血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)在穩(wěn)定性冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療策略中的指導(dǎo)作用*

董梅、李鳳麗、孫曉健、李軍綜述，任法鑫審校

綜述

血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)在穩(wěn)定性冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療策略中的指導(dǎo)作用*

董梅、李鳳麗、孫曉健、李軍綜述，任法鑫審校

血運(yùn)重建是治療急性冠狀動(dòng)脈（冠脈）綜合征的有效措施，但其能否使穩(wěn)定性冠心病患者獲益目前尚不清楚。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（Fractional flow reserve，F(xiàn)FR）反映了狹窄冠脈對(duì)于心肌灌注的影響，如FFR＞0.8無(wú)需置入支架，F(xiàn)FR≤0.8則需置入支架，F(xiàn)FR在0.75～0.80之間，需要根據(jù)患者的實(shí)際情況，綜合評(píng)估是否需要置入支架。與傳統(tǒng)冠脈造影術(shù)或血管內(nèi)超聲檢查相比，F(xiàn)FR在評(píng)價(jià)冠脈功能性狹窄方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者，應(yīng)根據(jù)FFR結(jié)果，制定血運(yùn)重建治療策略。因此，本文就FFR在指導(dǎo)穩(wěn)定性冠心病患者血運(yùn)重建治療策略中的作用加以綜述。

血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù);穩(wěn)定性冠心病;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入;血運(yùn)重建

在過(guò)去的幾十年里，心臟病介入專家主要利用冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影檢查結(jié)果評(píng)估冠脈病變嚴(yán)重程度[1]。然而，目前大量的臨床研究結(jié)果表明，僅僅依賴冠脈造影結(jié)果來(lái)制定血運(yùn)重建是不準(zhǔn)確的[2，3]。此外，對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者，血運(yùn)重建治療策略是否帶來(lái)臨床獲益還存爭(zhēng)論。而對(duì)已存在客觀缺血證據(jù)的冠心病患者，經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）能夠顯著改善其預(yù)后[4]。非侵入性檢查手段因?yàn)槠涿舾行暂^低，在PCI術(shù)前很少應(yīng)用[5]。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）反映了狹窄冠脈對(duì)于心肌灌注的影響，是侵入性檢測(cè)方法中評(píng)價(jià)冠脈病變嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5-7]。與冠脈造影術(shù)相比，經(jīng)FFR指導(dǎo)的PCI能夠帶來(lái)更大的臨床獲益[8]。因此，最新指南推薦，對(duì)于可能引起缺血的狹窄病變，應(yīng)用FFR評(píng)價(jià)血管狹窄程度[9]。雖然研究已經(jīng)證實(shí)FFR在評(píng)價(jià)冠心病血管狹窄程度中的有益作用，但是在實(shí)際臨床工作中，對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛，F(xiàn)FR還是很少用于指導(dǎo)血運(yùn)重建策略。鑒于此，本文就FFR在指導(dǎo)穩(wěn)定性冠心病患者血運(yùn)重建治療策略中的作用加以概述，以此推動(dòng)FFR在此類患者治療策略的制定中發(fā)揮更大的作用。

1 穩(wěn)定性冠心病患者的血運(yùn)重建治療

對(duì)于急性冠脈綜合征患者，血運(yùn)重建是一種最為有效的治療措施[10]，而其能否給穩(wěn)定性冠心病患者帶來(lái)臨床獲益目前尚不很清楚。針對(duì)這類人群，大量的臨床研究比較血運(yùn)重建治療與最佳藥物治療的臨床療效，其中最著名的兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究為COURAGE研究和BARI2D研究。兩項(xiàng)研究結(jié)果都表明，在降低死亡率、非致死性心肌梗死發(fā)生率及心絞痛發(fā)生率方面，上述兩種治療策略沒(méi)有明顯差異[11，12]。然而，對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者的亞組分析，尤其是對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量較差或缺血負(fù)荷較重的人群，血運(yùn)重建的臨床獲益明顯高于最佳藥物治療。CASS （Coronary Artery Surgery Study） 注冊(cè)研究納入5303名進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者，評(píng)價(jià)了冠脈搭橋術(shù)的臨床獲益。對(duì)于那些在第一階段或更早階段即出現(xiàn)ST段壓低至少1 mm的患者，冠脈搭橋術(shù)能使其明顯獲益，而對(duì)于那些能夠進(jìn)入第三階段或更高階段的患者，手術(shù)則沒(méi)有使其獲益。缺血指導(dǎo)的PCI是指對(duì)心肌灌注異常區(qū)域相對(duì)應(yīng)的病變血管進(jìn)行血運(yùn)重建治療。對(duì)于多支血管病變患者，與非缺血指導(dǎo)的PCI組相比，缺血指導(dǎo)的PCI組的主要心腦血管事件的發(fā)生率，包括死亡、心肌梗死、中風(fēng)及反復(fù)血運(yùn)重建的發(fā)生率均顯著降低 （16.2% vs 20.7%， 比值比0.73，95% 可信區(qū)間 0.60～0.88，P=0.001），其中以反復(fù)血運(yùn)重建的發(fā)生率降低最明顯（9.9% vs 22.8%，比值比0.66，95%可信區(qū)間 0.49～0.90，P=0.009）[13]。對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者，針對(duì)改善心肌缺血的PCI治療，其臨床獲益明顯高于單純的藥物治療，然而，目前已有的無(wú)創(chuàng)性功能檢查手段不能明確的區(qū)分特定的心肌缺血區(qū)域和缺血區(qū)域相對(duì)應(yīng)的狹窄病變血管。因此，對(duì)傳統(tǒng)的血管狹窄病變的無(wú)創(chuàng)性功能檢查手段進(jìn)行改進(jìn)是很必要的。

2 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)

FFR是指在冠脈存在狹窄病變的情況下，該血管所供心肌區(qū)域能獲得的最大血流與同一區(qū)域理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比[14]。FFR主要通過(guò)計(jì)算冠脈狹窄遠(yuǎn)端壓力與主動(dòng)脈根部壓力之比獲得，狹窄遠(yuǎn)端壓力可以通過(guò)壓力導(dǎo)絲在最大灌注血流[通過(guò)冠脈內(nèi)或靜脈內(nèi)注射罌粟堿或腺苷或三磷酸腺苷（ATP）]時(shí)測(cè)得[6]。FFR 不受心率、血壓、既往心肌梗死的影響，并把側(cè)支循環(huán)的因素考慮在內(nèi)。因此，F(xiàn)FR是反應(yīng)狹窄血管對(duì)心肌灌注影響的特異性指標(biāo)，從敏感性、特異性、結(jié)果的準(zhǔn)確性和空間清晰度方面而言，F(xiàn)FR在檢測(cè)缺血心肌優(yōu)于其他無(wú)創(chuàng)檢查手段[6]。當(dāng)FFR＜0.75時(shí)，非侵入性的檢查如常規(guī)的運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)，同位素或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖會(huì)檢測(cè)到心肌缺血的存在。FFR≥0.80，則非侵入性的檢查則不能提供心肌缺血的證據(jù)。對(duì)于FFR在0.75～0.80之間，是一個(gè)灰色地帶，需要根據(jù)患者的實(shí)際情況，綜合評(píng)估考慮。大量臨床研究表明，在不同類型的血管病變情況下，如單支血管病變、多支血管病變、左主干病變、分叉病變，和冠脈搭橋術(shù)中，F(xiàn)FR被廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)血運(yùn)重建，例如FFR為0.70，這意味著狹窄血管致使最大血流量減少了30%，這一狹窄病變與臨床缺血癥狀密切相關(guān)[15]。

2.1血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)＞0.8：無(wú)需支架置入

DEFER是第一項(xiàng)應(yīng)用FFR評(píng)價(jià)血管狹窄程度的里程碑式的臨床研究，共納入325例冠脈造影結(jié)果為單支血管病變、中度血管病變的冠心病患者，給予不同的干預(yù)手段，比較各組患者的臨床結(jié)局。如果FFR≥0.75，則隨機(jī)分為藥物治療組（n=91）和PCI組（n=90）；如果FFR＜0.75，提示存在明顯的心肌缺血證據(jù)，為對(duì)照組（n=144）[16]。隨訪5年，藥物治療組和PCI組的復(fù)合終點(diǎn)包括死亡率和心肌梗死發(fā)生率分別為3.3 % 和 7.9% ，具有顯著差異 （P=0.21）。對(duì)于FFR≥0.75的患者，每年心源性死亡或急性心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于1% ，因此無(wú)論是裸支架或者藥物涂層支架的置入并不能使其獲益。該研究還表明對(duì)那些狹窄但未引起心肌缺血的病變行“預(yù)防性PCI”的概念可能是錯(cuò)誤的。與未行PCI術(shù)相比，對(duì)這類病變行PCI術(shù)，會(huì)增加不良事件（包括血栓、再狹窄、再次血運(yùn)重建、心肌梗死和死亡 ）的發(fā)生率[16]。

COURAGE研究結(jié)果表明，對(duì)于低危和中危的多支血管病變的冠心病患者，與藥物治療相比，在降低死亡率或心肌梗死發(fā)生率方面，PCI并沒(méi)有帶來(lái)更多的獲益[17]。然而，COURAGE 研究的亞組分析顯示，對(duì)于那些心肌缺血明顯的患者，PCI在降低心肌梗死的發(fā)生率方面具有優(yōu)勢(shì)[2]。值得注意的是，并不是冠脈造影結(jié)果確診的多支血管病變的冠心病等同于真正意義的冠心病。Sant’Anna 等[18]報(bào)道，根據(jù)冠脈造影檢查結(jié)果證實(shí)為3支血管病變，應(yīng)用FFR 重新評(píng)估后，其發(fā)生率從27%下降至9%， 2支血管病變的發(fā)生率從43%下降至17%，單支血管病變的發(fā)生率從30%上升至60%。病變程度不同，治療策略不同，因此，F(xiàn)FR對(duì)這些患者治療策略的制定具有重要的指導(dǎo)意義。

FAMA研究納入了多支血管病變的冠心病患者，比較經(jīng)FFR指導(dǎo)的PCI患者的臨床結(jié)局是否優(yōu)于傳統(tǒng)的PCI。雖然冠脈造影檢查結(jié)果顯示兩組狹窄程度之間沒(méi)有顯著差異（2.7±0.9 vs 2.8±1.0），但是經(jīng)FFR指導(dǎo)的PCI組，支架置入數(shù)目（1.9±1.3 vs 2.7±1.2， P＜0.001）及對(duì)比劑的使用劑量明顯減少（272 ml vs 302 ml， P＜0.001）。更重要的是，1年隨訪結(jié)果表明，與傳統(tǒng)PCI組相比，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI組主要心血管事件發(fā)生率（13.2% vs 18.4%， P=0.02）和心肌梗死或死亡的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率（7.3% vs 11%， P=0.04）均明顯降低。隨訪2年，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI在減少死亡或心肌梗死的發(fā)生率方面仍具有顯著優(yōu)勢(shì)（8.4% vs 12.9%， P=0.02）[19]。另外，最近FAMA研究報(bào)道，對(duì)于前降支近端不影響血流動(dòng)力學(xué)的狹窄血管，分別給予藥物治療和PCI干預(yù)，隨訪5年，藥物治療組（FFR≤0.80）5年生存率為92.9% ，而血運(yùn)重建組（FFR ＞0.80）5年生存率為89.6% ，兩組之間無(wú)顯著差異（P=0.74）。因此，前降支近端無(wú)功能性狹窄（FFR≥ 0.80） ，藥物治療可能更好的改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。FAMA研究結(jié)果具有重要的臨床意義。它首次提出對(duì)FFR ＞0.80的病變置入支架可能是有害。這一結(jié)論看似自相矛盾，因?yàn)樗幬锿繉又Ъ芟嚓P(guān)不良事件發(fā)生較少，但是與藥物保守治療相比，其不良事件的發(fā)生率仍較高。FAMA研究另一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)就是冠脈造影結(jié)果顯示有意義的狹窄病變，經(jīng)FFR測(cè)量后未必是影響血流動(dòng)力的功能性狹窄。根據(jù)冠脈造影結(jié)果，被判定是3支血管病變的患者，而根據(jù)FFR的測(cè)定結(jié)果，只有86% 是2支血管或更少血管病變（3-vd=14%，2-vd=43%， 1-vd=34%， 0-vd=9%）[20]。

2.2血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)≤0.8：支架置入

FAME II研究是FAME 研究的延續(xù)[21]。該研究主要針對(duì)穩(wěn)定性心絞痛患者，隨機(jī)分為經(jīng)FFR指導(dǎo)的PCI+最佳藥物治療組和單純最佳的藥物治療組，比較兩組在臨床結(jié)局、安全性及經(jīng)濟(jì)效益比之間的差異。在隨機(jī)分組之前，應(yīng)用FFR評(píng)估血管病變，對(duì)于存在1處或者多處血管病變的患者（FFR≤0.80），按1:1的比例分配到PCI+最佳藥物組或者單純最佳藥物組。標(biāo)準(zhǔn)治療藥物治療包括阿司匹林、β受體阻滯劑、抗心肌缺血藥物和他汀類藥物。主要終點(diǎn)為主要心血管事件發(fā)生率，包括2年的全因死亡率、心肌梗死和非預(yù)期住院而需緊急再次血運(yùn)重建治療。最近，F(xiàn)AME II研究報(bào)道了其初步研究結(jié)果，與PCI+最佳藥物治療組相比，單純藥物治療組因再次住院需要血運(yùn)重建治療的風(fēng)險(xiǎn)高7.6倍，非預(yù)期住院需要緊急再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)高11.2倍。因此，對(duì)于FFR≤0.8的狹窄病變行PCI，能夠明顯減少再次住院和緊急再次血運(yùn)重建治療的發(fā)生率。

3 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和血管內(nèi)超聲不能預(yù)測(cè)血管功能性狹窄

冠脈造影顯示存在明顯狹窄的病變，經(jīng)FFR測(cè)量后，卻沒(méi)有明顯的功能性狹窄。相反，一些冠脈造影未見(jiàn)明顯狹窄的病變，卻明顯影響了冠脈血流。

FAMA 研究亞組詳細(xì)地分析了冠脈造影顯示的結(jié)構(gòu)性狹窄與FFR測(cè)定的功能性狹窄之間的誤差[1]。根據(jù)冠脈造影檢查，判定為3支病變的血管，經(jīng)FFR測(cè)量后僅有14%為3支病變，9%為無(wú)任何功能性狹窄病變。冠脈造影診斷為冠脈狹窄＞50%的1329例患者中，只有816 （61%）例FFR≤0.8。而且，經(jīng)冠脈造影證實(shí)血管狹窄程度為50%～70%， 71%～90%， 和91%～99%的病變， 測(cè)定的FFR≥0.80的病變，分別只有65%、20%和4%。在509例冠脈造影診斷為多支血管病變的患者中，只有235（46%）被FFR確診為多支血管病變（≥2支冠脈血管的FFR≤0.80）。由此可見(jiàn)，如果沒(méi)有FFR的指導(dǎo)，大約40%患者原本無(wú)需置入支架而最終置入了支架，另外，相當(dāng)一部分患者本可以行PCI，而最終被誤認(rèn)為血管病變嚴(yán)重而進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)[22]。

血管內(nèi)超聲和FFR對(duì)于最小管腔面積的測(cè)量結(jié)果是一致的。在過(guò)去的10余年，一些臨床研究中，在最小管腔面積小于4 mm2的病變部位即置入支架[23]。然而，最近一項(xiàng)研究對(duì)201例冠心病患者，在PCI術(shù)前進(jìn)行了血管內(nèi)超聲和FFR檢查。對(duì)于FFR＜0.8的病變，應(yīng)用血管內(nèi)超聲測(cè)定最小管腔面積，發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)超聲測(cè)得最小管腔面積 2.4 mm2可以很好預(yù)測(cè) FFR＜0.8。雖然這一標(biāo)準(zhǔn)比既往的研究標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)格，但實(shí)際上，在最小管腔面積小于 2.4 mm2的病變中， 只有37%病變處測(cè)得的FFR 值＜0.80[24]。

血管功能性狹窄和病變處各種特異性因素密切相關(guān)，而冠脈造影術(shù)或血管內(nèi)超聲檢查并不能識(shí)別這些影響因素，單純的病變結(jié)構(gòu)性評(píng)價(jià)并不能準(zhǔn)確反映狹窄血管的功能性意義。因此，心臟介入專家應(yīng)常規(guī)進(jìn)行FFR測(cè)定，尤其是對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛患者，從而更好的指導(dǎo)血運(yùn)重建治療策略。

4 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)指導(dǎo)的血運(yùn)重建治療

FFR指導(dǎo)的PCI是指，當(dāng)病變處FFR≤0.8時(shí)置入支架，其臨床可行性和獲益在多支血管病變的患者中得以體現(xiàn)。Park等[7]比較137例多支血管病變患者經(jīng)FFR指導(dǎo)的PCI和傳統(tǒng)的PCI的臨床結(jié)局。FFR指導(dǎo)的PCI組患者30個(gè)月的無(wú) Kaplan-Meier事件發(fā)生率顯著高于傳統(tǒng)PCI組（89% vs 59%， P＜0.01）。FAMA研究是唯一一項(xiàng)比較FFR指導(dǎo)的PCI術(shù)是否優(yōu)于傳統(tǒng)PCI的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床研究，共納入1005例多支血管病變患者[12]。與傳統(tǒng)PCI術(shù)相比，F(xiàn)FR指導(dǎo)PCI組患者的1年主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（13.2% vs 18.4%， P=0.02） 和死亡或心肌梗死的復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率 （7.3% vs 11%， P=0.02） 顯著降低，隨訪2年，這種優(yōu)勢(shì)仍然存在。FFR指導(dǎo)的PCI在指導(dǎo)分叉病變和小血管病的治療策略中同樣具有優(yōu)勢(shì)[8]。

FFR指導(dǎo)PCI另一個(gè)重要意義是它可以減少支架置入數(shù)目，同時(shí)又可以達(dá)到理想的臨床療效。FAMA的經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)結(jié)果顯示對(duì)于多支血管病變，F(xiàn)FR指導(dǎo)PCI可以改善患者臨床結(jié)局并節(jié)省資源[25]。這一結(jié)果主要?dú)w功于避免了不必要支架的置入，并且避免了介入手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。最近，如何避免支架過(guò)度置入和合理的應(yīng)用PCI已成為心臟病介入專家關(guān)注的問(wèn)題。 因此，F(xiàn)FR指導(dǎo)PCI可能是解決這一問(wèn)題的重要方法。

5 結(jié)論

大量的臨床研究表明，F(xiàn)FR在選擇合適的PCI人群、合適病變、避免不必要的介入操作和改善患者預(yù)后等方面具有重要作用。因此，對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者的血運(yùn)重建治療策略的制定，應(yīng)充分發(fā)揮FFR的指導(dǎo)作用。

[1] Tonino PA, Fearon WF, De Bruyne B, et al. Angiographic versus functional severity of coronary artery stenoses in the FAME study fractional flow reserve versus angiography in multivessel evaluation. J Am Coll Cardiol, 2010, 55: 2816-2821.

[2] Lotfi A, Jeremias A, Fearon WF, et al. Expert consensus statement on the use of fractional flow reserve, intravascular ultrasound, and optical coherence tomography: A consensus statement of the society of cardiovascular angiography and interventions. Catheter Cardiovasc Interv, 2014, 83: 509-518.

[3] 延榮強(qiáng), 陳紀(jì)林. 冠狀動(dòng)脈臨界病變的有創(chuàng)評(píng)價(jià)和治療. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2012, 27: 156-158.

[4] Shaw LJ, Berman DS, Maron DJ, et al. Optimal medical therapy with or withoutpercutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy. Circulation, 2008, 117: 1283 -1291.

[5] Melikian N, De Bondt P, Tonino P, et al. Fractional flow reserve and myocardial perfusion imaging in patients with angiographic multivessel coronary artery disease. JACC Cardiovasc Interv, 2010, 3: 307-314.

[6] Cockburn J, Blows L, Williams M, et al. Fractional flow reserve in the assessment of coronary artery lesions. Br J Hosp Med (Lond), 2012, 73: 677-681.

[7] Park SJ, Ahn JM. Should we be using fractional flow reserve more routinely to select stable coronary patients for percutaneous coronary intervention? Curr Opin Cardiol, 2012, 27: 675-681.

[8] Puymirat E, Peace A, Mangiacapra F, et al. Long-term clinical outcome after fractional flow reserve-guided percutaneous coronary revascularization in patients with small-vessel disease. Circ Cardiovasc Interv, 2012, 5: 62-68.

[9] Wijns W, Kolh P, Danchin N, et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J, 2010, 31: 2501-2555.

[10] Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/ non ST-elevation myo-cardial infarction: a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines (writing committee to revise the 2002 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction): developed in collaboration with the American college of emergency physicians, the society for cardiovascular angiography and interventions, and the society of thoracic surgeons: endorsed by the American association of cardiovascular and pulmonary rehabilitation and the society for academic emergency medicine. Circulation, 2007, 116: e148 -e304.

[11] Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med, 2007, 356: 1503-1516.

[12] Frye RL, August P, Brooks MM, et al. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med, 2009, 360: 2503-2515.

[13] Kim YHAJ, Ahn JM, Park DW, et al. Impact of ischemia-guided revascularization with myocardial perfusion imaging for patients with multivessel coronary disease. J Am Coll Cardiol, 2012, 60: 181-190.

[14] Pijls NH. Fractional Flow Reserve to Guide Coronary Revascularization. Circulation, 2013, 77: 561-569.

[15] Kern MJ, Lerman A, Bech JW, et al. Physiological assessment of coronary artery disease in the cardiac catheterization laboratory: a scientific statement from the American heart association committee on diagnostic and interventional cardiac catheterization, council on clinical cardiology. Circulation, 2006, 114: 1321-1341.

[16] Pijls NH, van Schaardenburgh P, Manoharan G, et al. Percutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis: 5-year follow-up of the DEFER Study. J Am Coll Cardiol, 2007, 49: 2105 -2111.

[17] Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med, 2007, 356: 1503-1516.

[18] Sant’Anna FM, Silva EE, Batista LA, et al. Influence of routine assessment of fractional flow reserve on decision making during coronary interventions. Am J Cardiol, 2007, 99: 504-508

[19] Pijls NH, Fearon WF, Tonino PA, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease 2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) Study. J Am Coll Cardiol, 2010, 56: 177-184.

[20] Tonino PA, Fearon WF, De Bruyne B, et al. Angiographic versus functional severity of coronary artery stenoses in the FAME study fractional flow reserve versus angiography in multi-vessel evaluation. J Am Coll Cardiol, 2010, 55: 2816-2821.

[21] De Bruyne B, for the FAME II study group. Fractional flow reserveguided percutaneous coronary intervention plus optimal medical treatment versus optimal medical treatment alone in patients with stable coronary artery disease. Circ J, 2013, 77: 561-569.

[22] Botman KJ, Pijls NH, Bech JW, et al. Percutaneous coronary intervention or bypass surgery in multivessel disease? A tailored approach based on coronary pressure measurement. Catheter Cardiovasc Interv, 2004, 63: 184 -191.

[23] 葛均波. 冠心病介入治療進(jìn)展 ( 8) 冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲、多普勒、壓力導(dǎo)絲應(yīng)用進(jìn)展. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2003, 18: 164-167.

[24] Kang SJ, Lee JY, Ahn JM, et al. Validation of intravascular ultrasoundderived parameters with fractional flow reserve for assessment of coronary stenosis severity. Circ Cardiovasc Interv, 2011, 4: 65-71.

[25] Fearon WF, Bornschein B, Tonino PA, et al. Economic evaluation of fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention in patients with multivessel disease. Circulation, 2010, 122: 2545-2550.

2014-02-24)

（編輯:梅平）

煙臺(tái)市科技發(fā)展計(jì)劃（編號(hào)：2007139-1）

264000 山東省煙臺(tái)市，煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院 心內(nèi)科

董梅 主治醫(yī)師 博士研究生 主要從事心肌缺血再灌注損傷及心肌微循環(huán)研究 Email：dongmei0212@126.com

任法鑫 Email：drren@163.com

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A

1000-3614（2014）12-1046-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.12.021