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    內(nèi)鏡輔助下小切口頜下腺切除術(shù)的療效觀察

    2014-03-04 01:42:13劉冰蓮彭治龍
    關(guān)鍵詞:頜下腺內(nèi)窺鏡腺體

    劉冰蓮 彭治龍

    內(nèi)窺鏡在鼻竇外科中的應(yīng)用日臻完善,許多學(xué)者嘗試將 窺鏡手術(shù)應(yīng)用于顱面頸整形手術(shù)、甲狀腺及甲狀旁腺切除術(shù)、預(yù)防性頸清掃術(shù)取得了良好的美容效果,另外高頻超聲刀在頸部外科手術(shù)中應(yīng)用,使術(shù)野清晰[1-3]。本科于2008年5月-2012年5月采用下頜下區(qū)小切口鼻內(nèi)窺鏡監(jiān)視下配合高頻超聲刀摘除頜下腺12例,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組患者12例,男8例,女4例;年齡22~48歲,平均35歲;混合瘤7例,慢性頜下腺炎4例,頜下腺表皮樣囊腫1例。同時(shí)將13例行常規(guī)切口的頜下腺良性病變患者作為對照組,男8例,女5例;平均37歲;頜下腺混合瘤8例,慢性炎癥5例。

    1.2 手術(shù)設(shè)備 Wolf鼻內(nèi)窺鏡一套,冷光源系統(tǒng),高頻超聲刀。

    1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均行頜下區(qū)CT檢查及增強(qiáng)掃描。對于懷疑頜下腺腫瘤患者,在B超引導(dǎo)下行腫物穿刺,活檢組織送病理檢查為混合瘤,選擇內(nèi)鏡頜下腺切除術(shù)。

    1.4 手術(shù)過程全程鏡下操作 (1)切口設(shè)計(jì):取下頜下區(qū)切口,長2.0~2.5 cm,平均2.3 cm。切開皮膚及皮下組織;在平行頜下腺腺體下緣的高度切開頸闊肌,暴露頜下腺筋膜。(2)暴露腺體:在頜下腺下緣由前到后縱形切開筋膜,用剝離子鈍性分離包膜和腺體,用絲線分別將頜下腺上下緣包膜和皮下縫合,牽拉絲線暴露術(shù)野。在分離頜下腺筋膜時(shí),面神經(jīng)下頜緣支連同筋膜被一起上翻,術(shù)中不需要解剖。(3)血管處理:內(nèi)鏡下先從頜下腺后下緣沿筋膜下分離腺體,采用高頻超聲刀凝斷面動脈的頜下腺動脈分支;對靜脈屬支,在頜下腺外側(cè)面和上緣,采用高頻超聲刀凝斷面前靜脈的細(xì)小分支,絲線結(jié)扎較大分支,保留主干。包膜在頜下腺血管束進(jìn)出的位置和腺體淤著緊密,分離時(shí)要耐心。(4)其他重要結(jié)構(gòu)辨別及保護(hù):在頜下腺前內(nèi)側(cè)面仔細(xì)辨別舌神經(jīng)的下頜下神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維頜下腺分支,術(shù)中高頻超聲刀凝斷切斷,注意保護(hù)下頜下神經(jīng)節(jié)。頜下腺導(dǎo)管位于頜下腺前緣予切斷結(jié)扎。于二腹肌中間腱下方解離出舌下神經(jīng),向上分離暴露舌神經(jīng)和頜下腺導(dǎo)管。(5)術(shù)腔關(guān)閉:沖洗創(chuàng)面,術(shù)腔放置膠片引流??p合頸闊肌及皮下組織,皮膚行皮內(nèi)縫合。橡皮片于術(shù)后1~2 d拔除。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。

    2 結(jié)果

    12例患者頜下腺均能順利摘除。本組患者術(shù)后愈合良好,無血腫,無繼發(fā)出血或感染等情況發(fā)生,無面神經(jīng)下頜緣支及舌下神經(jīng)受損的表現(xiàn)。其中2例患者出現(xiàn)有不同程度的舌麻木,均于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)消失;切口長度2.0~2.5 cm,平均(2.3±0.3)cm;手術(shù)時(shí)間41~87 min,平均(64±20)min;術(shù)中出血5~10 mL,平均(7±3)mL;術(shù)中術(shù)后無面癱、無感染,切口均一期愈合。隨訪4個(gè)月~4年,無復(fù)發(fā)。對照組中頸部切口長度為4.5~6.5 cm,平均(5.4±1.0)cm,術(shù)后測量平均切口長度為5.6 cm;手術(shù)時(shí)間40~50 min,平均(42±5)min;術(shù)中出血50~100 mL,平均(79±20)mL;術(shù)后均無并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪4個(gè)月~4年,無復(fù)發(fā)。病例組與對照組相比,切口長度明顯縮短,出血量明顯減少,手術(shù)時(shí)間稍長;兩組并發(fā)癥無明顯差別,但病例組美容和微創(chuàng)效果顯著。

    3 討論

    傳統(tǒng)的頜下腺摘除術(shù)方法切口長度在60 mm以上。術(shù)中需切斷結(jié)扎頜外動脈、面前靜脈,將病變組織連同頜下腺一并切除。該術(shù)式缺點(diǎn)一是術(shù)后瘢痕較大。許多對美容要求較高患者不滿意;二是術(shù)中結(jié)扎頜外動脈、面前靜脈,術(shù)后腫脹程度較重,切口愈合時(shí)間較長。并且可有由于頜外動脈結(jié)扎不牢并發(fā)術(shù)后致命性大出血的可能性;三是有引起面神經(jīng)下頜緣支等神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)[4-5]。

    鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)外科技術(shù)在鼻竇外科中的應(yīng)用日臻完善,鼻內(nèi)鏡具有光照明亮、視角大、無暗角、分辨率高,并有一定倍數(shù)的放大作用,手術(shù)操作更加精確、徹底;與傳統(tǒng)方法相比,明顯縮短了手術(shù)操作時(shí)間,明顯減小了因盲目探查、操作對周圍組織的創(chuàng)傷及給患者造成的痛苦。近年來,學(xué)者們開始用內(nèi)窺鏡行下頜下腺微創(chuàng)摘除手術(shù)的研究。術(shù)式有經(jīng)口內(nèi)徑路、經(jīng)頸側(cè)小切口、經(jīng)頸前正中舌骨水平切除及經(jīng)耳后切除和內(nèi)鏡下切除[6-11],在手術(shù)操作是否簡便、術(shù)后美容效果比較方面各有優(yōu)缺點(diǎn)。

    筆者在有內(nèi)窺鏡應(yīng)用技術(shù)熟練操作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,采用下頜下區(qū)小切口鼻內(nèi)窺鏡監(jiān)視下配合高頻超聲刀摘除頜下腺12例,所有患者頜下腺均能順利摘除,除其中2例患者出現(xiàn)有不同程度的舌麻木外(均于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)消失),其余均無面神經(jīng)受損、無血腫或繼發(fā)出血等情況發(fā)生,手術(shù)效果滿意。

    手術(shù)安全性及操作注意事項(xiàng):(1)傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行下頜下腺摘除,暫時(shí)性面癱是最主要的術(shù)后并發(fā)癥:面神經(jīng)下頜緣支保護(hù)重點(diǎn)之一。下頜緣支行走于頜下腺包膜外,且其最下界不超過頜下腺下緣,采取內(nèi)鏡下頜下腺下緣切開包膜,暴露術(shù)野時(shí)將其連同包膜外側(cè)被一起上翻,所以內(nèi)鏡下不需要解剖下頜緣支,可避免損傷下頜緣支。手術(shù)操作均在下頜下腺包膜下進(jìn)行。(2)面動脈及其腺體屬支的處理:術(shù)中保留面部動靜脈主干,可減少術(shù)后面部水腫。筆者在術(shù)中應(yīng)用了高頻超聲刀。超聲刀的主要優(yōu)點(diǎn)是凝止血穩(wěn)固。術(shù)中只離端面動脈腺支,不必常規(guī)結(jié)扎其主干。一般是先確定動脈主干,循上分離各腺體分支,用超聲刀移行凝閉約3~5 mm,緊貼腺體離端。如果該分支過短,切斷面動脈主干時(shí)絲線雙道結(jié)扎。(3)舌下神經(jīng)的保護(hù):為確保安全,充分游離腺體前、下,后和底面,或切斷頜下腺導(dǎo)管后進(jìn)行。此時(shí)向下牽拉腺體就完全避開下頜骨,使深在神經(jīng)得到充分的顯露。(4)內(nèi)鏡下頜下腺摘除的適應(yīng)證:本術(shù)式適用于慢性頜下腺炎和或合并涎石、3 cm以下的良性腫瘤摘除。惡性腫瘤手術(shù)不宜采用本術(shù)式。因?yàn)榇藭r(shí)切除的不光是腺體,還應(yīng)包括頜下三角內(nèi)容,甚至是頸纖維脂肪組織。一旦術(shù)中冰凍切片為癌,就應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開放,按癌癥的手術(shù)要求做。因此,應(yīng)嚴(yán)格選擇病例,不應(yīng)盲目追求手術(shù)美容效果而忽略惡性腫瘤切除的基本要求。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行頜下腺CT掃描及增強(qiáng)掃描。對于腫瘤病例,常規(guī)在B超引導(dǎo)下行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)中常規(guī)送冰凍病理切片。

    本研究結(jié)果顯示,與傳統(tǒng)的頜下腺摘除術(shù)相比,內(nèi)鏡輔助下小切口的頜下腺切除術(shù),切口短、疤痕小、美觀、患者滿意;不損傷面神經(jīng)下頜緣支;保留了頜外動脈及面前靜脈,有利于創(chuàng)口早期愈合,符合現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展要求,值得臨床推廣應(yīng)用。不足之處在于手術(shù)時(shí)間稍長,對術(shù)者要求較高,需要一定的內(nèi)窺鏡下操作技巧,并且需要熟練掌握頜下腺的解剖。

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