活體牙根管系統(tǒng)的研究方法

朱宗霞 綜述，劉興容 審校

根管治療是目前臨床操作中治療牙髓病和根尖周病最有效的方法，影響其成功的重要因素之一是臨床醫(yī)師對根管系統(tǒng)的了解。目前研究根管解剖形態(tài)的方法中較準(zhǔn)確的均是在離體牙上進行的，如透明牙標(biāo)本法［1］、切片法及磨片法?；铙w牙根管解剖形態(tài)的研究方法往往由于檢測技術(shù)的限制，臨床醫(yī)師尚不能準(zhǔn)確獲取根管系統(tǒng)解剖形態(tài)的信息。因而，國內(nèi)外學(xué)者正嘗試尋找一種簡便、準(zhǔn)確的檢測技術(shù)用于臨床治療。以下就活體牙根管系統(tǒng)的研究方法作一綜述。

1 活體牙根管系統(tǒng)的研究方法

1.1 X線平片和數(shù)字化 X 線成像技術(shù)X 線投影技術(shù)是臨床根管治療中了解根管系統(tǒng)解剖形態(tài)的主要方法，自拍攝第一張牙片至今已有100 多年的歷史，正是由于其成本低、臨床操作簡便易行、能為臨床醫(yī)師快捷提供客觀參考依據(jù)等優(yōu)點，使其在臨床中得到廣泛的應(yīng)用。但是由于其分辨率低、組織結(jié)構(gòu)易變形及只能反映二維影像，所以常常不能真實準(zhǔn)確反映投照區(qū)域的三維立體結(jié)構(gòu)。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，為了提高臨床診斷準(zhǔn)確率，在X 線平片的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了口腔數(shù)字化X 線成像技術(shù)（Radio visio Garphy，RVG）和X 線多角度投照技術(shù)［2-3］。

RVG 是X 線平片和計算機的聯(lián)合運用，于1989年由Mouyen［4］等首次引用于口腔科，因其能快速地觀察到結(jié)果，曝光劑量小、分辨率可調(diào)節(jié)，圖像易保存、無需洗片和圖像的后期處理功能等優(yōu)點［5］，目前已在臨床中得到廣泛使用。然而X 線投影技術(shù)有著自身固有的缺點，即便是數(shù)字化牙片也會受到組織結(jié)構(gòu)重疊的影響，成像不清。

X 線多角度投照技術(shù)是采用不同拍攝角度的X線投照技術(shù)，其基本原理是根據(jù)患牙在牙列中的位置、扭轉(zhuǎn)角度來改變X 線的投照角度，將因頰舌向垂直投照而重疊的牙根或根管的影像顯露出來。盡管牙根的失真和變形較大，但可以基本判斷根管的數(shù)量和位置。

1.2 牙科普通CT CT 技術(shù)由Tachibana 在1990 年應(yīng)用于牙髓病學(xué)研究［6］，因為其三維成像技術(shù)被看作是全面替代X 線平片技術(shù)的影像學(xué)手段。CT 影像能觀察到一些用X 線平片難以觀察的三維立體結(jié)構(gòu)［7］，如牙根數(shù)目及形態(tài)、根管系統(tǒng)解剖形態(tài)。由于層厚和像素決定了CT 成像的精度，所以其精度不易控制。獲取的圖像縱向分辨率低，放射劑量大，易產(chǎn)生階梯狀偽影，費用高，且不能進行精確的重建等原因，限制了其在口腔科的臨床應(yīng)用。

1.3 多層螺旋CT 多層螺旋CT（Multi Slice CT，MSCT）是沿牙體縱軸螺旋連續(xù)式滑環(huán)掃描，層距間無遺漏組織，圖像質(zhì)量好,成像速度快,分辨率高,能反映較細(xì)微的復(fù)雜結(jié)構(gòu),并且可任意提取所需層面的投影數(shù)據(jù)進行不同角度的影像重建［8-9］。與X線平片相比，能夠清晰顯示根管的橫斷面圖像和重建根管的三維影像，克服了X 線投影技術(shù)只能反映二維圖像及影像不清等缺點，為臨床醫(yī)師提供了更加直觀、明確了解患牙根管解剖形態(tài)的方法，有效避免了根管治療中因根管影像重疊等原因造成的根管遺漏。

與顯微計算機斷層攝影術(shù)（micro-computedtomography，Micro-CT）相比，其不僅能夠觀察到根管的主要分支、數(shù)目、走形及主要分支之間的位置關(guān)系，還能夠較真實地反映牙根的形態(tài)特點，這有利于臨床醫(yī)師對牙根形態(tài)與根管系統(tǒng)的整體認(rèn)識。然而，多層螺旋CT 掃描圖像的質(zhì)量受到層厚、螺距及層厚重疊等因素的影響，在細(xì)小側(cè)支根管及根尖段精細(xì)結(jié)構(gòu)的顯示上尚有不足［10］。

1.4 顯微CT Micro-CT又稱X射線微斷層攝影術(shù)，其采用微焦點成像，通過錐形光束掃描物體后確定圖像，可對根管系統(tǒng)進行斷層掃描、重構(gòu)分析,獲得微米量級的結(jié)構(gòu)信息。Micro-CT作為具有微米級分辨率的影像學(xué)新技術(shù)，是無間隔薄層掃描，可以很好的滿足在不破壞牙體組織條件下對于根管系統(tǒng)的觀察要求，用該方法采集的圖像信息分辨率高、定位準(zhǔn)確，能夠精確地顯示出牙體組織的精細(xì)結(jié)構(gòu)。

與螺旋CT相比，顯微CT在很大程度上提高了圖像分辨率和成像能力，其掃描層厚可達(dá)到8pm～70pm，并能對掃描圖像進行定量測量，顯示出牙體組織的精細(xì)特征，如主根管下段的細(xì)小根管、側(cè)支根管以及根管間細(xì)小狹窄的管間峽區(qū)等解剖結(jié)構(gòu)［11-12］。但同時Micro-CT 也因為其復(fù)雜昂貴的設(shè)備，無法大規(guī)模應(yīng)用于臨床中，故現(xiàn)階段只應(yīng)用于科學(xué)研究［13］。

1.5 錐形束CT 錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）于1996年首次應(yīng)用于口腔，是近年來飛速發(fā)展的臨床輔助影像設(shè)備，用三維錐形束X 線直接得到二維的投影數(shù)據(jù)再重建得到三維圖像。CBCT是一種新型高分辨率X線成像系統(tǒng)，它可以提供三維立體影像及軸位、冠狀位及矢狀位的解剖圖像，同時可根據(jù)臨床需要對感興趣區(qū)域設(shè)定不同斷層方向，觀察該區(qū)域各個斷層的二維影像及它們之間的關(guān)系，更清楚的了解根管系統(tǒng)解剖形態(tài)。

與牙科普通CT相比，其具有掃描范圍靈活、解析度高、對頭位要求低、對細(xì)微結(jié)構(gòu)成像更精確及掃描劑量小等優(yōu)點［14］。使用CBCT掃描，患者所受到的有效放射劑量相當(dāng)于普通CT 有效放射劑量的1/56，大大減少了患者接觸的放射劑量［15］。

與螺旋CT相比，其克服了放射劑量大、圖像重建復(fù)雜等缺點，具有掃描層薄、圖像分辨率高、操作簡便等優(yōu)點［16-17］;且能通過計算機進行軟件分析將不同軸位圖像進行同時顯示，更適合口腔臨床的需要［18］。

當(dāng)然，CBCT 也有一定的不足，它容易產(chǎn)生偽影和壞點［19］，體素的大小及視野的選擇對準(zhǔn)確性有顯著影響。

1.6 手術(shù)顯微鏡 手術(shù)顯微鏡（Dental operating microscope，DOM）于20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于根管治療，其可提供充足的光源及視野放大2.5～30 倍，術(shù)者可以觀察到髓室底的細(xì)微結(jié)構(gòu)，特別適用于變異根管的定位［20］和細(xì)小彎曲根管的治療，從而可以對傳統(tǒng)根管治療難以完成的病例如根管遺漏及鈣化根管等進行治療，有助于提高疑難根管的臨床療效，并有效的減少工作強度。

顯微根管治療能提高多根管的發(fā)現(xiàn)率，在臨床中有著明顯優(yōu)勢，但也存在一些不足，如治療復(fù)雜、設(shè)備昂貴、技術(shù)要求高、對患者依從性要求高等，這導(dǎo)致其不易在臨床上得到廣泛推廣。

2 結(jié)語

臨床中，根管遺漏是造成根管治療失敗的主要原因之一［21］，準(zhǔn)確的掌握根管系統(tǒng)是根管治療成功的關(guān)鍵步驟。目前，活體牙根管系統(tǒng)的研究方法多樣，但尚沒有一種研究方法是盡善盡美的。X 線投影技術(shù)操作簡便易行,但只能反映二維影像，所以準(zhǔn)確率不高;牙科普通CT有好的臨床應(yīng)用基礎(chǔ)，但其精確度不高及放射劑量大；顯微CT和多層螺旋CT設(shè)備先進但成本高,目前只適于科學(xué)研究，不能在臨床上進行廣泛推廣；CBCT操作簡便、價格適中、圖像分辨率高及可不同軸位觀察根管系統(tǒng)，但其易產(chǎn)生偽影；手術(shù)顯微鏡直觀準(zhǔn)確但操作復(fù)雜。隨著科學(xué)的不斷進步，找到一種快捷，簡便易操作，準(zhǔn)確，放射劑量低、影像精確的方法是臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點，這對于提高臨床診斷技術(shù)、治療水平具有重要意義。

［1］Awawdeh AL,Al-qudah AA.Root form and canal morphology of mandibular premolars in a Jordanian population［J］.Int Endod J,2008,41:240-248.

［2］Katsumata A,Hirukawa A,Okumura S,et al.Effects of image artifacts on gray-value density in limited-volume conebeam computerized tomography［J］.Oral Surg OralMed Oral Pathol,2007,104:829-836.

［3］張露東，陳向偉，何艷，等.不同X 線投照角度對下頜第一磨牙4 根管分辨效果的臨床分析［J］.上?？谇会t(yī)學(xué)，2010，19（4）:354-358.

［4］Monyen F，Benz C，Sonnabend E，et al.Presentation and physical e-valuation of Radio Visio Graphy［J］.Oral Surg OralMed Oral Pathol，1989，68（20）:238-242.

［5］曾東林,溫奕雄,崔敏毅,等.數(shù)字化牙片圖像質(zhì)量的臨床分析［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志,2008,18（1）:42-45.

［6］Tachibana H,Matsumoto K.Applicability of X-ray computerized tomography in endodontics［J］.Endod Dent Traumatol,1990,6（1）:16-20.

［7］Matherne RP,Angelopoulos C,Kulild JC,Tira D.Use of cone-beam computed tomography to identify root canal systems in vitro［J］.J Endod,2008,34（1）:87-89.

［8］Goldman LW.Principles of CT:multislice CT［J］.J Nucl Med Technol,2008,36（2）:57-68.

［9］詹嫻，梁景平.三維影像重建技術(shù)在口腔內(nèi)科學(xué)的應(yīng)用［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2008，18（5）：293-296.

［10］方冬,袁憲順,張東升.Implagraphy 牙頜面錐形束CT與多層螺旋CT 的圖像質(zhì)量對比研究［J］.中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志,2008,6（4）:226-229.

［11］劉成霞,李文,鄭慶華,等.人下頜恒切牙管間峽區(qū)解剖的顯微CT 研究［J］.華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2010,28（2）：177-180.

［12］Verma P,Love RM.A Micro CT study of the mesiobuccal rootcanal morphology of the maxillary first molar tooth［J］.Int EndodJ,2011,44（3）：210-217.

［13］Papadopoulus MA，Panayiotis KC，Athanasiou AE.Threedimensional craniofaeial reconstruction imaging［J］.Oral Surg 0ral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.2002,93（4）:382-393.

［14］Patel S，Dawood A，F(xiàn)ord TP，et al.The potential applications of cone beam computed tomography in the management of endodontic problems［J］.Int Endod J，2007，40（10）：818-830.

［15］Palomo JM,Rao PS,Hans MG.Influence of CBCT exposure conditions on radiation dose［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol,2008,105:773-782.

［16］Kumar V，Ludlow CL，Soares CL，et al.In vivo comparison of conventional and cone beam CT synthesized cephalograms［J］.Angle Orthod，2008，78（5）:873-879.

［17］Molen AD.Considerations in the use of cone-beam computed tomography for buccal bone measurements［J］.Am J Orthod Dentofacial Orthop，2010，137:S130-135.

［18］Kumar V，Gossett L，Blattner A，et al.Comparison between cone-beam computed tomography and intraoral digital radiography for assessment of tooth root lesions［J］.Am J Orthod Dentofacial Orthop，2011，139（6）:e533-e541.

［19］Baba R,Ueda K,Okabe M.Using a flat-panel detector in high resolution cone beam CT for dental imaging［J］.Dentomaxillofacial Radiology，2004，33（25）：285-290.

［20］Matheme RP，Angelopoulos C，Kulild JC.Use of conebeam computed tomography to identify root canal systems in vitro［J］.JEndodont，2008，34（1）：87-89.

［21］楚小玉，趙奇，張靜，等.疑難根管治療術(shù)病因分析［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2006，16（4）：226-228.