貧血對(duì)老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后預(yù)后的影響

閆振嫻，周玉杰，趙迎新，周志明，郭永和，賈德安，韓紅亞，馬茜

貧血對(duì)老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后預(yù)后的影響

閆振嫻，周玉杰，趙迎新，周志明，郭永和，賈德安，韓紅亞，馬茜

目的：評(píng)價(jià)貧血對(duì)老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后預(yù)后的影響。

貧血；老年；急性冠狀動(dòng)脈綜合征；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；預(yù)后

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:968.)

隨著我國人口的老齡化和冠心病發(fā)病率的升高，接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者逐年增加。有報(bào)道顯示，ACS患者貧血的發(fā)生率可達(dá)12%～30%，而老年ACS患者貧血的發(fā)生率更是明顯增加[1-3]。國外一些研究發(fā)現(xiàn)貧血可以增加急性心肌梗死、心力衰竭以及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者的死亡率，研究也顯示貧血也可增加PCI術(shù)后患者的死亡率，但報(bào)道貧血對(duì)老年ACS患者PCI術(shù)后預(yù)后影響的文獻(xiàn)較少[4-6]。本研究通過比較貧血和非貧血的老年ACS患者的臨床特點(diǎn)、PCI術(shù)后短期及長期總死亡率和心腦血管事件的發(fā)生率，了解貧血對(duì)老年ACS患者PCI術(shù)后預(yù)后的影響。

1 資料與方法

研究對(duì)象：入選2010-06至2012-06于我科住院行PCI術(shù)的老年（年齡＞60歲）ACS患者908例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：典型缺血性疼痛持續(xù)＞20 min，相鄰兩個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV或在V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.2 mV，心肌損傷標(biāo)記物升高。②非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：盡管肌鈣蛋白T＞0.03 μg/ml，但心電圖上沒有ST段抬高。③不穩(wěn)定性心絞痛：有缺血性胸痛癥狀，心電圖上有ST 段壓低＞1.0 mV，沒有心肌壞死的證據(jù)或ST段抬高。

根據(jù)美國醫(yī)師協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織依據(jù)血紅蛋白（Hb）水平對(duì)貧血的定義（男性Hb＜13.0 g/dl，女性Hb＜12.0 g/dl）將患者分為貧血組（283例）和非貧血組（625例）[7]。

方法：所有患者入院后行經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)造影結(jié)果顯示的冠狀動(dòng)脈狹窄程度行PCI術(shù)。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈前向血流達(dá)心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）3 級(jí)，且殘余狹窄＜ 10% 為PCI成功的客觀指標(biāo)。術(shù)前及術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等藥物治療。

隨訪時(shí)間和觀察終點(diǎn)：所有患者PCI術(shù)后隨訪1 年。記錄兩組患者的全因死亡率和主要心腦血管不良事件（MACCE）；包括心原性死亡、心肌再梗死、心功能惡化、靶血管再次血運(yùn)重建、腦出血、腦梗死的發(fā)生率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13. 0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，兩組間的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸分析影響老年ACS患者PCI術(shù)后1年病死率的相關(guān)因素。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般臨床特點(diǎn)的比較：貧血組較非貧血組ACS老年患者年齡更大，女性患者所占比例較高，另外貧血組ACS老年患者糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全發(fā)生率高，左心室射血分?jǐn)?shù)降低（P＜0.05）。貧血組患者三支病變的比例明顯高于非貧血組患者（P＜0.05）?；颊咦≡浩陂g阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、ACEI或ARB等藥物的使用率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1

表1 兩組老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者臨床特點(diǎn)的比較

Hb水平對(duì)老年ACS患者PCI術(shù)后1 年臨床預(yù)后的影響: 貧血組ACS患者PCI術(shù)后1 年的全因病死率和MACCE發(fā)生率明顯高于非貧血組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0. 05）。貧血組1年的心原性死亡以及腦出血的發(fā)生率明顯高于非貧血組（P＜0. 05），貧血組1年的心肌再梗死、心功能惡化、靶血管再次血運(yùn)重建以及腦梗死與非貧血組相比兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05）。表2

表2 兩組患者一年的主要不良事件[例(%)]

ACS患者PCI術(shù)后1 年病死率的多因素 Logistic回歸分析: Logistic 多因素回歸分析顯示貧血、慢性腎功能不全、左心室射血分?jǐn)?shù)是老年ACS患者PCI術(shù)后1年病死率的獨(dú)立預(yù)測因素（P＜0. 05）。表3

表3 老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后一年病死率的多因素 Logistic 回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)在行PCI術(shù)的老年ACS患者中，貧血的發(fā)生率高達(dá)31%，多見于年齡大、女性、糖尿病、高血壓、腎功能減退、射血分?jǐn)?shù)降低以及3支血管病變的患者。已有研究顯示老年人貧血發(fā)生率高，65歲以上的住院患者24%～40%存在貧血，65歲以上的老年急性心肌梗死患者43.4%合并貧血[8]。在REPLACE-2研究中，PCI患者貧血的發(fā)生率為23%，與貧血相關(guān)的患者特征包括：老年、低體重、女性、血肌酐水平增高等[9]。CADILLAC 研究中，急性心肌梗死合并貧血的患者多數(shù)為老年、男性、低體重指數(shù)，另外，還更多見于糖尿病、高血壓、周圍動(dòng)脈疾病、既往發(fā)生胃腸道出血及入院時(shí)存在心力衰竭的患者[10]。

導(dǎo)致老年人貧血的原因很多，常見的原因包括胃腸功能減退后鐵及維生素B12或葉酸的吸收缺乏、慢性感染、慢性腎功能不全、惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病、骨髓增生異常綜合征以及隨年齡的增長骨髓造血功能的降低。另外，老年患者的貧血可能是多因素作用的結(jié)果。

近年來研究發(fā)現(xiàn)ACS患者貧血與缺血性事件的預(yù)后密切相關(guān)。Sabatine等[11]對(duì)16項(xiàng)共包含39 922例ACS患者的TIMI研究進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果顯示貧血是ACS患者30天心血管不良事件的強(qiáng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與心血管不良預(yù)后密切相關(guān)。Lee等[12]研究發(fā)現(xiàn)貧血是影響PCI術(shù)后療效的獨(dú)立預(yù)測因素。CADILLAC 研究也證實(shí)，ACS患者貧血與PCI術(shù)后30天及1年的死亡率增高相關(guān)[10]。國內(nèi)有研究顯示貧血是老年AMI患者PCI術(shù)后30天及1年病死率的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測因素[13]。國內(nèi)另有學(xué)者對(duì)PCI術(shù)后的老年ACS患者隨訪528（178～675）天，發(fā)現(xiàn)術(shù)前貧血是老年ACS患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期病死率的獨(dú)立預(yù)測因素[14]。本研究結(jié)果顯示貧血組老年ACS患者PCI術(shù)后1 年的全因病死率、主要心腦血管不良事件的發(fā)生率明顯高于非貧血組。貧血組1年的心原性死亡以及腦出血的發(fā)生率明顯高于非貧血組。

本研究發(fā)現(xiàn)貧血是老年ACS患者PCI 術(shù)后1 年病死率的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測因素。貧血影響老年ACS患者PCI術(shù)后不良預(yù)后主要由于以下因素。其中最重要的原因是ACS老年患者貧血時(shí)，Hb水平降低導(dǎo)致血氧運(yùn)輸障礙，血液中氧含量減少，致使機(jī)體處于缺氧狀態(tài)，加重心肌缺血，嚴(yán)重甚至導(dǎo)致心肌壞死[15]。其次，貧血時(shí)患者的交感神經(jīng)興奮，心率和心臟每搏輸出量代償性增加，導(dǎo)致心肌氧耗量增加，加劇了心肌供氧與需氧的失衡[16]。同時(shí)，當(dāng)貧血患者冠狀動(dòng)脈有固定狹窄時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備降低，心肌隨著氧耗量增加每搏輸出量的能力降低，從而導(dǎo)致左心功能不全。另外，長期貧血可導(dǎo)致容量負(fù)荷擴(kuò)張以及心肌收縮力代償性增強(qiáng)，這種高負(fù)荷最終導(dǎo)致心肌增厚和纖維化以及左心室舒張末期容量增加，這種左心室重構(gòu)會(huì)明顯增加心肌梗死、心律失常和心力衰竭的發(fā)生率[17，18]。因此，貧血導(dǎo)致的心肌缺血加重、心功能不全和心律失常可以解釋貧血的ACS患者近、遠(yuǎn)期死亡率增加的原因。另外，貧血患者常常合并許多其他并存疾病，如糖尿病、腎功能不全等，這些并存疾病也會(huì)增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)由于在臨床中對(duì)貧血患者進(jìn)行治療時(shí)常因患者存在出血、腎功能不全等，使得貧血患者接受阿司匹林、他汀類等藥物治療力度不足，從而進(jìn)一步增加心血管的不良后果。

本研究中，貧血患者的腦出血發(fā)生率明顯高于非貧血患者，這是因?yàn)榕c非貧血患者相比，貧血的ACS患者接受PCI時(shí)，在給予強(qiáng)化的抗凝及抗血小板治療后出血的發(fā)生率更高。CADILLAC 研究中，基線貧血的ACS患者住院期間出血的發(fā)生率明顯增高。Nikolsky等[10]也報(bào)道，接受PCI的貧血患者出血發(fā)生率高于非貧血患者。

近年來，接受PCI治療的老年ACS患者數(shù)量逐年增多[19，20]，而貧血嚴(yán)重影響老年ACS患者PCI術(shù)的預(yù)后，因此，對(duì)于貧血的老年ACS患者應(yīng)仔細(xì)評(píng)估識(shí)別其貧血的原因，如鐵缺乏、維生素B12和葉酸缺乏、感染等，給予正確的治療后貧血可得到糾正，從而改善PCI術(shù)的預(yù)后。Kim等[21]研究顯示，糾正貧血可改善冠心病患者PCI術(shù)后的臨床預(yù)后。但對(duì)貧血的ACS患者出血后經(jīng)輸血治療并不能改善預(yù)后[22]，因此目前指南并不建議對(duì)這類患者進(jìn)行積極的輸血治療。

總之，對(duì)于老年ACS患者，PCI術(shù)前貧血可增加PCI術(shù)后長期的心血管事件的發(fā)生率和總死亡率，因此，對(duì)于貧血的老年ACS患者，PCI術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估其貧血原因，并進(jìn)行積極的治療，但PCI術(shù)前是否需要將老年ACS患者的Hb糾正至理想水平以利于臨床預(yù)后還有待于進(jìn)一步的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)。

[1] Valeur N, Nielsen OW, McMurray JJ, et al. Anaemia is an independent predictor of mortality in patients with left ventricular systolic dysfunction following acute myocardial infarction. Eur J Heart Fail, 2006, 8: 577-584.

[2] McKechnie RS, Smith D, Montoye C, et al. Prognostic implication of anemia on in-hospital outcomes after percutaneous coronary intervention. Circulation, 2004, 110: 271-277.

[3] Archbold RA, Balami D, Al-Hajiri A, et al. Hemoglobin concentration is an independent determinant of heart failure in acute coronary syndromes: cohort analysis of 2310 patients. Am Heart J, 2006, 152: 1091-1095.

[4] DeFoe GR, Ross CS, Olmstead EM, et al. Lowest hematocrit on bypass and adverse outcomes associated with coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg, 2001, 71: 769-776.

[5] Ezekowitz JA, McAlister FA, Armstrong PW. Anemia is common in heart failure and is associated with poor outcomes. Circulation, 2003, 107: 223-225.

[6] Kurek TI, Lenarczyk R, Kowalczyk J, et al. Effect of anemia in highrisk groups of patients with acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol, 2010, 105: 611-618.

[7] World Health Organization. Nutritional anaemias: report of a WHO scientific group. World Health Organ Tech Rep Ser, 1968, 405: 33-37.

[8] Wu WC, Rathore SS, Wang Y, et al. Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med, 2001, 345: 1230-1236.

[9] Feit FI, Voeltz MD, Attubato MJ, et al. Predictors and impact of major hemorrhage on mortality following percutaneous coronary intervention from the REPLACE-2 Trial. Am J Cardiol, 2007, 100 : 1364-1369.

[10] Nikolsky EI, Aymong ED, Halkin A, et al. Impact of anemia in patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention: analysis from the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC) Trial. J Am Coll Cardiol, 2004, 44: 547-553.

[11] Sabatine MS1, Morrow DA, Giugliano RP, et al. Association of hemoglobin levels with clinical outcomes in acute coronary syndromes. Circulation, 2005, 111: 2042-2049.

[12] Lee PC1, Kini AS, Ahsan C, et al. Anemia is an independent predictor of mortality after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol, 2004 , 44: 541-546.

[13] 崔華, 范麗, 葉平, 等. 血紅蛋白水平對(duì)老年急性心肌梗死患者介入治療預(yù)后的影響. 中華老年心腦血管病雜志, 2008, 10: 748-750.

[14] 池喆, 米樹華, 張曉霞, 等. 貧血與老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者介入治療后遠(yuǎn)期病死率的關(guān)系. 中華心血管病雜志, 2012, 40: 920-922.

[15] Bassand JP. Impact of anaemia, bleeding, and transfusions in acute coronary syndromes: a shift in the paradigm. Eur Heart J, 2007, 28: 1273-1274.

[16] Shu DH, Ransom TP, O’Connell CM, et al. Anaemia is an independent risk for mortality after acute myocardial infarction in patients with and without diabetes. Cardiovasc Diabetol, 2006, 5: 8.

[17] Levin A, Thompson CR, Ethier J, et al. Left ventricular mass index increase in early renal disease: impact of decline in hemoglobin. Am J Kidney Dis, 1999 , 34: 125-134.

[18] Mann JF. What are the short-term and long-term consequences of anemia in CRF patients? Nephrol Dial Transplant, 1999, 14 Suppl 2: 29-36.

[19] 陳杰, 白靜, 王禹, 等. 75歲以上老年冠心病患者介入治療近期療效分析. 中國循環(huán)雜志, 2010, 25: 344-347.

[20] 劉蓉, 喬樹賓, 楊躍進(jìn), 等. 80歲以上老年冠心病患者介入治療的療效及安全性分析. 中國循環(huán)雜志, 2010, 25: 251-254.

[21] Kim TH, Koh YS, Chang K, et al. Improved anemia is associated with favorable long-term clinical outcomes in patients undergoing PCI. Coron Artery Dis, 2012, 23: 391-399.

[22] Rao SV, O’Grady K, Pieper KS, et al. Impact of bleeding severity on clinical outcomes among patients with acute coronary syndromes. Am J Cardiol, 2005, 96: 1200-1206.

Impact of Anemia on Prognosis of Elder Patients With Acute Coronary Syndrome After Percutaneous Coronary Intervention

YAN Zhen-xian, ZHOU Yu-jie, ZHAO Ying-xin, ZHOU Zhi-ming, GUO Yong-he, JIA De-an, HAN Hong-ya, MA Qian.
The12thWard of Cardiology, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing (100029), China

ZHOU Yu-jie, Email: azzyi12@163.com

Objective: To evaluate the impact of anemia on prognosis of elder patients with acute coronary syndrome (ACS) after percutaneous coronary intervention (PCI).Methods: A total of 908 consecutive ACS patients elder than 60 years of age with PCI in our hospital from 2010-06 to 2012-06 were studied. According to WHO def i nition of anemia (HB＜12.0 g/dL in female and HB＜13.0 g/dL in male), the patients were classif i ed as Anemia group, n=283 and Non-anemia group, n=625. The patients were followed-up for 1 year. The basic clinical characteristics, incidences of mortality and major adverse cardiovascular and cerebravascular events (MACCE) were compared between 2 groups by cardiac death, myocardial re-infarction, worsening of cardiac function, target vessel revascularization, cerebral hemorrhage and cerebral infarction.Results: There were 31% of patients suffering from anemia. Anemia group had more patients with the elder age, female gender, diabetes, hypertension, chronic kidney disease, decreased LVEF, more patients with 3 vessel-disease, and higher mortality at 1 year after PCI, higher rate of MACCE than those in Non-anemia group, all P＜0.05. Multiple regression analysis indicated that anemia is the independent predictor for mortality in elder ACS patients at 1 year after PCI, P＜0.05.Conclusion: Anemia may increase the incidences of mortality and MACCE in elder ACS patients after PCI for a long-term.

Anemia; Elderly; Acute coronary syndrome; Percutaneous coronary intervention; Prognosis

2014-07-16)

（編輯：常文靜）

100029 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 心內(nèi)12病房

閆振嫻 副教授 博士 主要研究方向?yàn)楣谛牟〉慕槿朐\治 Email：zxy319sh@sina.com 通訊作者：周玉杰 Email：azzyi12@163.com

R54

A

1000-3614（2014）12-0968-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.12.003

方法：入選2010-06至2012-06接受單純PCI術(shù)的老年（年齡＞60歲）ACS患者908例，根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)貧血的定義（血紅蛋白女性＜12.0 g/dl、男性＜13.0 g/dl）將患者分為貧血組（283例）和非貧血組（625例），比較兩組患者的臨床特征。PCI術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行1年的隨訪，比較兩組患者的病死率和主要心腦血管不良事件（MACCE：包括心原性死亡、心肌再梗死、心功能惡化、靶血管再次血運(yùn)重建、腦出血、腦梗死） 的發(fā)生率。

結(jié)果：31%的老年ACS患者患有貧血。貧血組的ACS患者高齡、女性、糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全、射血分?jǐn)?shù)降低以及三支血管病變的比例明顯高于非貧血組（P＜0. 05）。PCI術(shù)后1年的病死率和MACCE發(fā)生率明顯高于非貧血組（P＜0. 05）。多因素回歸分析顯示，貧血是老年ACS患者PCI 術(shù)后1 年病死率的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測因素（P＜0. 05）。

結(jié)論:貧血可增加老年ACS患者PCI術(shù)后長期的總死亡率和MACCE。