膀胱輸尿管返流應(yīng)首選保守治療

賈亮花，崔林剛，張 松

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院尿動力學(xué)中心泌尿外科，河南鄭州 450052）

原發(fā)性膀胱輸尿管返流（vesicoureteral reflux，VUR）多見于兒童。早在公元150年GALEN 和LEONARDO 就認(rèn)識到VUR。目前，本病治療方法包括內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療等。盡管有些外科手術(shù)在某些病例治療效果優(yōu)于保守治療，但并未從根本上改變保守治療仍是VUR 治療首選的情況。然而，VUR 選擇保守還是手術(shù)治療存在爭議。我們認(rèn)為大多數(shù)VUR 患者仍應(yīng)首選保守治療，選擇方法及理由如下。

1 觀察療法可為VUR 消退贏得時間

文獻(xiàn)報道VUR 可能會自發(fā)消退［1］。根據(jù)VUR國際返流分級標(biāo)準(zhǔn)及歐洲泌尿外科學(xué)會返流指南［2］，VUR等級、年齡、返流側(cè)（單側(cè)vs.雙側(cè)）等是影響VUR 自然消退的因素［3］。文獻(xiàn)報道85%以上的輸尿管返流的患兒是Ⅰ～Ⅲ級。2003年HOBERMAN檢查302例年齡在1～24個月伴有發(fā)熱性尿路感染兒童（其中男孩33 例），其中Ⅰ～Ⅲ級返流人數(shù)為204例［1］；ISMAILI（2011年）檢查209 例平均年齡在10個月的兒童發(fā)現(xiàn)輸尿管返流者53人（25%），其中Ⅰ～Ⅲ級返流45 人［1］。文獻(xiàn)報 道［4］Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級VUR 每年的自然消退率平均約為13%；ESBJORNER等［5］觀察303例0～2 歲、Ⅲ～Ⅴ級的VUR 患兒，發(fā)現(xiàn)到4～6歲時VUR 的自然消退率可達(dá)50%以上?？梢娤喈?dāng)比例的Ⅰ～Ⅲ級返流隨著時間可以自然消退。因此，預(yù)防性控制尿路感染觀察等待可為患兒贏得返流消退的時間，馬上手術(shù)治療并非VUR的最佳選擇。

2 控制尿路感染及預(yù)防性服用抗生素對于治療VUR 具有重要意義

返流患兒易伴發(fā)泌尿系感染，泌尿系感染又可加重返流，二者之間的因果關(guān)系難以理清。長期返復(fù)尿路感染可導(dǎo)致膀胱輸尿管三角區(qū)肌肉發(fā)育不成熟，先天性的膀胱輸尿管三角區(qū)肌肉發(fā)育不成熟又可導(dǎo)致VUR。此外，有學(xué)者認(rèn)為對VUR 患兒進(jìn)行抗感染治療的根本目的是防止VUR 所引起的尿路感染，從而預(yù)防VUR 患兒腎臟損害。幾乎所有國內(nèi)外報道中對VUR 患兒都給予口服抗生素治療或預(yù)防泌尿系感染，尤其是在診斷為VUR 的第1年，任何等級的VUR 患兒都須服用抗生素預(yù)防治療［6］。持續(xù)小劑量抗生素預(yù)防治療可以防止泌尿系感染的復(fù)發(fā)，長期保持尿液的無菌狀態(tài)，從而阻止菌尿返流造成腎損傷，隨著年齡的增長，輸尿管壁段長度發(fā)育完善，膀胱三角區(qū)肌肉成熟，返流可能自然消退。因此，預(yù)防性使用抗生素不失為治療VUR 的一個組成部分。

3 針對膀胱功能障礙進(jìn)行治療可促使VUR 消失

隨著尿動力學(xué)的普及以及新生兒尿動力學(xué)檢查的開展，越來越多的專家認(rèn)識到，膀胱功能障礙是引起兒童VUR 返流的重要相關(guān)因素之一。與VUR 有關(guān)的膀胱功能障礙有膀胱順應(yīng)性降低、逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)、膀胱充盈期和排尿期逼尿肌收縮亢進(jìn)、膀胱內(nèi)壓力升高，而膀胱內(nèi)壓增高可促使尿液返流。

通過尿動力學(xué)檢查，可以了解膀胱順應(yīng)性是否降低及評價膀胱功能，從而指導(dǎo)患兒進(jìn)行膀胱直腸功能訓(xùn)練，采用行為治療及時和定時排空膀胱或應(yīng)用抗膽堿藥物、高纖維膳食防止便秘、動畫生物反饋進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練、清潔間歇導(dǎo)尿、灌腸等方法進(jìn)行治療［7］。治療后隨著膀胱功能的改善膀胱充盈壓恢復(fù)到正常范圍，無抑制收縮消退，功能梗阻解除，返流可自然中止。KIBAR 報道78例VUR 兒童診斷為膀胱功能障礙，平均年齡9（5～14）歲，其中VURⅠ級26人、Ⅱ級32人、Ⅲ級28人、Ⅳ級12人［1］。對所有受試者進(jìn)行為期平均6（2～14）個月的尿療法（入廁姿勢調(diào)整、定時排尿）和生物反饋治療，在6個月隨訪中，患者主觀感受癥狀減輕的≥90%。因此，積極治療尿動力學(xué)確診的膀胱功能障礙是治療VUR 的有效選擇。

4 VUR 手術(shù)治療的效果仍有爭議

手術(shù)治療的效果是糾正返流和保護(hù)腎臟。但是，手術(shù)治療效果近年備受質(zhì)疑。雖然手術(shù)糾正返流的成功率近98%，但和抗生素預(yù)防性治療相比［8］，手術(shù)后尿路感染復(fù)發(fā)率和非手術(shù)治療相比無明顯差別。另外，一組114例日本兒童（52例男、62例女，平均年齡4年10個月，平均隨訪時間4年）長期隨訪研究顯示膀胱輸尿管返流治療（藥物治療或外科治療）發(fā)現(xiàn)腎疤痕形成率及進(jìn)展率、腎臟的濾過及濃縮功能和非手術(shù)治療相比無統(tǒng)計學(xué)意義［9－10］。手術(shù)治療VUR 患兒只是糾正了解剖異常，并不能降低患兒發(fā)生腎瘢痕的形成和改善腎功能，這點(diǎn)同非手術(shù)治療并無區(qū)別。因此，同非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療的益處并不明顯。

綜上所述，VUR 應(yīng)選擇保守治療。

［1］SNODGRASS WT，BUSH NC.Urolithiasis［M］.Pediatric Urology，2013，1：19－33.

［2］PETERS CA，SKOOG SJ，ARANT BS JR，et al.Summary of the aua guideline on management of primary vesicoureteral reflux in children［J］.Urol，2010，184（3）：1134－1344.

［3］PETERS CP，SKOOG SJ，BILLY SJ.Summary of the AUA Guideline on management of primary vesicoureteral reflux in children［J］.2010，184：1134－1144.

［4］KNUDSON MJ，AUSTIN JC，MCMILLAN ZM，et al.Predictive factors of early spontaneous resolution in children with primary vesicoureteral reflux［J］.J Urol，2007，178（4 Pt 2）：1684－1688.

［5］ESBJORNERE，HANSSON S，JAKOBSSON B，et al.Management of children with dilating vesico－ureteric reflux in Sweden［J］.Acta Pediatr，2004，93（1）：37－42.

［6］許靖.膀胱輸尿管返流的診療爭議和研究進(jìn)展［J］.2010，37（4），387－389.

［7］WANG QW，SONG DK，ZHANG XP，et al.Urodynamic parameters development and complications of clean intermittent self－catheterization in Chinese schoolchildren with neurogenic underactive bladder［J］.J Urol Int，2011，86（4）：461－465.

［8］SEMELLIE JM，TAMMINEN－M BIUS T，OLBING H，et al.Five－year study of medical or surgical treatment in children with severe reflux：radiological renal findings.The International Reflux Study in Children［J］.Pediatrics Nephrology，1992，6（3）：223－230.

［9］IITAKA K，MOTOYAMA O，MORIYA S，et al.Management of vesicoureteral reflux in children［J］.Clin Exp Nephron，2000，4：220－224.

［10］SMELLIE JM，BARRATT TM，CHANTLER C，et al.Medical versus surgical treatment in children with severe bilateral vesicoureteric reflux and bilateral nephropathy：a randomized trial［J］.Lancet，2001，357：1329－1333.