2014版歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺血栓栓塞癥診斷治療指南解讀

熊長(zhǎng)明，鄭亞國(guó)，何建國(guó)，柳志紅，程顯聲

指南快遞

2014版歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺血栓栓塞癥診斷治療指南解讀

熊長(zhǎng)明，鄭亞國(guó)，何建國(guó)，柳志紅，程顯聲

2000年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）推出第1版急性肺血栓栓塞癥（急性肺栓塞）診斷和治療指南，對(duì)于推廣和規(guī)范急性肺栓塞的診斷和治療起到了重要作用。2008年ESC對(duì)第1版指南進(jìn)行了一些更新，更新了危險(xiǎn)分層、診斷策略及流程、溶栓和抗凝治療等重要內(nèi)容。近年來隨著急性肺栓塞研究的進(jìn)一步深入以及一些多中心臨床試驗(yàn)的完成，為急性肺栓塞的診斷和治療提供了更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。為此，2014年ESC年會(huì)上發(fā)布了第3版急性肺栓塞診斷和治療指南。新版指南與前兩版相比，進(jìn)一步強(qiáng)化了危險(xiǎn)分層的概念；首次推薦了新型口服抗凝藥物的使用；同時(shí)明確地提出了慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）的診斷流程和治療策略。該版指南較前兩版更為實(shí)用，操作性更強(qiáng)，認(rèn)真解讀和推廣該版指南必將有助于提高我國(guó)肺栓塞的防治水平，改善患者的預(yù)后。

急性肺血栓栓塞癥；指南

本文現(xiàn)針對(duì)新版指南中危險(xiǎn)分層和治療策略、抗凝治療及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓作一簡(jiǎn)要介紹[1-4]。

1 危險(xiǎn)分層和治療策略

新版指南進(jìn)一步強(qiáng)化了危險(xiǎn)分層的概念，整合臨床嚴(yán)重程度評(píng)分、超聲心動(dòng)圖、計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）和生物標(biāo)志物，確定患者的危險(xiǎn)分層水平；并且根據(jù)危險(xiǎn)分層水平，決定下一步的診斷和治療策略（表1、圖1）。首先根據(jù)是否存在休克或低血壓，將懷疑急性肺血栓栓塞癥（急性肺栓塞）的患者分為高危和低危。對(duì)于高危患者，強(qiáng)調(diào)盡早行CT肺動(dòng)脈造影明確診斷，然后進(jìn)行再灌注治療，首選溶栓治療（證據(jù)級(jí)別：ⅠB）；對(duì)于存在溶栓禁忌或溶栓失敗的，可以行外科肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)（證據(jù)級(jí)別：ⅠC），也可以行經(jīng)導(dǎo)管近端肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)或碎栓術(shù)（證據(jù)級(jí)別：Ⅱa C）。非高危患者進(jìn)一步分為高度臨床可能性和低中度臨床可能性2組，對(duì)于肺栓塞高度臨床可能性的患者，強(qiáng)調(diào)行CT肺動(dòng)脈造影明確診斷；對(duì)于肺栓塞低中度臨床可能性的患者，可以先行D-二聚體檢查，對(duì)于D-二聚體陽性患者，再進(jìn)一步行CT肺動(dòng)脈造影。

新版指南簡(jiǎn)化了肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）評(píng)分，將PESI評(píng)分納入危險(xiǎn)分層，使中?；颊叩慕缍ㄟM(jìn)一步清晰化。簡(jiǎn)化PESI只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈率≥110次/min、收縮壓＜100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和動(dòng)脈血氧飽和度＜90%共6個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，每項(xiàng)計(jì)1分，共計(jì)6分。簡(jiǎn)化PESI評(píng)分0分提示30 d的病死率為1.0%；≥1分提示30 d的病死率為10.9%。根據(jù)簡(jiǎn)化PESI將急性肺栓塞非高?；颊哌M(jìn)一步分為中危（簡(jiǎn)化PESI≥1）和低危（簡(jiǎn)化PESI=0）。對(duì)于低危的患者可以考慮早期出院，在門診進(jìn)行監(jiān)護(hù)和抗凝治療（證據(jù)級(jí)別：Ⅱa B）。

表1 根據(jù)急性肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層[4]

新版指南明確地對(duì)中?；颊哌M(jìn)行進(jìn)一步分層。根據(jù)右心功能和心肌損傷標(biāo)志物，將中?；颊叻譃橹懈呶＃ㄓ倚墓δ懿蝗蜕飿?biāo)志物同時(shí)陽性）和中低危（右心功能不全和生物標(biāo)志物兩者之一陽性或均為陰性）。這樣更有利于中?；颊咧委煵呗缘倪M(jìn)一步細(xì)化，因?yàn)楦鶕?jù)中危肺栓塞溶栓治療（PEITHO）研究的結(jié)果，中高?；颊哌M(jìn)行溶栓治療，可以較抗凝治療進(jìn)一步降低7 d內(nèi)的終點(diǎn)事件。因此，新版指南推薦對(duì)于中高?；颊咝杳芮斜O(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)失代償征象，以便及時(shí)開始補(bǔ)救性再灌注治療（證據(jù)級(jí)別：ⅠC）；其中首選溶栓治療（證據(jù)級(jí)別：Ⅱa B），對(duì)于存在溶栓禁忌或溶栓失敗的，可以行外科肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)（證據(jù)級(jí)別：Ⅱb C），也可以推薦經(jīng)導(dǎo)管近端肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)或碎栓術(shù)（證據(jù)級(jí)別：Ⅱb B）。

圖1 急性肺栓塞根據(jù)危險(xiǎn)分層水平的治療策略[4]

2 急性肺栓塞的抗凝治療

抗凝治療在急性肺栓塞治療中具有重要的作用。肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。近年來的一些大規(guī)模臨床試驗(yàn)為新型口服抗凝藥物在肺栓塞患者中應(yīng)用提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。新型口服抗凝藥不僅在抗凝有效性方面不劣于華法林，而且在大出血等安全性終點(diǎn)事件方面似乎還優(yōu)于華法林。該版指南首次就新型口服抗凝藥物在急性肺栓塞中的應(yīng)用作了全面推薦。所有4種新型口服抗凝藥（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）均可用于替代華法林用于初始抗凝治療（證據(jù)級(jí)別：ⅠB）。其中利伐沙班和阿哌沙班可以作為單藥治療（利伐沙班：15 mg， 2次/d，3周后改為20 mg，1次/d；阿哌沙班：10 mg，2次/d，7 d后改為5 mg，2次/d）；達(dá)比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝后才能予以應(yīng)用（達(dá)比加群：150 mg，2次/d，＞80歲患者：110 mg，2次/d）。指南同時(shí)強(qiáng)調(diào)這4種新型口服抗凝藥物均不能用于嚴(yán)重腎功能損害的患者（證據(jù)級(jí)別：Ⅲ A）。此外，對(duì)于急性期胃腸外抗凝藥物，2008年ESC指南只推薦克賽、亭扎肝素和磺達(dá)肝癸鈉，新版指南又增加了2種低分子量肝素：達(dá)肝素和那屈肝素。

急性肺栓塞患者長(zhǎng)期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。新版指南對(duì)急性肺栓塞長(zhǎng)期抗凝治療的時(shí)程未做修訂。由一時(shí)性或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、妊娠、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月（證據(jù)級(jí)別：ⅠB）。對(duì)于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個(gè)月 （證據(jù)級(jí)別：ⅠA），3個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否長(zhǎng)期抗凝治療，對(duì)于無出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的患者建議長(zhǎng)期抗凝治療（證據(jù)級(jí)別：Ⅱa B）。對(duì)于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長(zhǎng)期抗凝 (證據(jù)級(jí)別：ⅠB)。

在長(zhǎng)期抗凝治療藥物選擇方面，大部分患者應(yīng)用維生素K拮抗劑，而腫瘤患者應(yīng)用低分子量肝素比維生素K拮抗劑更加安全有效。新版指南同時(shí)推薦了3種新型口服抗凝藥（利伐沙班20 mg 1次/d；阿哌沙班：2.5 mg，2次/d；達(dá)比加群：150 mg，2次/d，＞80歲患者：110 mg，2次/d）可以替代華法林用于長(zhǎng)期抗凝治療 （證據(jù)級(jí)別：Ⅱa B）。依度沙班由于在長(zhǎng)程抗凝方面尚未進(jìn)行臨床試驗(yàn)，因此目前尚不推薦用于長(zhǎng)期抗凝治療。此外，新版指南提高了阿司匹林在急性肺栓塞二級(jí)預(yù)防中的地位，對(duì)于不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥物的患者，可以考慮口服阿司匹林進(jìn)行預(yù)防，阿司匹林可以降低30%～35%的靜脈血栓栓塞的復(fù)發(fā)率（證據(jù)級(jí)別：Ⅱb B）。

3 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）

CTEPH是以呼吸困難、乏力、活動(dòng)耐力減低為主要表現(xiàn)的一組綜合征，其主要由于近端肺血管血栓栓塞及終末端肺循環(huán)重構(gòu)，導(dǎo)致肺血管壓力進(jìn)行性升高及右心負(fù)荷逐漸增加。CTEPH是急性肺栓塞的一種長(zhǎng)期并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道急性肺栓塞后前2年內(nèi)約有0.1%到9.1%的患者會(huì)演變?yōu)镃TEPH。急性肺栓塞抗凝治療3個(gè)月后，仍然合并有呼吸困難、體力減退或右心衰竭的患者，均應(yīng)評(píng)估是否存在CTEPH。但指南并不推薦對(duì)所有的無癥狀急性肺栓塞患者篩查CTEPH（Ⅲ C）。CTEPH的診斷需滿足2個(gè)條件：①右心導(dǎo)管平均肺動(dòng)脈壓力≥25 mmHg，肺毛細(xì)血管鍥壓≤15 mmHg；②肺灌注顯像顯示至少一個(gè)肺段的灌注缺損，或肺動(dòng)脈CT成像或肺動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈閉塞。新版指南設(shè)立了一個(gè)有關(guān)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓診斷和治療的新的章節(jié)，明確地提出了CTEPH的診斷流程和治療策略。（圖2、圖3）

圖2 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的診斷流程[4]

圖3 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療流程[4]

核素肺通氣/灌注顯像是診斷慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的首選影像學(xué)檢查，敏感度達(dá)96%～97%，特異度達(dá)90%～95%。核素肺通氣/灌注顯像可以證明源于血栓栓塞的1個(gè)或多個(gè)不匹配的缺損肺段，這點(diǎn)不同于世界衛(wèi)生組織（WHO） I 類動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓患者的正?；螯c(diǎn)狀灌注缺損表現(xiàn)。CT肺動(dòng)脈造影和右心導(dǎo)管術(shù)也是CTEPH診斷的必要檢查。前者可以確定機(jī)化血栓的位置，后者可以評(píng)估肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重程度。肺動(dòng)脈造影是明確肺血管解剖學(xué)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過肺動(dòng)脈造影可以判斷出是否存在慢性血栓栓子阻塞，并可判斷出阻塞位置及外科手術(shù)的可行性，并排除其他診斷的可能性。

肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)仍是CTEPH首選的治療措施。但它的選擇標(biāo)準(zhǔn)包括：紐約心功能分級(jí)為Ⅲ或Ⅳ級(jí)；術(shù)前肺血管阻力大于300（dyn.s）/cm5；血栓位于手術(shù)可及的主肺動(dòng)脈、肺動(dòng)脈葉、段分支；無嚴(yán)重合并癥。 指南強(qiáng)調(diào)對(duì)于所有CTEPH的患者，必須由一個(gè)多學(xué)科的專家團(tuán)隊(duì)評(píng)估其是否進(jìn)行手術(shù)治療或藥物治療（證據(jù)級(jí)別：Ⅰ C）。對(duì)于不能手術(shù)的CTEPH或術(shù)后持續(xù)存在（或再發(fā)）的CTEPH，可以使用鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑Riociguat（證據(jù)級(jí)別：ⅠB），或者其他已經(jīng)批準(zhǔn)的治療動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓的靶向藥物進(jìn)行治療（證據(jù)級(jí)別：Ⅱb B）。對(duì)于目前正在興起的新技術(shù)，如肺動(dòng)脈球囊成形術(shù)，指南并沒有作任何推薦。

4 其他方面

此外，新版指南首次對(duì)妊娠期及癌癥患者的肺栓塞管理給出正式推薦，并更新了一些近期發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，如輔助生殖可以增加孕早期靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步簡(jiǎn)化了Wells評(píng)分和Geneva評(píng)分，更方便臨床醫(yī)師進(jìn)行推廣和使用。

新版指南引入校正年齡后的D-二聚體值，用于排除各年齡段肺栓塞臨床患病概率低度或中度的患者。D-二聚體水平隨著年齡增長(zhǎng)而自然增加。對(duì)于年齡＜50歲的患者，D-二聚體的標(biāo)準(zhǔn)界值為500 μg/L；對(duì)于年齡≥50歲的患者，新版指南推薦使用年齡校正的界值：年齡×10 μg/L（以65歲患者為例，D-二聚體界值為650 μg/L）。這樣可以更大程度地排除年齡較大肺栓塞臨床患病概率低度或中度的患者。

[1] Torbicki A, van Beek EJR, Charbonnier G, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2000, 21: 1301-1336.

[2] Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2008, 29: 2276-2315.

[3] 熊長(zhǎng)明. 解讀2008歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺血栓栓塞癥診斷治療指南. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2009, 24: 153-154.

[4] Konstantinides SV, Torbicki A, Perrier A, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2014. [published online ahead of print].

2014-10-20）

（編輯：梅平）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室肺血管病診治中心

熊長(zhǎng)明 主任醫(yī)師 博士 博士研究生導(dǎo)師 主要從事肺血管臨床研究 Email：xiongcm2000@163.com 通訊作者：熊長(zhǎng)明

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1000-3614（2014）11-0864-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.11.002