硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉在高齡患者手術(shù)中應(yīng)用效果分析

陳曉

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)麻醉科，新疆烏魯木齊830000

硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉在高齡患者手術(shù)中應(yīng)用效果分析

陳曉

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)麻醉科，新疆烏魯木齊830000

目的研究硬膜外阻滯麻醉復(fù)合全身麻醉用于高齡患者手術(shù)中效果及安全性。方法采取前瞻性臨床對(duì)照研究，將該院2013年1月—2014年1月間進(jìn)行擇期手術(shù)的高齡患者100例，隨機(jī)分為觀察組（予以硬膜外阻滯麻醉復(fù)合全身麻醉，n=50）和對(duì)照組（予以單純靜吸復(fù)合全身麻醉，n=50），比較兩組患者術(shù)前、術(shù)中30 min、術(shù)后24 h的血壓和心率以及術(shù)中麻醉藥用量、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間和患者完全清醒時(shí)間的差異。結(jié)果觀察組術(shù)中平均動(dòng)脈壓（97.6±7.3）mmHg、心率（66.1±9.6）次/分、丙泊酚用量為（281.3±35.5）mg,術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（6.5±1.5）min、拔管時(shí)間（10.6±2.7）min、清醒時(shí)間（23.0±2.3）min。觀察組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論硬膜外阻滯麻醉復(fù)合全身麻醉對(duì)高齡手術(shù)患者具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，減少麻藥用量以及縮短麻醉后恢復(fù)時(shí)間等優(yōu)勢(shì)，是一種安全、有效的麻醉方式。

硬膜外阻滯麻醉；全身麻醉；高齡患者

隨著老年人口的增加、老年疾病的發(fā)生率顯著上升，很多疾病需外科手術(shù)解決。由于很多高齡患者伴有心腦血管基礎(chǔ)疾病，不能耐受較大的循環(huán)、呼吸的波動(dòng)以及較深的全身麻醉。具有其身體對(duì)麻醉耐受性較差的特點(diǎn)[1]。如何安全有效的實(shí)施高齡患者麻醉管理已成為臨床亟待解決的問題。該研究通過(guò)比較硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉和全憑全身麻醉的高齡患者圍手術(shù)期間循環(huán)的差異，分析硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉用于高年患者手術(shù)中效果及安全性。采取前瞻性臨床對(duì)照研究，將該院2013年1月—2014年1月間進(jìn)行擇期手術(shù)的高齡患者100例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院心血管內(nèi)科進(jìn)行擇期手術(shù)的老年患者（＞70歲）100例，隨機(jī)分成硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉（觀察組）和單純?nèi)砺樽斫M（對(duì)照組）各50例。麻醉方案均經(jīng)患者知情同意并報(bào)經(jīng)院學(xué)術(shù)與倫理委員會(huì)同意。

觀察組男性39例，女性11例；ASA分級(jí)[2]1～2級(jí)40例，3級(jí)10例；年齡（75.5±4.7）歲；體重（56.7±3.9）kg；手術(shù)時(shí)間（95.5±6.7）min。對(duì)照組男性35例，女性15例；ASA分級(jí)1～2級(jí)38例，3級(jí)12例；平均年齡（74.3±5.5）歲；平均體重（55.0±4.3）kg；手術(shù)時(shí)間（96.8± 5.5）min。兩組患者在年齡、性別、體重、ASA分級(jí)以及手術(shù)時(shí)間方面無(wú)明顯區(qū)別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備相同，入院后完善相關(guān)檢查后，有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診治療至少5 d并重新評(píng)估符合麻醉基本要求。術(shù)前30 min肌注東莨菪堿0.3 mg和安定5 mg。對(duì)照組采用靜吸復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)方案為依次靜脈注射咪唑安定約3 mg、芬太尼0.2 mg,丙泊酚40～100 mg,待患者意識(shí)消失后靜注維庫(kù)溴銨0.08～0.12 mg/kg,然后行氣管插管后接麻醉呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。術(shù)中予以丙泊酚3～5 mg/kg.h微量泵注入，按需靜注維庫(kù)溴銨每次0.03～0.05 mg/kg并吸入0.5%～2.0%七氟醚進(jìn)行麻醉維持。觀察組行硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉，即按照手術(shù)切口部位選擇相應(yīng)的棘突間隙進(jìn)行硬膜外利多卡因阻滯麻醉，待阻滯范圍達(dá)到手術(shù)切口要求后行靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉方式同對(duì)照組，術(shù)中根據(jù)循環(huán)系統(tǒng)變化及麻醉深度調(diào)節(jié)麻醉要用量。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組患者術(shù)中（手術(shù)1 h）血壓、心率、麻藥用量、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間以及蘇醒時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 16.0軟件包對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，用Spearman相關(guān)性分析及t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，多組資料的樣本均數(shù)比較采用方差分析。

2 結(jié)果

兩組患者經(jīng)取得準(zhǔn)確詳實(shí)的觀察資料，比較發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)中（手術(shù)1 h）血壓、心率以及麻藥用量均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間以及蘇醒時(shí)間亦短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

高齡患者手術(shù)量日益提高，但患者因?yàn)槟昙o(jì)較大、體質(zhì)較弱以及合并基礎(chǔ)疾病等因素造成對(duì)麻醉耐受較差，加之手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，常常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的劇烈改變，這對(duì)如何安全實(shí)施高齡患者的麻醉管理來(lái)說(shuō)是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。

既往對(duì)高齡患者的麻醉方式常為靜吸復(fù)合全身麻醉或者單純硬膜外阻滯麻醉。兩種方法各有利弊。全身麻醉能夠保證麻醉的效果，它可以通過(guò)氣管插管控制患者的呼吸保證患者足夠的氧供以及確保呼吸道通暢；使患者處于睡眠之中，避免了患者對(duì)手術(shù)過(guò)程的知曉造成患者的恐懼心理；而肌松劑的使用解決了單純硬膜外阻滯麻醉肌松不完全的缺點(diǎn)。但是全身麻醉也有其無(wú)可避免的缺陷，其為保證足夠的麻醉深度，必須加大麻醉藥物的使用量，導(dǎo)致了對(duì)呼吸和循環(huán)地抑制以及加重了肝腎功能的負(fù)擔(dān)[3]。其次，全身麻醉只能抑制大腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)和下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng)，不能完全阻斷局部疼痛刺激的低級(jí)傳導(dǎo)中樞，從而導(dǎo)致腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增加，從而導(dǎo)致手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)[4]。該研究證實(shí)，單純?nèi)砺樽硇g(shù)中丙泊酚的用量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)復(fù)合麻醉的患者，這對(duì)很多具有肝腎基礎(chǔ)疾病的高齡患者是一個(gè)矛盾；同時(shí)對(duì)照組患者的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)也較為明顯。

表1 兩組患者圍手術(shù)期部分觀察指標(biāo)情況

硬膜外麻醉則能有效抑制疼痛刺激的低級(jí)傳導(dǎo)中樞，其通過(guò)阻滯手術(shù)區(qū)域的交感神經(jīng)并使得其不能向心傳導(dǎo)，最終導(dǎo)致兒茶酚胺分泌減少，有利于手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[5]。但是單純硬膜外麻醉也有其缺點(diǎn)，就是阻滯平面相對(duì)較低，往往低于膈神經(jīng)，術(shù)中牽拉導(dǎo)致的應(yīng)激反射仍存在[6]。

由此可見，全憑全身麻醉和單獨(dú)硬膜外阻滯麻醉兩種方法各有利弊。將兩種麻醉方式相結(jié)合理論上來(lái)說(shuō)應(yīng)取得良好的效果。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道在腹腔鏡盆腔手術(shù)中取得了滿意的麻醉效果[7]。該研究顯示觀察組術(shù)中平均動(dòng)脈壓（97.6±7.3）mmHg、心率66.1±9.6次/分、丙泊酚用量為（281.3±35.5）mg,術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（6.5±1.5）min、拔管時(shí)間（10.6±2.7）min、清醒時(shí)間（23.0±2.3）min。觀察組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與國(guó)內(nèi)學(xué)者王志剛[8]報(bào)道基本一致。說(shuō)明兩種方式復(fù)合麻醉可顯著穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)、減少術(shù)中麻醉藥物的用量、促使患者早期麻醉蘇醒。同時(shí)因?yàn)榻Y(jié)合了硬膜外阻滯麻醉使得可以留置術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，有效改善術(shù)后疼痛。

綜上所述，硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉具有以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：①足夠的麻醉深度；②穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)水平；③早蘇醒、早拔管；④良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。因此，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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A

1672-5654（2014）12（b）-0153-02

2014-09-13）