原發(fā)性高血壓伴左心室收縮功能障礙患者左心室逆重構(gòu)的發(fā)生率及預(yù)測因素分析*

黃燕，巫雪飛，鄒長虹，周瓊，張宇輝，呂蓉，張健

原發(fā)性高血壓伴左心室收縮功能障礙患者左心室逆重構(gòu)的發(fā)生率及預(yù)測因素分析*

黃燕，巫雪飛，鄒長虹，周瓊，張宇輝，呂蓉，張健

目的：分析標準抗心力衰竭藥物治療下原發(fā)性高血壓伴左心室收縮功能障礙（高心?。┗颊咦笮氖夷嬷貥?gòu)（LVRR）的發(fā)生率及其預(yù)測因素。

左心室逆重構(gòu)；高血壓；左心室收縮功能障礙；發(fā)生率；預(yù)測因素；藥物治療

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:987.)

高血壓是導(dǎo)致心力衰竭（心衰）發(fā)生、發(fā)展的主要危險因素之一。高血壓增加左心室后負荷，引起左心室重構(gòu)。對于收縮性心衰患者，由于左心室收縮儲備能力受損，血壓（后負荷）輕度升高即可導(dǎo)致左心室每搏做功量顯著降低[1]。傳統(tǒng)認為，以壓力超負荷為主要特點的高血壓，一旦出現(xiàn)左心室收縮功能障礙（LVSD），提示疾病進入相對晚期階段，左心室由代償性心肌肥厚過渡到進行性心肌衰竭階段。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，部分擴張型心肌?。―CM）患者接受當前標準抗心衰藥物治療后可發(fā)生左心室逆重構(gòu)（LVRR），主要表現(xiàn)為左心室收縮功能的顯著改善伴左心室內(nèi)徑明顯縮小[2-6]。然而，目前關(guān)于原發(fā)性高血壓伴LVSD（高心病）患者LVRR的研究報道較少。因此，本研究旨在調(diào)查我國單中心的高心病患者接受標準抗心衰藥物治療后LVRR的發(fā)生率及其預(yù)測指標。

1 資料與方法

研究對象：入選2008-10至2012-10在阜外心血管病醫(yī)院心衰病房住院治療的118例高心病患者。平均年齡為（45.0±12.3）歲，男性患者106例（89.8%），入院時平均體重指數(shù)（BMI）為（27.9±5.3）kg/m2，心衰癥狀病史為12（2，48）個月，其中病史≤ 6個月的患者51例（43.2%），入院時NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級患者分別占16.1%、43.2%和40.7%，收縮壓（SBP）為（125.7±18.5） mmHg，心率為（85.8±16.8）次/分，左心室射血分數(shù)（LVEF）為 （29.2±6.4）%，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）指數(shù)為（35.9±5.9） mm/m2；患者出院時抗心衰藥物使用情況為：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 86.4%、β受體阻滯劑95.8%、螺內(nèi)酯93.2%、地高辛78.0%。

入選標準：① 高血壓的診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）的診斷及分類標準[7]，同時，所有患者入院時超聲心動圖測量LVEF≤ 40%且LVEDD指數(shù) ＞ 27 mm/m2[8]；② 依據(jù)《2007中國慢性心力衰竭指南診斷治療指南》接受標準的抗心衰藥物治療[9]；③ 患者出院后復(fù)查超聲心動圖。排除標準：① 缺血性心臟?。ㄓ行募」Ｋ阑蚬跔顒用}血運重建病史，或冠狀動脈影像學(xué)檢查提示左主干、前降支、回旋支和右冠狀動脈至少一支血管狹窄＞50%）、先天性心臟病、瓣膜性心臟?。虎?行心臟再同步化治療；③ 院內(nèi)死亡；④ 出院后未復(fù)查超聲心動圖。

研究方法：收集患者首次入院（基線）時的人口學(xué)資料、臨床和超聲心動圖指標?；颊呷朐汉蠼o予指南推薦的標準抗心衰藥物治療以及規(guī)范的生活方式管理和教育。按患者已達到LVRR標準為達到LVRR組，未達標準的為未達LVRR組。行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，采用改良Simpson法測量LVEF，采用M法測量LVEDD，根據(jù)體表面積計算LVEDD指數(shù)，其中體表面積（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529[8]。入院SBP/LVEDD指數(shù)的比值（P/D比值）的四分位定義為：P/D＜3.0 mmHg.m2/mm，3.0 mmHg.m2/mm≤ P/D＜3.5 mmHg.m2/mm，3.5 mmHg.m2/mm≤P/D＜4.0 mmHg.m2/mm和P/D≥4.0 mmHg.m2/mm?；颊叱鲈汉笥砷T診或電話隨訪至2013-10或全因死亡或心臟移植。

評價標準：LVRR定義為隨訪時至少一次復(fù)查超聲心動圖結(jié)果同時滿足以下兩個條件：① LVEF較基線絕對值提高至少10%且隨訪LVEF ≥50%；②LVEDD指數(shù)較基線相對值降低至少10%且隨訪LVEDD指數(shù) ≤ 27 mm/m2。“恢復(fù)時間”規(guī)定為隨訪時首次達到LVRR標準時的超聲檢查時間與基線超聲檢查時間的差值。

統(tǒng)計學(xué)處理：所有統(tǒng)計采用SPSS 19.0軟件進行。計量資料用均數(shù)±標準差或中位數(shù)（P25，P75）表示，計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)（%）表示；計量資料組間差異性比較采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitny U檢驗，組內(nèi)差異性比較（基線與隨訪比較）采用配對t檢驗，計數(shù)資料組間差異性比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法；LVRR的預(yù)測因素判定采用多變量Logistic回歸分析方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

平均隨訪（23±15）個月后，39例（33.1%）患者達到LVRR標準（達到LVRR組），其LVEF由（30.6±6.8）%明顯提高至（57.0±4.9）%（P＜0.01），同時，LVEDD指數(shù)從（31.6±3.9） mm/m2明顯縮小至（24.4±1.9） mm/m2（P＜0.01），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。即使對于79例未達到LVRR的患者（未達到LVRR組），其LVEF也從基線時（28.6±6.1）%明 顯 提 高 至 末 次 隨 訪 時（39.0±13.2）%，LVEDD指 數(shù) 從（38.1±5.6） mm/m2縮 小 至（36.1±6.9） mm/m2。

達到LVRR組39例患者的平均恢復(fù)時間為（11±9）個月（1～36個月），其中27例（69.2%）患者在出院后超聲心動圖隨訪12個月內(nèi)達到LVRR。未達到LVRR組患者到末次復(fù)查超聲心動圖時的平均隨訪時間為（22±14）個月。

兩組患者基線資料比較結(jié)果見表1。兩組患者出院時及末次隨訪時的藥物使用情況差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（P均＞0.05），兩組患者總的超聲心動圖隨訪時間差異也無統(tǒng)計學(xué)意義[（26±17）個月vs（22±14）個月，P＞0.05]。與未達到LVRR組患者相比，達到LVRR組患者均為男性，年齡更小、BMI更大，高血壓病程更短、心衰癥狀病史更短、入院SBP水平更高、QRS間期更短、入院超聲心動圖測量的LVEDD指數(shù)更小，P/D比值大（P均＜0.01），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者基線資料比較

表1 兩組患者基線資料比較

注：#：以中位數(shù)（P25，P75）表示。P/D比值：入院收縮壓與左心室舒張末期內(nèi)徑指數(shù)比值 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ARB：血管緊張素受體拮抗劑 LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑 LVRR：左心室逆重構(gòu) NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原。1 mmHg=0.133 kPa

項目 達到LVRR組(n=39)未達到LVRR組(n=79) P 值年齡 (歲) 40.4±11.2 47.3±12.2 0.004男性 [例 (%)] 39 (100.0) 67 (84.8) 0.025體重指數(shù) (kg/m2) 30.3±5.4 26.6±4.8 ＜0.001心衰癥狀病史 (月)# 2 (1, 24) 24 (5, 60) ＜0.001病史 ≤6個月[例 (%)] 28 (71.8) 23 (29.1) ＜0.001 NYHA心功能分級 [例 (%)]Ⅱ/Ⅲ級 27 (69.2) 43 (54.4) 0.124Ⅳ級 12 (30.8) 36 (45.6)高血壓分級 [例 (%)] 1級 6 (15.4) 8 (10.1) 0.597 2/3級 33 (84.6) 71 (89.9)高血壓病程 [例 (%)]≤10年 39 (100.0) 63 (79.7) 0.003＞10年 0 (0.0) 16 (20.3)糖尿病 [例 (%)] 8 (20.5) 13 (16.5) 0.588心房顫動/心房撲動 [例 (%)] 8 (20.5) 23 (29.1) 0.318飲酒 [例 (%)] 21 (53.8) 36 (45.6) 0.397吸煙 [例 (%)] 22 (56.4) 43 (54.4) 0.839入院收縮壓 (mmHg) 134.2±20.5 121.5±16.0 0.001入院心率 (次/分) 87.7±16.7 84.8±16.8 0.387 QRS間期 (ms) 102.3±13.9 117.4±26.4 ＜0.001 QRS間期 ≥120 ms [例 (%)] 2 (5.1) 27 (34.2) 0.001左心房前后徑 (mm) 47.7±4.9 46.5±8.5 0.346左心室舒張末內(nèi)徑指數(shù) (mm/m2) 31.6±3.9 38.1±5.6 ＜0.001左心室射血分數(shù) (%) 30.6±6.8 28.6±6.1 0.115左心室后壁厚度 (mm) 10.0±1.4 9.6±1.3 0.169室間隔厚度 (mm) 9.8±1.5 9.7±1.6 0.684右心室前后徑 (mm) 24.5±3.7 25.1±5.4 0.487 P/D比值[mmHg.m2/mm] 4.3±1.0 3.3±0.8 ＜0.001血清肌酐 (μmol/L) 101.9±35.5 97.8±28.9 0.505估計腎小球濾過率[ml/（min.1.73 m2)] 86.0±32.7 83.5±28.3 0.668 NT-proBNP (pg/ml)# 1259.2 (579.0, 2374.9) 1313.6 (813.1, 2686.0) 0.214出院帶藥 [例 (%)] ACEI/ ARB 36 (92.3) 66 (83.5) 0.191 β受體阻滯劑 38 (97.4) 75 (94.9) 0.882螺內(nèi)酯 38 (97.4) 72 (91.1) 0.373地高辛 27 (69.2) 65 (82.3) 0.108末次隨訪時用藥 [例 (%)] ACEI/ARB 36 (92.3) 68 (86.1) 0.495達到靶劑量 11 (30.6) 15 (22.1) 0.341 β受體阻滯劑 37 (94.9) 71 (89.9) 0.572達到靶劑量 10 (27.0) 13 (18.3) 0.294

發(fā)生左心室逆重構(gòu)的基線預(yù)測指標的單變量Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、心衰癥狀病史、入院SBP水平、心電圖QRS間期、LVEDD指數(shù)及P/D比值與LVRR顯著相關(guān)（P均＜0.01，表2）。多變量分析結(jié)果表明，心衰癥狀病史（＞ 6個月 vs ≤6個月，OR=0.244，P＜0.01）、心電圖ORS間期（≥120 ms vs ＜ 120 ms，OR=0.276，P＜0.05）及P/D比值（每增加一個四分位，OR=2.724，P＜0.01）是高心病患者發(fā)生LVRR的獨立預(yù)測因素（表2）。整體而言，包含這三個基線指標的預(yù)測模型預(yù)測LVRR發(fā)生的受試者工作曲線（ROC）下面積（AUC）為0.851（95%可信區(qū)間：0.774～0.910，P＜0.01）。

表2 發(fā)生左心室逆重構(gòu)的基線預(yù)測指標的Logistic回歸分析

3 討論

盡管傳統(tǒng)觀念認為，原發(fā)性高血壓病患者一旦出現(xiàn)LVSD，提示疾病由早期代償性心肌肥厚過渡到晚期心肌衰竭階段。然而，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑的推廣應(yīng)用，不僅可以降低血壓、減輕左心室后負荷（血液動力學(xué)效應(yīng)），還可以拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常激活、改善心室重構(gòu)（生物學(xué)效應(yīng)），從而有助于改善LVSD和左心室擴大[10-13]。

近年來有研究發(fā)現(xiàn)，部分DCM患者接受當前標準抗心衰藥物治療后可發(fā)生LVRR，主要表現(xiàn)為LVEF明顯提高伴LVEDD明顯縮小。然而，目前關(guān)于高心病患者LVRR的研究報道較少。Frimm等[14]首先報道了系統(tǒng)性高血壓病患者LVSD恢復(fù)正常的情況，發(fā)現(xiàn)16例原發(fā)性高血壓患者隨訪36周后有4例（占25%）左心室縮短分數(shù)恢復(fù)正常（≥30%），但左心室收縮和舒張內(nèi)徑?jīng)]有明顯改善。在Malfatto等[15]的回顧性研究中，7例高血壓患者給予β受體阻滯劑治療6個月后LVEF恢復(fù)正常[從（30±6）% 明顯提高至（56±5）%，P＜0.01]，伴左心室舒張末期容積明顯縮小[從（176±33） ml降至（133±28） ml，P＜0.01]。但由于這些研究樣本量較小，隨訪時間較短，尚不足以明確高心病患者LVRR的發(fā)生情況。

在此基礎(chǔ)上，本研究入選了118例原發(fā)性高血壓伴LVSD患者，長期超聲心動圖隨訪后發(fā)現(xiàn)，大約有1/3的高心病患者可以達到LVRR。這是目前國際上樣本量最大、隨訪時間最長的關(guān)于高心病患者LVRR的研究報道。此外，本研究還分析了達到LVRR患者的恢復(fù)時間分布情況，發(fā)現(xiàn)大約70%的患者是在標準藥物治療后12個月內(nèi)達到LVRR，提示多數(shù)高心病患者在給予標準藥物治療后，可以在短期內(nèi)改善其心室重構(gòu)過程。

有關(guān)LVRR的預(yù)測因素，既往DCM患者的研究發(fā)現(xiàn)，心衰癥狀病史、入院SBP水平、心電圖QRS間期、LVEDD、肺毛細血管楔壓等指標與是否發(fā)生LVRR相關(guān)[2-6,16]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，在基線指標中，心衰癥狀病史、心電圖QRS間期和P/D比值是高心病患者發(fā)生LVRR的獨立、顯著預(yù)測因素。

與既往研究相似，心衰癥狀病史是LVRR的獨立預(yù)測因素之一[2]。尤其是新發(fā)高心病（病史≤6個月）患者，發(fā)生LVRR的可能性較大。同樣，高血壓病程也影響LVRR的發(fā)生。實際上，本研究中達到LVRR的患者均為高血壓病程≤10年的患者。這說明，及時發(fā)現(xiàn)高血壓病以及可能出現(xiàn)的LVSD，并給予標準藥物治療，有助于改善患者的預(yù)后。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，未達到LVRR患者的QRS間期明顯長于達到LVRR患者。事實上，心電圖QRS間期延長（≥ 120 ms），反映左右心室間不同步性明顯增加，顯著影響左心室的局部和整體功能[17]。本研究還發(fā)現(xiàn)，入院SBP水平及LVEDD指數(shù)也是高心病患者發(fā)生LVRR的獨立預(yù)測因素之一，前者反映了高心病患者的心肌代償能力，而后者則反映左心室的重構(gòu)程度。為了整合二者的效應(yīng)，本研究新提出P/D比值這一新指標，即入院SBP水平與LVEDD指數(shù)的比值（P/D比值），根據(jù)標準回歸系數(shù)計算結(jié)果，P/D比值四分位是本研究的基線指標中最強的獨立預(yù)測因素。

總之，本研究結(jié)果表明，在標準抗心衰藥物（主要是神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑）治療下，約1/3高心病患者可以達到LVRR，表現(xiàn)為LVEF恢復(fù)正常伴LVEDD顯著縮小。心衰癥狀病史短、心電圖QRS間期短，或P/D比值高的患者發(fā)生LVRR的可能性大。本研究的局限性之一在于女性高心病患者較少，尚無法評價女性高心病患者LVRR的發(fā)生情況。另外，P/ D比值為本研究新創(chuàng)造的指標，其臨床應(yīng)用價值有待于更多的研究驗證。

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Prevalence and Predictor Analysis of Left Ventricular Reverse Remodeling in Patients With Primary Hypertension Combining Left Ventricular Systolic Dysfunction

HUANG Yan, WU Xue-fei, ZOU Chang-hong, ZHOU Qiong, ZHANG Yu-hui, LV Rong, ZHANG Jian.
Heart Failure Care Unit, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China.

ZHANG Jian, Email: fwzhangjian62@126.com

Objective: To analyze the prevalence and predictor for left ventricular reverse remodeling (LVRR) in patients of primary hypertension combining left ventricular systolic dysfunction (LVSD) with tailored medication.Methods: A total of 118 consecutive patients admitted in our unit from 2010-08 to 2012-10 with the base line left ventricular ejection fraction (LVEF) ≤ 40% were enrolled. The demographic and clinical information with the findings of echocardiography at admission were collected. The patients were followed-up until 2013-12 or until the all cause death/cardiac transplantation. According to echocardiography, LVRR was def i ned by 2 criteria at the same time: ①the absolute elevation ofLVEF ≥10% than base line and the follow-up LVEF ≥ 50%, ②the relative reduction of left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD) index ≥10% than base line and the follow-up LVEDD index ≤ 27 mm/m2. LVRR prevalence with its base line predictor was investigated.Results: The overall mean follow-up time was (23 ± 15) months, and 39/118 (33.1%) patients acquired LVRR as LVEF from the base line level (30.6 ± 6.8)% increased to the follow-up level (57.0 ± 4.9)%; LVEDD index from the base line level (31.6 ± 3.9) mm/m2decreased to the follow-up level (24.4 ± 1.9) mm/m2, all P＜0.01. The average time length for reaching LVRR was (11 ± 9) months, and 27/39 (69.2%) patients reached LVRR within 12 months. There were 79 patients not reached to LVRR, while their LVEF also from the base line level (28.6 ± 6.1)% increased to the follow-up level (39.0 ± 13.2)%; LVEDD index from the base line level (38.1 ± 5.6) mm/m2decreased to the follow-up level (36.1 ± 6.9) mm/m2. Multivariable logistic regression analysis indicated that the patients with the shorter duration of heart failure (HF) as ＞ 6 months vs ≤ 6 months (OR=0.244, P＜0.01), shorter QRS interval as ≥ 120ms vs ＜ 120ms (OR=0.276, P＜0.05) and the higher quartile of systolic blood pressure (SBP)/LVEDD index (OR=2.724, P＜0.01) at admission were the independent predictors for LVRR.Conclusion: With tailored medication, about 1/3 of patients with hypertension combining LVSD could acquire LVRR, the patients with shorter duration of HF, shorter QRS interval and higher ratio of SBP/LVEDD index had more possibilities.

Left ventricular reverse remodeling; Primary hypertension; Left ventricular systolic dysfunction; Prevalence; Predictors; Medication

2014-11-03）

（編輯：許菁）

國家“十二.五”科技支撐計劃項目（2011BAI11B02）；首都醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展基金項目（20091005）

100037 北京市， 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 心力衰竭監(jiān)護病房（黃燕、鄒長虹、周瓊、張宇輝、呂蓉、張健）；北京水利醫(yī)院 內(nèi)科（巫雪飛）

黃燕 主治醫(yī)師 學(xué)士 主要從事心血管內(nèi)科工作 Email: peace0625@163.com 通訊作者：張健 Email: fwzhangjian62@126.com

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1000-3614（2014）12-0987-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.12.008

方法：入選2008-10至2012-10在阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭病房住院治療且入院時超聲心動圖檢查左心室射血分數(shù)（LVEF）≤ 40%的高心病患者118例，收集患者首次入院時的人口學(xué)資料及臨床和超聲心動圖指標，出院后隨訪至2013-12或全因死亡或心臟移植，根據(jù)復(fù)查超聲心動圖結(jié)果，LVRR定義為同時滿足以下兩個條件：① LVEF較基線絕對值提高至少10%且隨訪LVEF ≥50%；② 左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）較基線相對值降低至少10%且隨訪LVEDD指數(shù) ≤ 27 mm/m2，調(diào)查LVRR的發(fā)生率，探索基線預(yù)測指標。

結(jié)果：平均隨訪（23±15）個月，39例患者（33.1%）達到LVRR標準（達到LVRR組），其LVEF由基線的（30.6±6.8）% 明顯提高至隨訪時（57.0±4.9）%（P＜0.01），LVEDD指數(shù)從基線的（31.6±3.9） mm/m2明顯降低至隨訪時（24.4±1.9） mm/m2（P＜0.01），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。達到LVRR時間平均為（11±9）個月（1～36個月），其中27例（69.2%）患者在隨訪12個月內(nèi)達到LVRR。79例未達到LVRR的患者（未達到LVRR組）的LVEF也從基線時（28.6±6.1）%明顯提高至末次隨訪時（39.0±13.2）%，LVEDD指數(shù)從（38.1±5.6） mm/m2縮小至（36.1±6.9） mm/m2。多變量Logistic回歸分析結(jié)果顯示，心力衰竭癥狀病史短（＞ 6個月 vs ≤ 6個月，OR=0.244， P＜0.01）、心電圖ORS間期短（≥120 ms vs ＜120 ms，OR=0.276，P＜0.05）及入院收縮壓與LVEDD指數(shù)比值的四分位越高（OR=2.724，P＜0.01）是高心病患者達到LVRR的獨立預(yù)測因素。

結(jié)論：經(jīng)過標準抗心力衰竭藥物治療，約1/3的高心病患者可以達到LVRR，表現(xiàn)為LVEF恢復(fù)正常伴LVEDD明顯縮小。心力衰竭病史越短、心電圖QRS間期越短、基線收縮壓/LVEDD指數(shù)的比值越高，達到LVRR的可能性越大。