薛珺 王振中 左維 趙啟群
南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科,江蘇南京210011
經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較
薛珺 王振中 左維 趙啟群
南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科,江蘇南京210011
目的比較分析經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(USL)和后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(RLU)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效。方法2010年1月—2013年7月該院收治的45例輸尿管上段結(jié)石患者隨機(jī)分為USL組(25例)和RLU組(20例),USL組患者采取USL治療,RLU組患者采取RLU治療,比較分析兩組患者手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間以及并發(fā)癥情況。結(jié)果USL組患者手術(shù)成功率為84%,RLU組患者手術(shù)成功率為95%,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);USL組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間分別為(30.6±13.10)min、(12.21±6.51)mL、(4.36±1.41)d,RLU組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間分別為(57.00±17.35)min、(22.19±8.99)mL、(7.7±2.03)d,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);USL組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12%,RLU組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5%,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論RLU治療輸尿管上段結(jié)石手術(shù)成功率高、并發(fā)癥少,而USL具有術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短,住院時(shí)間少等優(yōu)點(diǎn)。
輸尿管鏡;鈥激光;后腹腔鏡;輸尿管結(jié)石
隨著手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步,在治療輸尿管結(jié)石時(shí)微創(chuàng)手術(shù)已逐步取代開放式手術(shù),目前經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(ureteroscopic holmium laser lithotripsy,USL)和后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy,RLU)是治療輸尿管結(jié)石較常見的微創(chuàng)手術(shù)方式[1]。但在治療輸尿管上段結(jié)石時(shí),因術(shù)中結(jié)石會(huì)上移而降低手術(shù)成功率[2]。2010年1月—2013年7月該院收治的45例輸尿管上段結(jié)石患者,該研究分別采用USL和RLU進(jìn)行治療,比較其臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料
輸尿管上段結(jié)石患者共45例,均為單側(cè)輸尿管結(jié)石,左側(cè)25例,右側(cè)20例。結(jié)石最大直徑8~20 mm,病程4~16周。其中2例曾行體外沖擊波碎石術(shù)治療一次,5例曾行體外沖擊波碎石兩次或以上,隨機(jī)分為USL組(25例)和RLU組(20例)。USL組男性19例,女性6例,平均年齡為(44.80±13.00)歲,結(jié)石長徑平均為(1.41±0.47)cm,結(jié)石橫徑平均為(0.64±0.18)cm,輸尿管直徑平均(2.05±0.42)cm;RLU組男性16例,女性4例,平均年齡為(45.90± 12.85)歲,結(jié)石長徑平均為(1.64±0.39)cm,結(jié)石橫徑平均為(0.73± 0.22)cm,輸尿管直徑平均(2.28±0.50)cm。術(shù)前全部患者通過泌尿系超聲、泌尿系CT平掃或靜脈腎盂造影(IVP)等檢查,提示輸尿管梗阻明顯,合并中、重度腎積水,輸尿管梗阻段無明顯扭曲,同時(shí)排除合并高血壓、糖尿病、膿腎、腎功能不全等其他疾病,無手術(shù)禁忌癥。兩組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,詳見表1。
表1 兩組患者一般臨床資料比較
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 USL組腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉下,取截石位,調(diào)整至頭高腳低位,選用Wolf 8/9.8 F硬性輸尿管鏡、愛科ACU-H2C鈥激光碎石系統(tǒng)、電視攝像系統(tǒng)等設(shè)備。置入硬性輸尿管鏡至膀胱內(nèi),尋找輸尿管開口,在50 mL注射器低壓沖水輔助下,3F輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)采用“下壓、上挑”進(jìn)入輸尿管,緩慢進(jìn)鏡至結(jié)石下方,撤出輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz,置入鈥激光光纖,從結(jié)石邊緣按“蠶食法”將結(jié)石打碎。術(shù)中將結(jié)石碎片碎至1~3 mm,以利于術(shù)后結(jié)石排出,碎石后留置雙J管一根,出院前復(fù)查KUB明確結(jié)石殘留及雙J管位置情況,術(shù)后2周,復(fù)查結(jié)石排凈后拔除。術(shù)后視術(shù)中尿液混濁程度及有無發(fā)熱等酌情應(yīng)用敏感抗生素1~3 d。
1.2.2 RLU組患者全麻下,健側(cè)臥位,于腋中線髂嵴上2.0 cm腋后線肋緣下(A點(diǎn))橫行切開皮膚2.0 cm,分離肌層,切開腰背筋膜,伸入食指于鈍性分離并將腹膜推向內(nèi)側(cè)。經(jīng)該切口放入自制氣囊,充氣700 mL,保持3 min,建立腹膜后腔隙。取出氣囊,置入觀察鏡鞘和觀察鏡,監(jiān)視下于腋后線(B點(diǎn))、腋前線肋緣下1 cm(C點(diǎn))作穿刺,分別置入5 mm鏡鞘和10 mm套管。腹膜后腔充入CO2氣體,氣壓維持10~15 cm H2O柱。B點(diǎn)和C點(diǎn)置入操作器械。于腰大肌前內(nèi)側(cè)作鈍性分離,找到并游離輸尿管上段結(jié)石部位,于輸尿管粗細(xì)交界處可觸及結(jié)石,控制結(jié)石上方以防結(jié)石上移腎盂,切開結(jié)石上方輸尿管,鉗出結(jié)石,自輸尿管切口置入輸尿管雙J管??晌站€縫合輸尿管切口。結(jié)石裝入標(biāo)本袋取出。自C點(diǎn)置入傷口引流管。撤除套管,縫合通道筋膜及皮膚。術(shù)后留置導(dǎo)尿管1周,雙J管2~4周拔除。
1.3 觀察指標(biāo)
比較分析兩組患者手術(shù)成功率(USL組無直徑>3 mm結(jié)石殘留及直徑>4 mm結(jié)石上移至腎內(nèi)為治療成功;RLU組結(jié)石一次性取凈為治療成功)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間以及并發(fā)癥情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)。
USL組患者手術(shù)成功19例,一次成功率為76%,RLU組患者手術(shù)成功20例,一次成功率為100%,RLU組患者手術(shù)成功率高于USL組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);USL組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間分別為(30.6±13.10)min、(12.21± 6.51)mL、(4.36±1.41)d,RLU組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間分別為(57.00±17.35)min、(22.19±8.99)mL、7.7±2.03 d,USL組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均少于RLU組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);USL組患者術(shù)后并發(fā)高熱4例,給予抗生素素治療好轉(zhuǎn),1例出現(xiàn)腎絞痛,對(duì)癥治療癥狀緩解,并發(fā)癥發(fā)生率為20%,RLU組患者術(shù)后無一列并發(fā)癥出現(xiàn),發(fā)生率為0%,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2、表3。
表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較
表3 兩組患者手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較
治療輸尿管上段結(jié)石的方法較多,例如開放式手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy lithotripsy,PCNL)、經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)等,在諸多的治療方法中,哪種方法為首選方法尚存爭議[3]。目前經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)和后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)是治療輸尿管上段結(jié)石較常見的微創(chuàng)手術(shù)方式[1]。該文對(duì)兩種方法進(jìn)行了比較研究。
近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)成為治療輸尿管上段結(jié)石的一種有效治療方法,該方法有術(shù)野放大作用,能夠很好辨認(rèn)術(shù)中血管及周邊臟器的情況從而避免損傷引起的并發(fā)癥,且術(shù)后患者疼痛少,近年得到廣泛應(yīng)用[4],該研究中經(jīng)后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)一次性手術(shù)成功率為100%。但后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)不是利用人體自然腔道,手術(shù)創(chuàng)傷仍較大[5],該研究經(jīng)后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療的患者,手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間分別為(57.00±17.35)min、(22.19± 8.99)mL、(7.7±2.03)d,多于經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)組,這與施華娟等[4]學(xué)者研究結(jié)果基本一致。對(duì)于此方法,我們認(rèn)為如何準(zhǔn)確找到輸尿管是手術(shù)成功的關(guān)鍵,必須比較熟悉腹腔鏡下腹膜后間隙的解剖學(xué)特點(diǎn),術(shù)中以腰大肌、腎下極及腹膜腹壁交界線作為標(biāo)志,將輸尿管于腎下極平面分離出,同時(shí)須注意分離過程中防止結(jié)石上移。另外成功留置雙J管也是該術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵操作步驟之一。
隨著輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展,目前已成為治療輸尿管結(jié)石常用方法之一,其具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn),是輸尿管中下段結(jié)石治療的首選,但位于上段結(jié)石容易發(fā)生上移或因輸尿管迂曲、狹窄致上鏡困難,成功率不高[6],鈥激光具有組織損傷小、出血少、一次性碎石率高、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用[7],該研究經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)組患者,手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間分別為(30.6±13.10)min、(12.21± 6.51)mL、(4.36±1.41)d,均少于后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)組,但該方法一次性手術(shù)成功率為76%,低于經(jīng)后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)組,主要原因?yàn)榻Y(jié)石上移以及進(jìn)鏡困難,這與田豐等[5]學(xué)者研究結(jié)果基本一致。有效防止結(jié)石的移位及提高進(jìn)鏡技術(shù),可能會(huì)有效地提高碎石效率,對(duì)此,應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)研究。
總之,在輸尿管上段結(jié)石的治療上,后腹膜輸尿管切開取石術(shù)和經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)均是治療輸尿管上段結(jié)石的有效手術(shù)方法,兩者各有優(yōu)缺點(diǎn),后腹膜輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石手術(shù)成功率高、并發(fā)癥少,而經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)具有術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短,住院時(shí)間少等優(yōu)點(diǎn)。
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R699
A
1672-5654(2014)12(b)-0163-02
2014-09-19)
薛珺(1978-),江蘇鎮(zhèn)江人,碩士,主治醫(yī)師,研究方向:泌尿系結(jié)石。