抗生素的患者，無(wú)論其是否有使用過(guò)三代頭孢菌素，對(duì)三代頭孢菌素的耐藥率明顯高于未預(yù)防性使用抗生素的患者［1］。來(lái)自臺(tái)灣長(zhǎng)庚兒童醫(yī)院的研究進(jìn)一步表明，兒童VUR 患者預(yù)防性使用頭孢菌素易產(chǎn)生超廣譜β－內(nèi)酰胺酶菌株或多藥耐藥尿路病原菌［2］。對(duì)于患者尤其是兒童患者來(lái)講，體內(nèi)耐藥菌株的出現(xiàn)無(wú)疑為以后的健康埋下了隱患。手術(shù)治療不僅可有效控制尿路感染，還能避免長(zhǎng)期使用抗生素造成的耐藥。

2 手術(shù)治療為針對(duì)病因的治療，在控制尿路感染方面效果更優(yōu)

尿路感染在VUR 病程進(jìn)展中扮演著重要角色。一方面，尿液返流可導(dǎo)致尿路感染反復(fù)發(fā)生且難以控制；另一方面，長(zhǎng)期反復(fù)的尿路感染可導(dǎo)致膀胱三角區(qū)肌肉不成熟，進(jìn)而導(dǎo)致VUR 發(fā)生［3］。因此，消除返流、控制感染是治療VUR 的根本。

由于使用抗生素治療并不能從根本上解除尿液返流，其在降低尿路感染方面的作用也十分有限。多項(xiàng)研究顯示，持續(xù)使用低劑量抗生素治療并不能明顯降低尿路感染的發(fā)生率［4－5］。經(jīng)內(nèi)鏡在輸尿管開(kāi)口黏膜下注射生物合成物質(zhì)雖然能從一定程度上抑制尿液返流，但由于生物合成物質(zhì)的安全性不足、高級(jí)別VUR 治愈率低和易引起對(duì)側(cè)返流，在國(guó)內(nèi)也未得到廣泛應(yīng)用［6－7］。

外科手術(shù)通過(guò)延長(zhǎng)輸尿管膀胱黏膜下長(zhǎng)度使逼尿肌對(duì)該段輸尿管后壁具有足夠的支撐作用，當(dāng)膀胱內(nèi)壓力升高時(shí)，黏膜下輸尿管被壓縮而不產(chǎn)生返流，其有效率可達(dá)98%以上［8］。通過(guò)手術(shù)治療，輸尿管開(kāi)口部位的解剖畸形得以矯正，返流得到消除或緩解，感染得到控制。此外，手術(shù)治療輸尿管出口畸形的同時(shí)，也可同時(shí)處理其他尿路畸形如膀胱憩室、輸尿管膨出等，進(jìn)一步降低尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)［7］。研究表明，盡管保守治療和手術(shù)治療在腎疤痕形成率及進(jìn)展率、腎臟的濾過(guò)及濃縮功能方面無(wú)顯著差別，但一些長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究卻發(fā)現(xiàn)，接受手術(shù)治療的患者其尿路感染的發(fā)生率明顯低于接受藥物治療的患者，表明手術(shù)治療在控制尿路感染方面優(yōu)勢(shì)更明顯［9］。

3 外科治療對(duì)重度VUR的治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)

根據(jù)國(guó)際返流委員會(huì)提供的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，VUR 的嚴(yán)重程度可分為5級(jí)。分級(jí)不同的VUR 患者其自發(fā)緩解率也不同。研究表明，對(duì)于剛出生即診斷為VUR 的患兒來(lái)說(shuō)，低級(jí)別VUR（Ⅰ～Ⅱ級(jí)）自發(fā)緩解率較高，可達(dá)80%。Ⅲ級(jí)VUR 的自發(fā)緩解率為50%。而高級(jí)別VUR 的自發(fā)緩解率只有20%左右［10］。且隨著年齡的增大和分級(jí)的增高，自發(fā)緩解率逐漸降低。國(guó)內(nèi)外的研究數(shù)據(jù)表明，低劑量持續(xù)性抗生素治療僅適用于無(wú)腎功能損害的輕中度VUR病例。對(duì)于反復(fù)發(fā)生尿路感染的重度返流患者、已發(fā)生腎功能損害或腎瘢痕形成的患者以及保守治療失敗的患者，外科手術(shù)治療效果要明顯優(yōu)于抗生素治療或經(jīng)內(nèi)鏡注射生物合成物質(zhì)治療，抗返流手術(shù)有效率仍可達(dá)90%以上［7，11］。因此對(duì)于這類(lèi)患者，外科手術(shù)干預(yù)是其他任何方法都不能替代的。

4 外科腹腔鏡技術(shù)在VUR 治療方面具有廣闊的應(yīng)用前景

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外在腹腔鏡腹腔鏡治療VUR 方面進(jìn)行了大量嘗試與努力。事實(shí)證明，腹腔鏡下輸尿管再植手術(shù)的效果與開(kāi)放手術(shù)類(lèi)似，且具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［12－13］。因此，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展在保證手術(shù)效果的同時(shí)，能進(jìn)一步降低手術(shù)創(chuàng)傷及費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，在VUR 治療中具有廣闊的應(yīng)用前景。

綜上所述，過(guò)去數(shù)十年的臨床實(shí)踐表明，外科手術(shù)在VUR治療方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。隨著腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療VUR的療效會(huì)進(jìn)一步提高，而并發(fā)癥會(huì)進(jìn)一步降低。因此具有廣闊的應(yīng)用前景。

［1］LUTTER SA，CURRIE ML，MITZ LB，et al.Antibiotic resistance patterns in children hospitalized for urinary tract infections［J］.Arch Pediatr Adolesc Med，2005，159（10）：924－928.

［2］CHENG CH，TSAI MH，HUANG YC，et al.Antibiotic resistance patterns of community－acquired urinary tract infections in children with vesicoureteral reflux receiving prophylactic antibiotic therapy［J］.Pediatrics，2008，122（6）：1212－1217.

［3］孫保勝，張濰平，趙立軍.尿路感染與原發(fā)性膀胱輸尿管返流［J］.實(shí)用兒科臨床雜志.2001，16（3）：183－184.

［4］NAGLER EV，WILLIAMS G，HODSON EM，et al.Interventions for primary vesicoureteric reflux［J］.Cochrane Database Syst Rev，2011（6）：D1532.

［5］ROUSSEY－KESLER G，GADJOS V，IDRES N，et al.Antibiotic prophylaxis for the prevention of recurrent urinary tract infection in children with low grade vesicoureteral reflux：results from a prospective randomized study［J］.J Urol，2008，179（2）：674－679.

［6］CHERTIN B，KOCHEROV S，CHERTIN L，et al.Endoscopic bulking materials for the treatment of vesicoureteral reflux：a review of our 20years of experience and review of the literature［J］.Adv Urol，2011，2011：309626.

［7］劉強(qiáng)，陳超，楊體泉.兒童原發(fā)性膀胱輸尿管返流的診斷與治療［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2011，23（12）：1801－1803.

［8］SUNG J，SKOOG S.Surgical management of vesicoureteral reflux in children［J］.Pediatr Nephrol，2012，27（4）：551－561.

［9］JODAL U，SMELLIE JM，LAX H，et al.Ten－year results of randomized treatment of children with severe vesicoureteral reflux.Final report of the International Reflux Study in Children［J］.Pediatr Nephrol，2006，21（6）：785－792.

［10］KNUDSON MJ，AUSTIN JC，MCMILLAN ZM，et al.Predictive factors of early spontaneous resolution in children with primary vesicoureteral reflux［J］.J Urol，2007，178（4 Pt 2）：1684－1688.

［11］葛琳娟.小兒膀胱輸尿管返流的診治進(jìn)展［J］.中華小兒外科雜志.1998，5（1）：53－55.

［12］LOPEZ M，VARLET F.Laparoscopic extravesical transperitoneal approach following the Lich－Gregoir technique in the treatment of vesicoureteral reflux in children［J］.J Pediatr Surg，2010，45（4）：806－810.

［13］LOPEZ M，MELO C，F(xiàn)RANCOIS M，et al.Laparoscopic extravesical transperitoneal approach following the lich－gregoir procedure in refluxing duplicated collecting systems：initial expe－rience［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2011，21（2）：165－169.