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    繼發(fā)于肺動脈高壓的慢性右心衰竭與繼發(fā)于左心疾病的慢性全心衰竭患者通氣功能的差異

    2014-03-04 05:06:05劉偉華柳志紅羅勤趙青奚群英馬秀平趙智慧
    中國循環(huán)雜志 2014年12期
    關(guān)鍵詞:功能

    劉偉華,柳志紅,羅勤,趙青,奚群英,馬秀平,趙智慧

    繼發(fā)于肺動脈高壓的慢性右心衰竭與繼發(fā)于左心疾病的慢性全心衰竭患者通氣功能的差異

    劉偉華,柳志紅,羅勤,趙青,奚群英,馬秀平,趙智慧

    目的:探討慢性右心衰竭(右心衰)與慢性全心衰竭(全心衰)的通氣功能的差異。

    慢性心力衰竭;通氣功能;心肺運動試驗;肺動脈高壓

    (Chinese Circulation Journal, 2014,29:996.)

    慢性右心衰竭(右心衰)和慢性全心衰竭(全心衰)臨床表現(xiàn)均有呼吸困難。心衰患者的呼吸困難發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,現(xiàn)認(rèn)為心臟、肺臟、腎臟、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)多系統(tǒng)參與其中,肺功能改變在其中有重要作用。無論是肺動脈高壓所致右心衰抑或左心疾病引起的全心衰、靜息和運動狀態(tài)下均存在呼吸功能異常,但機(jī)制不盡相同[1-4]。 全心衰的通氣異常原因較為復(fù)雜,主要包括以下幾方面:擴(kuò)大的心臟導(dǎo)致的限制性通氣障礙,支氣管水腫引起氣道阻力改變,呼吸肌無力等[5]。而右心衰通氣功能改變以繼發(fā)于通氣血流比異常的過度通氣為主[6]。兩者的通氣功能改變發(fā)生機(jī)制不同,兩者的肺功能也可能存在差異,但目前尚少見到相關(guān)的研究報道。目前心肺運動試驗(CPX)已可客觀評價心臟疾病患者運動狀態(tài)下心血管、呼吸系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)變化[7,8]。本研究通過連續(xù)觀察右心衰和全心衰患者,采用CPX測定患者靜息及運動狀態(tài)通氣功能,比較兩組間通氣功能的差異,從而探討右心衰和全心衰患者通氣功能改變特點及臨床意義。

    1 材料與方法

    對象選擇:2010-10至2012-12期間,阜外心血管病醫(yī)院就診的臨床情況穩(wěn)定,且紐約心功能分級(NYHA)Ⅱ/Ⅲ級全心衰和右心衰患者102例,其中全心衰者41例,繼發(fā)于肺動脈高壓的右心衰者61例。全心衰標(biāo)準(zhǔn)為同時具備以下條件:①心臟超聲測定左心室射血分?jǐn)?shù)<50%;②血漿N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)≥400 fmol/ml;③累及左心疾病病史;④全心衰癥狀和(或)體征。右心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)為同時具備:1型肺動脈高壓且心臟指數(shù)(CI)<2.2 L/(min.m2)。排除標(biāo)準(zhǔn)(具備任何一條): CPX禁忌證:先天性心臟病病史;任何已知的慢性支氣管、肺部疾病史及3個月以內(nèi)的急性支氣管、肺部疾病史;靜息狀態(tài)下肺功能檢查第1秒鐘用力呼氣量與用力肺活量比值(FEV1/FVC)<65%。所有檢查均在β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、靶向藥物治療之前完成。

    通氣功能測定:封閉式肺功能儀(COSMED, 意大利)測定患者靜息坐位通氣功能。運動狀態(tài)下通氣功能由配備蹬車測功儀和逐次呼吸測量系統(tǒng)的心肺運動試驗儀(COSMED, 意大利)測定。CPX系統(tǒng)符合美國胸腔學(xué)會/美國胸科醫(yī)師學(xué)會關(guān)于CPX的聲明[9]。

    心臟超聲、血漿NT-proBNP及右心導(dǎo)管檢查:心臟超聲(Philips IE33,荷蘭)及血漿NT-proBNP在運動前與CPX同一天測定。超聲取胸骨旁長軸切面測定左心室內(nèi)徑,右心室內(nèi)徑以及左心室射血分?jǐn)?shù)。CPX檢測后3天之內(nèi),所有右心衰患者行右心導(dǎo)管檢查,通過漂浮球囊(Edwards Lifesciences,美國)測定右心衰患者肺毛細(xì)血管楔嵌壓和平均肺動脈壓。重呼吸法測定心臟指數(shù)。

    統(tǒng)計學(xué)處理方法:所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 13.0軟件處理。連續(xù)變量采用標(biāo)準(zhǔn)差表示,t檢驗計算兩組間連續(xù)變量,卡方檢驗計算分類變量。矯正性別、年齡、吸煙、體重指數(shù)(BMI),單因素分析P<0.10的結(jié)果通過一般線性模型進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    患者基本情況: 由表1可見,全心衰者中男性、年齡、吸煙、體重指數(shù)均高于右心衰者;心臟超聲檢查中全心衰者右心室內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)低于右心衰者,左心室內(nèi)徑、NT-proBNP高于右心衰者,兩者比較差異均有有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。右心衰者的右心導(dǎo)管檢查:平均肺動脈壓:(54.87±17.36)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),肺毛細(xì)血管楔嵌壓(9.20±3.46)mmHg,心臟指數(shù):(1.99±0.22)L/(min.m2)。因全心衰者部分未行右心導(dǎo)管檢查,故未列出。

    表1 右心衰與全心衰患者基本情況

    表1 右心衰與全心衰患者基本情況

    全心衰者 (n=41) 右心衰者 (n=61) P值男 (例) 37 12 <0.001年齡 (歲) 45.27±10.18 31.00±10.38 <0.001體重指數(shù) (kg/m2) 24.68±4.14 21.78±2.84 <0.001吸煙者 (例) 24 6 <0.001心臟超聲檢查右心室內(nèi)徑 (mm) 24.32±4.50 31.62±6.57 <0.001左心室內(nèi)徑 (mm) 69.88±11.28 36.62±5.93 <0.001左心室射血分?jǐn)?shù) (%) 29.34±9.79 65.16±7.00 <0.001 N末端B型利鈉肽原 (fmol/ml)2221.34±1582.15 1337.43±784.73<0.001

    右心衰與全心衰兩者間靜息狀態(tài)通氣功能單因素分析結(jié)果:右心衰者潮氣量、用力肺活量(FVC)、第1秒鐘用力呼氣量(FEV1)、峰值呼氣流速(PEF)、峰值吸氣流速(PIF)、最大通氣量(MVV)均明顯低于全心衰者,而呼吸頻率高于全心衰者,兩者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。表2

    表2 右心衰與全心衰兩者間靜息狀態(tài)通氣功能單因素分析結(jié)果

    表2 右心衰與全心衰兩者間靜息狀態(tài)通氣功能單因素分析結(jié)果

    通氣功能 全心衰者 (n=41)右心衰者 (n=61) P值分鐘通氣量 (L/min) 11.22±3.28 10.49±2.53 0.206潮氣量 (L) 0.69±0.21 0.57±0.19 0.003用力肺活量 (L) 3.65±0.70 3.22±0.67 0.002第1秒用力呼氣量 (L) 2.89±0.59 2.53±0.56 0.003峰值呼氣流速 (L/s) 6.65±2.09 4.90±1.74 <0.001峰值吸氣流速 (L/s) 4.46±1.79 3.50±1.27 0.002第1秒用力呼氣量與用力肺活量比值 (%) 79.62±4.48 78.75±7.92 0.523最大通氣量 (L/min) 122.05±27.34 98.41±27.92 <0.001呼吸頻率 (次/min) 16.77±4.82 19.28±5.13 0.015死腔通氣量與潮氣量比值 (%) 30.34±4.90 31.85±4.70 0.121

    右心衰與全心衰兩者間靜息狀態(tài)通氣功能多因素分析結(jié)果:靜息狀態(tài)下,全心衰者與右心衰者通氣功能未見明顯差別(P均>0.05)。表3

    右心衰與全心衰兩者間運動狀態(tài)通氣功能單因素分析結(jié)果:無氧閾:右心衰者分鐘通氣量與二氧化碳(CO2)排出量比值高于全心衰者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.001)。峰值:右心衰者峰值分鐘通氣量、峰值潮氣量明顯低于全心衰患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01);峰值死腔通氣量與潮氣量比值(peak VD/VT)、峰值分鐘通氣量與CO2排出量比值(peak VE/VCO2)均高于全心衰者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。表4

    表3 右心衰與全心衰兩者間靜息狀態(tài)通氣功能多因素分析結(jié)果

    表3 右心衰與全心衰兩者間靜息狀態(tài)通氣功能多因素分析結(jié)果

    通氣功能 R2 P值潮氣量 0.088 0.538用力肺活量 0.221 0.651第1秒用力呼氣量 0.214 0.204峰值呼氣流速 0.258 0.374峰值吸氣流速 0.104 0.329最大通氣量 0.348 0.465呼吸頻率 0.051 0.103

    表4 右心衰與全心衰兩者間運動狀態(tài)通氣功能單因素分析結(jié)果

    表4 右心衰與全心衰兩者間運動狀態(tài)通氣功能單因素分析結(jié)果

    注:peak VD/VT:峰值死腔通氣量與潮氣量比值 VE/VCO2:分鐘通氣量與二氧化碳排出量比值

    右心衰與全心衰兩者間運動狀態(tài)通氣功能多因素分析結(jié)果:右心衰者與全心衰者二者間峰值分鐘通氣量、峰值死腔通氣量與潮氣量比值、無氧閾分鐘通氣量與CO2排出量比值、峰值分鐘通氣量與CO2排出量比值比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。表5

    表5 右心衰與全心衰兩者間運動狀態(tài)通氣功能多因素分析結(jié)果

    3 討論

    有研究發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)重全心衰患者中,多數(shù)存在肺功能異常,尤其是限制性通氣障礙較為常見,心臟擴(kuò)大在其中發(fā)揮重要作用[9-11]。而嚴(yán)重的特發(fā)性肺動脈高壓(I肺動脈高壓)導(dǎo)致的右心衰患者中,阻塞性通氣障礙比較常見,同時伴有嚴(yán)重的彌散障礙[12-15]。但本研究發(fā)現(xiàn)靜息狀態(tài)下,全心衰者與右心衰者通氣功能沒有明顯差異。

    本研究全心衰者與右心衰者靜息狀態(tài)通氣功能無差別,但在運動狀態(tài)下右心衰者峰值通氣量明顯低于全心衰者,表明右心衰者運動狀態(tài)下通氣功能低于全心衰者。已有研究表明,全心衰者及右心衰者運動狀態(tài)下均出現(xiàn)死腔通氣量與潮氣量比值(VD/VT)改變,而且VD/VT的變化可以反映通氣血流比的變化[16-21]。但全心衰者與右心衰者運動狀態(tài)下VD/VT是否存在差異尚不清楚。本研究觀察到在靜息狀態(tài)下,兩者VD/VT無明顯差別,但運動狀態(tài)下右心衰者的peak VD/VT明顯高于全心衰者,提示運動狀態(tài)下右心衰者通氣血流比異常更為嚴(yán)重,而其原因應(yīng)為原發(fā)性肺血管床損傷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣血流比失調(diào)。分鐘通氣量與CO2排出量比值(VE/VCO2)被認(rèn)為是評價心衰患者通氣效率的最佳指標(biāo)[17,22,23]。本研究發(fā)現(xiàn)右心衰者無氧閾值和peak VE/VCO2均明顯高于全心衰者,提示右心衰者在運動狀態(tài)下通氣功能明顯低于全心衰者,其原因應(yīng)該在于右心衰者原發(fā)性血管床損害引起通氣血流比異常,而導(dǎo)致VD/VT升高。

    靜息狀態(tài),全心衰者與右心衰者通氣功能未見明顯差別。運動狀態(tài),右心衰者通氣功能低于全心衰者,主要表現(xiàn)為峰值分鐘通氣量降低及VE/VCO2升高。右心衰者通氣功能降低主要與原發(fā)性肺血管床損害導(dǎo)致更嚴(yán)重的通氣血流比失調(diào)有關(guān)。兩組患者通氣功能的差異提示肺功能異??赡茉谟倚乃フ叩暮粑щy發(fā)生中起更重要作用。

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    Differences of Ventilation Function in Patients Between Chronic Right Heart Failure Secondary to Pulmonary Arterial Hypertension and Chronic Whole Heart Failure Secondary to Left Heart Diseases

    LIU Wei-hua, LIU Zhi-hong, LUO Qin, ZHAO Qing, XI Qun-ying, MA Xiu-ping, ZHAO Zhi-hui.
    State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

    LIU Zhi-hong, Email: fuwailiu@hotmail.com

    Objective: To study the differences of ventilation function in patients between chronic right heart failure secondary to pulmonary arterial hypertension and chronic whole heart failure secondary to left heart diseases.Methods: A total of 102 patients with clinical stable chronic heart failure (CHF) were studied. The patients were divided into 2 groups: Whole heart failure (WHF) group, n=41 and Right heart failure (RHF) group, n=61. The ventilation function test at rest and cardiopulmonary exercise test (CPX) were conducted and compared between 2 groups.Results: The rest ventilation function was similar between 2 groups. For CPX examination, compared with WHF group, RHF group had the lower peak minute ventilation (VE), higher anaerobic threshold and peak minute ventilation/CO2 production (VE/VCO2), higher peak dead space volume/tidal volume (VD/VT), all P<0.05.Conclusion: At exercise condition, RHF patients had decreased ventilation function and ventilation index due to severe abnormality of ventilation/perfusion (V/Q).

    Chronic Heart Failure; Ventilation Function; Cardiopulmonary Exercise Test; Pulmonary Arterial Hypertension

    2014-03-11)

    (編輯:梅平)

    100037 北京市,北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 心血管疾病國家重點實驗室

    劉偉華 博士研究生 主要從事心血管內(nèi)科臨床與基礎(chǔ)研究 Email:xiaocangsheng@aliyun.com 通訊作者:柳志紅 fuwailiu@hotmail.com

    R541

    A

    1000-3614(2014)12-0996-04

    10.3969/j.issn.1000-3614.2014.12.010

    方法:102例臨床穩(wěn)定的慢性心力衰竭(心衰)患者入選該研究,根據(jù)心衰情況分為全心衰者(41例),右心衰者(61例)。所有患者均測定靜息狀態(tài)下通氣功能,心肺運動試驗(CPX)測定運動狀態(tài)下通氣功能。

    結(jié)果:靜息狀態(tài)下,全心衰者及右心衰者通氣功能無差異。運動狀態(tài)下,右心衰者峰值分鐘通氣量(peak VE)明顯低于全心衰者(P<0.05),而無氧閾及峰值分鐘通氣量與二氧化碳(CO2)生成量比值(VE/VCO2),峰值死腔通氣量與潮氣量比值(peak VD/VT)高于全心衰者(P<0.05),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié)論:靜息狀態(tài),全心衰者與右心衰者通氣功能無差異。運動狀態(tài)下,右心衰者通氣功能及通氣效率降低,其原因在于嚴(yán)重的通氣血流比(V/Q)異常。

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