比較右美托咪定與曲馬多預(yù)防圍術(shù)期寒戰(zhàn)效果的Meta分析

趙喜越，繆劍霞，王良榮，蔣柳明，邱恩毅，林麗娜

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325015； 2.溫州市中心醫(yī)院 放化療科，浙江溫州 325000）

比較右美托咪定與曲馬多預(yù)防圍術(shù)期寒戰(zhàn)效果的Meta分析

趙喜越1，繆劍霞1，王良榮1，蔣柳明1，邱恩毅2，林麗娜1

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325015； 2.溫州市中心醫(yī)院 放化療科，浙江溫州 325000）

目的：分析右美托咪定與曲馬多預(yù)防圍術(shù)期寒戰(zhàn)的效果以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。方法：檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫及Pubmed、Medline等外文數(shù)據(jù)庫，收集2010年1月至2014年6月有關(guān)右美托咪定與曲馬多預(yù)防圍術(shù)期寒戰(zhàn)效果比較的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊5.0對納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。在RevMan5.1軟件中對相應(yīng)的研究指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：有14篇文獻(xiàn)進(jìn)入了本次Meta分析，共854例患者。療效方面：右美托咪定預(yù)防圍術(shù)期寒戰(zhàn)的效果均顯著優(yōu)于曲馬多（RR=0.60，95%CI：0.41～0.88，P=0.008)。不良反應(yīng)方面：右美托咪定組惡心、嘔吐的發(fā)生率顯著低于曲馬多組（RR=0.07，95%CI：0.03～0.14，P＜0.00001），頭暈發(fā)生率顯著低于曲馬多組（RR=0.28，95%CI：0.11～0.73，P=0.01）。漏斗圖表明各項(xiàng)指標(biāo)未有顯著性發(fā)表偏倚。結(jié)論：右美托咪定預(yù)防圍術(shù)期寒戰(zhàn)的效果優(yōu)于曲馬多，惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率較曲馬多明顯降低。

右美托咪定；曲馬多；圍術(shù)期寒戰(zhàn)；Meta分析

寒戰(zhàn)是術(shù)后患者在復(fù)蘇室恢復(fù)期間常見的癥狀之一。目前臨床上常選用曲馬多進(jìn)行預(yù)防和治療[1]，但是較多的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，限制了曲馬多在臨床上的應(yīng)用[2-3]。研究顯示，α2受體激動(dòng)劑右美托咪定不僅有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抑制交感活動(dòng)的效應(yīng)，還具有止涎、抗寒戰(zhàn)等作用。近年來，已有不少有關(guān)右美托咪定和曲馬多防治圍術(shù)期寒戰(zhàn)的臨床隨機(jī)對照研究，但還缺乏這兩種藥物臨床效果及不良反應(yīng)的系統(tǒng)評價(jià)。本研究通過分析現(xiàn)有的右美托咪定和曲馬多預(yù)防圍術(shù)期患者寒戰(zhàn)的隨機(jī)對照試驗(yàn)，對右美托咪定的臨床效果和不良反應(yīng)作出評價(jià)，從而為臨床合理應(yīng)用此藥提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2010年1月至2014年6月公開發(fā)表的有關(guān)右美托咪定與曲馬多預(yù)防圍術(shù)期寒戰(zhàn)效果比較的隨機(jī)對照研究，限中英文文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：所納入的臨床研究試驗(yàn)須為隨機(jī)、對照；試驗(yàn)組采用右美托咪定靜滴，對照組采用曲馬多靜滴。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除符合下列條件之一的文獻(xiàn)：①回顧性的、治療對照設(shè)置錯(cuò)誤、非隨機(jī)和/或隨機(jī)方法不正確的文獻(xiàn)；②對照組未采用曲馬多，而是采用其他如安慰劑、地佐辛或氟哌啶醇等藥物。

1.3 資料檢索及文獻(xiàn)篩選 檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫以及Pubmed、Medline等外文數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間為2010年1月至2014年6月，限中英文文獻(xiàn)。檢索檢詞包括右美托咪定、曲馬多、術(shù)后寒戰(zhàn)；Dexmedetomidine、Tramadol、Postoperative shivering。限定為隨機(jī)對照試驗(yàn)。手工和機(jī)檢查找相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。根據(jù)檢索到的題目和摘要檢索全文或直接與作者聯(lián)系索取全文。閱讀全文后根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，最后確定進(jìn)入本次Meta分析的研究。

1.4 質(zhì)量評價(jià) 參照Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊5.0進(jìn)行研究質(zhì)量評價(jià)。分別由2位評價(jià)員獨(dú)立評級，并進(jìn)行交叉核對，如遇分歧再由第3位評價(jià)員協(xié)助評級。質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：①是否采用正確的隨機(jī)分配方法；②是否正確地進(jìn)行分配隱藏；③是否采用盲法，以及對哪些人進(jìn)行了盲法；④隨訪及失訪情況。如果所有4條質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均完全滿足，則該研究存在偏倚的可能性最小，為A級；如果其中一條或多條質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)僅為部分滿足或不清楚，則該研究存在中度偏倚的可能性，為B級；如果其中一條或多條質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足，則該研究存在高度偏倚的可能性，為C級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.1軟件對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對危險(xiǎn)度（RR），計(jì)量資料以均差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均差（MD）表示。通過對各項(xiàng)指標(biāo)的森林圖Q檢驗(yàn)所示的P值、I2值進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)：不存在異質(zhì)性（P＞0.1和I2＜50%）則選用固定效應(yīng)模型分析，如存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%）則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并分析異質(zhì)性的原因，分層處理異質(zhì)性不同來源。必要時(shí)采用敏感性分析，以檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性，對發(fā)表偏倚進(jìn)行測定分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)題目、摘要及排除標(biāo)準(zhǔn)，共有14個(gè)獨(dú)立的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)[4-17]進(jìn)入本次Meta分析（見表1）。共854例患者進(jìn)入本次研究，右美托咪定組427例，曲馬多組427例。所有病例均為術(shù)后患者，均報(bào)道了寒戰(zhàn)的發(fā)生與否。

表1 入選文獻(xiàn)相關(guān)情況

2.2 納入研究的質(zhì)量評價(jià) 所納入的14篇文獻(xiàn)均提及為隨機(jī)對照研究，有3篇提及分組方法（計(jì)算機(jī)隨機(jī)或隨機(jī)數(shù)字法）。研究質(zhì)量評價(jià)結(jié)果，共2篇A級，1篇B級，11篇C級（見表2）。P＜0.00001），見圖3。右美托咪定組頭暈發(fā)生率顯著低于曲馬多組（RR=0.28，95%CI：0.11～0.73，P=0.01），見圖5。漏斗圖表明各項(xiàng)指標(biāo)未有顯著性發(fā)表偏倚（見圖4、6）。

表2 入選文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

2.3 臨床療效 右美托咪定組在術(shù)后寒戰(zhàn)的預(yù)防上均顯著優(yōu)于曲馬多組（RR=0.60，95%CI：0.41～0.88，P=0.008），見圖1。漏斗圖表明各項(xiàng)指標(biāo)未有顯著性發(fā)表偏倚（見圖2）。

圖1 右美托咪定組與曲馬多組在預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)方面的森林圖

圖2 右美托咪定組與曲馬多組在預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)方面的漏斗圖

2.4 不良反應(yīng) 右美托咪定組惡心、嘔吐發(fā)生率顯著低于曲馬多組（RR=0.07，95%CI：0.03～0.14，

圖3 右美托咪定組與曲馬多組在惡心嘔吐方面比較的森林圖

圖4 右美托咪定組與曲馬多組在惡心嘔吐方面比較的漏斗圖

圖5 右美托咪定組與曲馬多組在頭暈方面比較的森林圖

圖6 右美托咪定組與曲馬多組在頭暈方面比較的漏斗圖

3 討論

寒戰(zhàn)是機(jī)體對低體溫的一種自然生理反應(yīng)，也是圍術(shù)期常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá)40%～60%[18-19]。發(fā)生低體溫的常見相關(guān)因素有：麻醉方式與麻醉持續(xù)的時(shí)間；手術(shù)創(chuàng)面及非手術(shù)部位暴露時(shí)間過長，體表散熱增加；炎癥遞質(zhì)的釋放[20]；術(shù)中快速輸液或輸血；大量低溫液體沖洗或灌洗體腔，帶走大量的熱量；手術(shù)室和恢復(fù)室的溫度過低等。但年齡、體質(zhì)量、性別、心理特別是緊張情緒等對術(shù)后寒戰(zhàn)也有很大的影響[21]?；颊邍g(shù)期寒戰(zhàn)的發(fā)生也是一種應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)對機(jī)體產(chǎn)生不良影響[22-24]：寒戰(zhàn)時(shí)肌肉痙攣或強(qiáng)直致代謝率及耗氧量明顯增加，加重心肺負(fù)荷；寒戰(zhàn)會(huì)使顱內(nèi)壓及眼壓升高；寒戰(zhàn)時(shí)肌肉牽拉加重切口疼痛，影響創(chuàng)口愈合；影響心電監(jiān)測，不利于患者生命體征的觀察。所以有效預(yù)防圍術(shù)期寒戰(zhàn)對提高患者的安全性和舒適性均有重要意義。

圍術(shù)期寒戰(zhàn)的發(fā)生機(jī)制目前尚未完全清楚，可能與大腦體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂相關(guān)。針對圍術(shù)期寒戰(zhàn)的治療主要包括藥物和物理加溫法，防止體熱散失及體溫的再分布。用于防治圍術(shù)期寒戰(zhàn)的藥物有很多，如曲馬多、可樂定、阿片類藥物等，但都有較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，限制了其應(yīng)用范圍。近來有研究顯示右美托咪定作為麻醉輔助藥具有抗寒戰(zhàn)而不良反應(yīng)少的特點(diǎn)[25]。

本研究共納入14個(gè)己完成的關(guān)于右美托咪定和曲馬多用于預(yù)防圍術(shù)期患者寒戰(zhàn)的臨床療效和安全性分析的隨機(jī)對照試驗(yàn)，共包括854例患者。研究結(jié)果顯示：右美托咪定和曲馬多在預(yù)防圍術(shù)期寒戰(zhàn)方面均具有一定的療效，且右美托咪定優(yōu)于曲馬多（P=0.008）。而從不良反應(yīng)方面看，曲馬多組的惡心、嘔吐以及頭暈的發(fā)生率均明顯高于右美托咪定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

曲馬多為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，可與μ-阿片受體結(jié)合，通過激動(dòng)中樞α受體和抑制中樞單胺（5-羥色胺和去甲腎上腺素）的再攝取以及二者間的協(xié)同作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。曲馬多預(yù)防圍術(shù)期寒戰(zhàn)的發(fā)生亦有不少報(bào)道[26-28]，其機(jī)制可能為抑制脊髓中樞神經(jīng)元去甲腎上腺素和5-羥色胺的重?cái)z取，使脊髓水平的突觸小體去甲腎上腺素和5-羥色胺濃度升高，從而提高寒戰(zhàn)閾值而起到預(yù)防寒戰(zhàn)的作用。但曲馬多使用后，頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)較多[6，10]。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有中樞性抗交感和抗焦慮作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)具有一定的鎮(zhèn)痛、利尿作用，對呼吸無明顯抑制，對心、腎和腦等器官功能可能具有一定的保護(hù)特性[29]。右美托咪定通過其鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，對麻醉恢復(fù)期患者因恐懼、緊張和焦慮等情緒誘發(fā)的寒戰(zhàn)具有預(yù)防作用[31]，還可激活鉀離子通道，使鉀離子內(nèi)流增加，神經(jīng)細(xì)胞處于去極化狀態(tài)，神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)減慢，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞對體溫的敏感性下降[30-31]。有報(bào)道稱右美托咪定還能抑制炎性遞質(zhì)的釋放，起到減輕寒戰(zhàn)的作用[32-33]。

作為術(shù)后預(yù)防及治療寒戰(zhàn)的藥物，曲馬多和右美托咪定在臨床上均有一定的療效。但本研究結(jié)果顯示，右美托咪定在防治術(shù)后患者寒戰(zhàn)方面較曲馬多更有優(yōu)勢，同時(shí)右美托咪定較曲馬多不良反應(yīng)的發(fā)生更少。

然而，本研究亦存在一定的局限性。方法學(xué)評價(jià)結(jié)果顯示僅3個(gè)試驗(yàn)質(zhì)量較高，主要問題在于未說明具體的隨機(jī)方法，可能存在選擇性偏倚。本Meta分析納入的14個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)均以美托咪定為試驗(yàn)組，給藥濃度從0.2μg/kg到1μg/kg不等，大多數(shù)采用的濃度是0.5μg/kg；對照組為曲馬多組，其濃度基本上是1～2 mg/kg。藥物濃度的選擇亦可能對研究結(jié)論有一定的影響。

右美托咪定在臨床上應(yīng)用也有劑量依賴性，對于預(yù)防圍術(shù)期寒戰(zhàn)的發(fā)生何種濃度最具安全性和有效性，是我們今后研究的方向[34]。

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（本文編輯：丁敏嬌）

Objective:To compare the effects of dexmedetomidine and tramadol in prevention of perioperative shivering and evaluate their side effects.Methods:All the randomized controlled trials referring to the comparison of dexmedetomidine and tramadol in prevention of perioperative shivering were searched in the domestic and foreign databases in recent fve years. The enrolled published literatures were analyzed using Meta-analysis method with RevMan5.1 statistical analysis software.Results:Fourteen separate clinical randomized controlled trials including 854 cases were researched with the Meta-analysis. Objective responsiveness: the perioperative shivering rates of dexmedetomidine group were less than that of tramadol group (P=0.008). The RR values and 95%CI (confdence interval) were 0.60 (0.41～0.88). Adverse reactions: the incidence of nauses and vomiting were lower in the dexmedetomidine group than that in the tramadol group (P=0.008), the RR and 95%CI were 0.07 (0.03～0.14). The incidence of dizziness were lower in the dexmedetomidine group than that in the tramadol group (P=0.01), the RR and 95%CI were 0.28 (0.11～0.73). The funnel plots showed no signifcant publication bias in each indexes. Conclusion: The roles of prevention of perioperative shivering in dexmedetomidine group are superior to tramadol group. The incidence of adverse reactions are less in the dexmedetomidine group than that in the tramadol group.

dexmedetomidine; tramadol; perioperative shivering; Meta-analysis

R614

A

1000-2138（2014）12-0896-05

2014-08-31

趙喜越（1981-），女，浙江溫州人，住院醫(yī)師，碩士。

林麗娜，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，Email：9088 64101@qq.com。

A Meta-analysis of dexmedetomidine versus tramadol in prevention of perioperative shivering

ZHAO Xiyue1, MIAO Jianxia1, WANG Liangrong1, JIANG Liuming1, QIU Enyi2, LIN Lina1. 1.Department of Anesthesiology, the First Affliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 2.Department of Radi chemotherapy, Wenzhou Central Hospital, Wenzhou, 325000