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    膀胱輸尿管返流應(yīng)首選保守治療

    2014-03-04 01:20:33賈亮花崔林剛
    現(xiàn)代泌尿外科雜志 2014年3期
    關(guān)鍵詞:非手術(shù)治療泌尿系尿路感染

    賈亮花,崔林剛,張 松

    (鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院尿動力學(xué)中心泌尿外科,河南鄭州 450052)

    原發(fā)性膀胱輸尿管返流(vesicoureteral reflux,VUR)多見于兒童。早在公元150年GALEN 和LEONARDO 就認(rèn)識到VUR。目前,本病治療方法包括內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療等。盡管有些外科手術(shù)在某些病例治療效果優(yōu)于保守治療,但并未從根本上改變保守治療仍是VUR 治療首選的情況。然而,VUR 選擇保守還是手術(shù)治療存在爭議。我們認(rèn)為大多數(shù)VUR 患者仍應(yīng)首選保守治療,選擇方法及理由如下。

    1 觀察療法可為VUR 消退贏得時間

    文獻(xiàn)報道VUR 可能會自發(fā)消退[1]。根據(jù)VUR國際返流分級標(biāo)準(zhǔn)及歐洲泌尿外科學(xué)會返流指南[2],VUR等級、年齡、返流側(cè)(單側(cè)vs.雙側(cè))等是影響VUR 自然消退的因素[3]。文獻(xiàn)報道85%以上的輸尿管返流的患兒是Ⅰ~Ⅲ級。2003年HOBERMAN檢查302例年齡在1~24個月伴有發(fā)熱性尿路感染兒童(其中男孩33 例),其中Ⅰ~Ⅲ級返流人數(shù)為204例[1];ISMAILI(2011年)檢查209 例平均年齡在10個月的兒童發(fā)現(xiàn)輸尿管返流者53人(25%),其中Ⅰ~Ⅲ級返流45 人[1]。文獻(xiàn)報 道[4]Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級VUR 每年的自然消退率平均約為13%;ESBJORNER等[5]觀察303例0~2 歲、Ⅲ~Ⅴ級的VUR 患兒,發(fā)現(xiàn)到4~6歲時VUR 的自然消退率可達(dá)50%以上??梢娤喈?dāng)比例的Ⅰ~Ⅲ級返流隨著時間可以自然消退。因此,預(yù)防性控制尿路感染觀察等待可為患兒贏得返流消退的時間,馬上手術(shù)治療并非VUR的最佳選擇。

    2 控制尿路感染及預(yù)防性服用抗生素對于治療VUR 具有重要意義

    返流患兒易伴發(fā)泌尿系感染,泌尿系感染又可加重返流,二者之間的因果關(guān)系難以理清。長期返復(fù)尿路感染可導(dǎo)致膀胱輸尿管三角區(qū)肌肉發(fā)育不成熟,先天性的膀胱輸尿管三角區(qū)肌肉發(fā)育不成熟又可導(dǎo)致VUR。此外,有學(xué)者認(rèn)為對VUR 患兒進(jìn)行抗感染治療的根本目的是防止VUR 所引起的尿路感染,從而預(yù)防VUR 患兒腎臟損害。幾乎所有國內(nèi)外報道中對VUR 患兒都給予口服抗生素治療或預(yù)防泌尿系感染,尤其是在診斷為VUR 的第1年,任何等級的VUR 患兒都須服用抗生素預(yù)防治療[6]。持續(xù)小劑量抗生素預(yù)防治療可以防止泌尿系感染的復(fù)發(fā),長期保持尿液的無菌狀態(tài),從而阻止菌尿返流造成腎損傷,隨著年齡的增長,輸尿管壁段長度發(fā)育完善,膀胱三角區(qū)肌肉成熟,返流可能自然消退。因此,預(yù)防性使用抗生素不失為治療VUR 的一個組成部分。

    3 針對膀胱功能障礙進(jìn)行治療可促使VUR 消失

    隨著尿動力學(xué)的普及以及新生兒尿動力學(xué)檢查的開展,越來越多的專家認(rèn)識到,膀胱功能障礙是引起兒童VUR 返流的重要相關(guān)因素之一。與VUR 有關(guān)的膀胱功能障礙有膀胱順應(yīng)性降低、逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)、膀胱充盈期和排尿期逼尿肌收縮亢進(jìn)、膀胱內(nèi)壓力升高,而膀胱內(nèi)壓增高可促使尿液返流。

    通過尿動力學(xué)檢查,可以了解膀胱順應(yīng)性是否降低及評價膀胱功能,從而指導(dǎo)患兒進(jìn)行膀胱直腸功能訓(xùn)練,采用行為治療及時和定時排空膀胱或應(yīng)用抗膽堿藥物、高纖維膳食防止便秘、動畫生物反饋進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練、清潔間歇導(dǎo)尿、灌腸等方法進(jìn)行治療[7]。治療后隨著膀胱功能的改善膀胱充盈壓恢復(fù)到正常范圍,無抑制收縮消退,功能梗阻解除,返流可自然中止。KIBAR 報道78例VUR 兒童診斷為膀胱功能障礙,平均年齡9(5~14)歲,其中VURⅠ級26人、Ⅱ級32人、Ⅲ級28人、Ⅳ級12人[1]。對所有受試者進(jìn)行為期平均6(2~14)個月的尿療法(入廁姿勢調(diào)整、定時排尿)和生物反饋治療,在6個月隨訪中,患者主觀感受癥狀減輕的≥90%。因此,積極治療尿動力學(xué)確診的膀胱功能障礙是治療VUR 的有效選擇。

    4 VUR 手術(shù)治療的效果仍有爭議

    手術(shù)治療的效果是糾正返流和保護(hù)腎臟。但是,手術(shù)治療效果近年備受質(zhì)疑。雖然手術(shù)糾正返流的成功率近98%,但和抗生素預(yù)防性治療相比[8],手術(shù)后尿路感染復(fù)發(fā)率和非手術(shù)治療相比無明顯差別。另外,一組114例日本兒童(52例男、62例女,平均年齡4年10個月,平均隨訪時間4年)長期隨訪研究顯示膀胱輸尿管返流治療(藥物治療或外科治療)發(fā)現(xiàn)腎疤痕形成率及進(jìn)展率、腎臟的濾過及濃縮功能和非手術(shù)治療相比無統(tǒng)計學(xué)意義[9-10]。手術(shù)治療VUR 患兒只是糾正了解剖異常,并不能降低患兒發(fā)生腎瘢痕的形成和改善腎功能,這點(diǎn)同非手術(shù)治療并無區(qū)別。因此,同非手術(shù)治療相比,手術(shù)治療的益處并不明顯。

    綜上所述,VUR 應(yīng)選擇保守治療。

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