膝骨性關(guān)節(jié)炎的物理因子治療現(xiàn)狀

艾海波，胥方元

膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）是指由增齡老化、炎癥、感染、創(chuàng)傷或其他因素所引起的,以滑膜和關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙為主要病理改變的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，是導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、畸形的主要原因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本病以中老年人多發(fā)，并且患病率數(shù)隨著人口老齡化和肥胖率的增加而增加［1］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)成年人中，膝骨關(guān)節(jié)炎在40 歲人群中的患病率為10%～17%，60歲以上則達(dá)50%，而在75歲以上中高達(dá)80%［2］。目前臨床上仍以非手術(shù)治療為主,其中物理因子的應(yīng)用日益增多,本文就KOA 臨床治療中常用的物理因子作一綜述。

1 單一物理因子治療KOA

1.1 電療法

1.1.1 中頻電療法（1）等幅正弦中頻電療法：等幅正弦中頻電電流直接作用于人體病變組織及周?chē)鷷r(shí)，適宜的震顫刺激深部組織，可使五羥色胺、緩激肽、組織胺、P 物質(zhì)等致痛化學(xué)介質(zhì)得以消除，改善神經(jīng)纖維間水腫，緩解血管痙攣。有顯著的鎮(zhèn)痛、促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴回流、鍛煉骨骼肌和消散炎癥的作用，從而加速損傷組織修復(fù)。在臨床上，應(yīng)用等幅正弦中頻治療KOA 很普遍，但是，關(guān)于中頻治療KOA 的臨床研究較少，國(guó)內(nèi)外目前還沒(méi)有關(guān)于中頻電治療KOA的基礎(chǔ)研究報(bào)道。孫文玲［3］用交變磁場(chǎng)和中頻治療膝關(guān)節(jié)炎102例，病程（3.50±1.02）年的患者，并比較其治療前后患者關(guān)節(jié)壓痛、活動(dòng)痛、60秒步行能力等指標(biāo)，其結(jié)果顯示：中頻治療組52例有效率為61.5%，中頻和交變磁場(chǎng)聯(lián)合組50例的有效率為80.0%。該研究提示，中頻電對(duì)KOA有一定的效果，但是要肯定中頻電對(duì)KOA的治療作用、了解其作用機(jī)制，還需進(jìn)一步的研究。（2）立體動(dòng)態(tài)干擾電療法：干擾電可抑制感覺(jué)神經(jīng)，作用后痛閾明顯升高,鎮(zhèn)痛作用明顯。干擾電作用后毛細(xì)血管與動(dòng)脈擴(kuò)張，局部血液循環(huán)增加，可加速滲出物的吸收。立體動(dòng)態(tài)干擾電療是在傳統(tǒng)干擾電和動(dòng)態(tài)干擾電療法的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展起來(lái)的，具有低、中頻電流的優(yōu)點(diǎn)。何建華［4］用干擾電與超短波輔助治療KOA68例，干擾電組與超短波組治療前后患者的VAS疼痛評(píng)分均明顯下降，膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度均增加。與超短波組比較，干擾電組的VAS疼痛評(píng)分明顯下降，膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度明顯增加。但是，這只能證明在其他治療的基礎(chǔ)上輔以干擾電能取得更好療效，干擾電治療KOA 的作用機(jī)制還需進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)。

1.1.2 高頻電療法 超短波治療：超短波的高頻電場(chǎng)使機(jī)體中的分子和離子在其平衡位置劇烈震動(dòng),同時(shí)相互摩擦產(chǎn)生的熱效應(yīng)能使機(jī)體的表層和深層均勻受熱,這種熱效應(yīng)能使血管擴(kuò)張，血液和淋巴循環(huán)加速，血管通透性增高，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和白細(xì)胞吞噬能力增強(qiáng)有利于炎癥的吸收消散。局部組織充血，血流加速，營(yíng)養(yǎng)供給增加，刺激組織生長(zhǎng)，促進(jìn)傷口恢復(fù)。此外,超短波通過(guò)抑制感覺(jué)神經(jīng)，緩解肌肉痙攣，改善血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝和致痛物質(zhì)的排泄等途徑，使各種疼痛緩解。畢建靜［5］用超短波治療KOA47例,通過(guò)觀察患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹情況等指標(biāo)，證實(shí)了超短波治療KOA 時(shí)療效好，副作用少等優(yōu)點(diǎn)。也有基礎(chǔ)研究證實(shí)［6］，超短波能降低KOA 患者血清腫瘤壞死因子α水平，降低的caspase-3 和caspase-8表達(dá)，減少細(xì)胞凋亡，從而控制KOA患者的病情。

1.2 光療法（1）紅外線(xiàn)治療：紅外線(xiàn)治療作用的基礎(chǔ)是溫?zé)嵝?yīng)。在紅外線(xiàn)照射下，組織溫度升高，毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流加快，物質(zhì)代謝增強(qiáng)，組織細(xì)胞活力及再生能力提高。紅外線(xiàn)治療慢性炎癥時(shí)，改善血液循環(huán)，增加細(xì)胞的吞噬功能，消除腫脹，促進(jìn)炎癥消散。在治療慢性感染性傷口和慢性潰瘍時(shí)，改善組織營(yíng)養(yǎng)，消除肉芽水腫，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，加快傷口愈合。紅外線(xiàn)照射有減少燒傷創(chuàng)面滲出的作用。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于紅外線(xiàn)治療KOA 的研究甚少，僅有的幾篇研究也是紅外線(xiàn)結(jié)合其它方法治療KOA。盧小玲等［7］用中藥塌漬配合紅外線(xiàn)照射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎72例，治療組在口服藥物和局部注射的基礎(chǔ)上，配合中藥塌漬和紅外線(xiàn)照射治療，患者的疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯改善（P<0.05）。但這只能說(shuō)明紅外線(xiàn)配合其它療法治療KOA有效，并不能說(shuō)明紅外線(xiàn)對(duì)KOA的治療效果，而且Hsieh RL［8］的研究證實(shí)：短期的單頻紅外線(xiàn)治療沒(méi)有給KOA 患者的身體功能、活動(dòng)、參與、生活質(zhì)量帶來(lái)有益的影響。故臨床上應(yīng)避免單獨(dú)使用紅外線(xiàn)治療KOA。（2）低功率激光治療：低功率激光是指不引起組織細(xì)胞損傷，能對(duì)局部和全身起到刺激、調(diào)節(jié)和活化作用的小劑量激光。低功率激光主要的治療作用有：①生物調(diào)節(jié)作用：促進(jìn)代謝、組織修復(fù)及創(chuàng)面愈合，提高成骨細(xì)胞活性等；②消炎止痛作用：促進(jìn)血液及淋巴循環(huán)，增加機(jī)體防御免疫功能，降低神經(jīng)興奮性；③促進(jìn)酶活性作用；④累積效應(yīng)；⑤刺激穴位作用。國(guó)外的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究提示，低功率激光在KOA急性期具有抑制炎癥、減輕關(guān)節(jié)腫脹、保護(hù)受累關(guān)節(jié)軟骨的作用。Castano等［9］報(bào)道了810 nm 的低功率激光，在化學(xué)誘導(dǎo)的KOA急性期，能減輕受累膝關(guān)節(jié)腫脹情況，并有效降低血清中的前列腺素2 的水平；但是研究低功率激光對(duì)慢性期KOA 作用的文獻(xiàn)相對(duì)缺乏。Yurtkuran M［10］，Tascioglu F［11］的研究證實(shí)，低功率激光并未能改善KOA 患者的疼痛與運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，而Jamtvedt［12］對(duì)多個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析，認(rèn)為有中等強(qiáng)度證據(jù)證明低功率激光能緩解KOA患者的疼痛。因此，目前還不能對(duì)低功率激光能否改善患者疼痛下定論。故在應(yīng)用低功率激光治療KOA 時(shí)，應(yīng)先仔細(xì)分析患者的具體情況，再合理的使用激光治療。

1.3 超聲波療法 超聲波作用于人體時(shí)，在行波場(chǎng)和駐波場(chǎng)交替出現(xiàn)正壓和負(fù)壓的機(jī)械作用，使之產(chǎn)生壓縮、伸張和加速度，從而產(chǎn)生微細(xì)按摩作用、溫?zé)嵝?yīng)和促進(jìn)生物化學(xué)效應(yīng)等。中等劑量的超聲波可促使結(jié)締組織和膠原纖維束分散，增生的結(jié)締組織延長(zhǎng)，結(jié)締組織粘固物質(zhì)透明質(zhì)酸分離，粘連松解。有研究證實(shí)［13］，超聲波能促進(jìn)細(xì)胞增殖、蛋白質(zhì)合成、刺激膠原和細(xì)胞因子生成。有大量研究肯定了超聲波對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎的治療作用,Cetin 等［14］應(yīng)用常規(guī)超聲（頻率1 MHz，強(qiáng)度1.5 W/cm2，10 min/次）聯(lián)合熱敷、等張肌力訓(xùn)練（3次/周×8周）治療膝OA，結(jié)果顯示與對(duì)照組（單純等張肌力訓(xùn)練組）相比，超聲組患者的VAS疼痛評(píng)分和Lequesne指數(shù)（一種骨關(guān)節(jié)病的全面評(píng)價(jià)方法，得分越高，病情越嚴(yán)重）顯著降低（P<0.05）。李衛(wèi)平［15］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，其作用機(jī)制可能與減少軟骨細(xì)胞MMP-1的含量而利于軟骨細(xì)胞的修復(fù)有關(guān)。

1.4 磁療法 磁場(chǎng)有較好的鎮(zhèn)痛作用，其機(jī)制可能是：磁場(chǎng)能促進(jìn)血液循環(huán)，改善組織營(yíng)養(yǎng)，糾正組織的缺氧、缺血、水腫，減輕致痛物質(zhì)聚集等引起的疼痛；可提高致痛物質(zhì)分解酶的活性，使緩激肽、組胺、$A羥色胺等致痛物質(zhì)分解轉(zhuǎn)化而減輕疼痛；能降低末梢神經(jīng)興奮性及阻滯感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)，從而達(dá)到止痛的目的。此外,磁場(chǎng)還具有抗?jié)B出和促進(jìn)吸收雙重作用，可改善微循環(huán)，解除毛細(xì)血管靜脈端的淤滯，同時(shí)能加速蛋白質(zhì)分子從組織的間隙轉(zhuǎn)移，影響了膠體滲透壓，有助于水腫消除。在弱磁場(chǎng)作用下，局部血液循環(huán)改善，組織通透性增強(qiáng)，炎性產(chǎn)物得以及時(shí)排除。張威［16］用高旋交變磁場(chǎng)和中頻電治療KOA 30例,磁療組與中頻組治療第20天后其步行指數(shù)（46.23土3.07 與85.10±7.89）、患肢站立相時(shí)間分布狀態(tài)（46.23±3.07 與43.03±3.03）與治療前比較（86.60 士11.37、30.40 士6.03）均有顯著提高（P<0.05）；兩組間比較，磁療組明顯優(yōu)于中頻組（P<0.05）。從而得出結(jié)論：高旋交變磁場(chǎng)治療可以顯著提高KOA 患者的步行能力，降低功能損害。Ryang We S［17］的一項(xiàng)回顧性研究表明：脈沖電磁場(chǎng)能控制膝骨性關(guān)節(jié)炎。

1.5 溫?zé)岑煼?石蠟療法：石蠟加溫后能吸收大量熱，保溫時(shí)間長(zhǎng)。緩慢放熱，具有強(qiáng)而持久的溫?zé)嶙饔?，有?zhèn)痛消炎、促進(jìn)組織修復(fù)、緩解肌肉痙攣、降低纖維組織張力、恢復(fù)組織彈性的作用。石蠟療法安全、有效，臨床上普遍用于KOA的治療。李慧敏［18］用石蠟療法配合玻璃酸鈉治療KOA105例，并觀察治療前后的疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、生化指標(biāo)得出：玻璃酸鈉治療組有效率為71.17%，而石蠟配合玻璃酸鈉治療組有效率為90.57%。該研究證實(shí)：在藥物和局部注射治療KOA同時(shí)，配合石蠟療法可提高治療的有效率。

2 綜合物理因子治療KOA

在治療KOA 時(shí)，臨床上單獨(dú)使用某一種物理因子治療的較少，醫(yī)生們大多同時(shí)使用多種物理因子來(lái)治療KOA，取得了令患者滿(mǎn)意的效果。高維亮［19］通過(guò)比較不同方法治療KOA 患者的VAS 疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的變化得出：綜合超短波，超聲波，中頻電及藥物治療KOA 有效率為100.00%，而單純使用藥物治療有效率為86.70%。李艷［20］用電針加紅外線(xiàn)及電腦中頻治療41例KOA患者后，92.68%的患者關(guān)節(jié)疼痛腫脹、膝關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)，而單獨(dú)用中頻治療41例中僅36.59%患者好轉(zhuǎn)。孫文玲［21］用交變磁場(chǎng)和中頻治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究中,單獨(dú)用中頻治療的有61.50%的患者關(guān)節(jié)壓痛、活動(dòng)痛、步行能力、日?；顒?dòng)能力有改善,而中頻結(jié)合交變磁場(chǎng)治療的有效率增至80.00%。以上研究表明：在藥物等基礎(chǔ)治療的同時(shí)，合理結(jié)合多種物理因子治療可以顯著提高療效。

3 小 結(jié)

物理因子治療KOA安全、簡(jiǎn)單，不會(huì)破壞身體組織，不會(huì)引起其他功能紊亂，也沒(méi)有使用藥物時(shí)可能產(chǎn)生的副作用。所以，推廣使用物理因子治療有良好的發(fā)展前景。目前，關(guān)于常用的物理因子治療KOA的研究中，除中頻電療法研究較少外，高頻電、超聲波、磁療等物理因子的臨床研究已趨近飽和，基礎(chǔ)研究逐漸受到學(xué)者們的親睞。隨著基礎(chǔ)研究的進(jìn)展，物理因子治療KOA 的作用機(jī)制將得到認(rèn)識(shí)，各種物理因子將會(huì)更加準(zhǔn)確的應(yīng)用到KOA的治療中。

［1］Wright EA,Katz JN,Cisternas MG,et a1.Impact of knee osteoarthritis on health care resource utilization in a US population-based national sample［J］.Med Care,2010,48（9）:785-791.

［2］沈鵬飛.關(guān)節(jié)液中IL-6,LDH 含量與骨關(guān)節(jié)炎診斷研究［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,（1）:121-122.

［3］孫文玲,明德玉,孫文明,等.交變磁場(chǎng)與中頻電治療膝骨性關(guān)節(jié)炎［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2003,25（11）：682-683.

［4］何建華,張威.立體動(dòng)態(tài)干擾電療對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效［J］.中國(guó)康復(fù),2007,22（3）:198-199.

［5］畢建靜.超短波治療KOA47例療效觀察［J］.中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2009,18（10）:929.

［6］Guo H,Luo Q,Zhang J,et a1.Comparing different physical factors on serum TNF-α levels,chondrocyte apoptosis,caspase-3 and caspase-8 expression in osteoarthritis of the knee in rabbits［J］.Joint Bone Spine,2011,78（6）:604-610.

［7］盧小玲,周麗,黃波.中藥塌漬配合紅外線(xiàn)照射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理研究,2012,26（8）:2076-2077.

［8］Hsieh RL,Lo MT,Lee WC,et a1.Therapeutic effects of short-term monochromatic infrared energy,therapy on patients with knee osteoarthritis:a double-blind,randomized,placebo-controlled study［J］.J Orthop Sports Phys Ther,2012,42（11）:947-956.

［9］Castano AP,Dai T.Low-level laser therapy for zymosaninduced arthritis in rats:Importance of illumination time［J］.Lasers Surg Med,2007,39（6）:543-550.

［10］Yurtkuran M,Alp A,Konur S,et a1.Laser acupuncture in knee osteoarthritis:a double-blind,randomized controlled study［J］.Photomed Laser Surg,2007,25（1）:14-20.

［11］Tascioglu F,Armagan O,Tabak Y.Low power laser treatment in patients with knee osteoarthritis［J］.Swiss Med Wkly,2004,134（17-18）:254-258.

［12］Jamtvedt G,Dahm KT,Christie A,et a1.Physical therapy interventions for patients with osteoarthritis of the knee:an overview of systematic reviews［J］.Phys Ther,2008,88:123-136.

［13］Fu SC,Shum WT,Hung LK,et a1.Low-intensity pulsed ultrasoundon tendon healing:a study of the effect of treatmentduration and treatment initiation［J］.Am J Sports Med,2008,36（9）：1742-1749.

［14］Cetin N,Aytar A,Atalay A,et a1.Comparing hot pack,short-wave diathermy,ultrasound,and TENS on isokinetic strength,pain,and functional status of women with osteoarthritic knees:a single-blind，randomized，controlled trial［J］.Am J PhyS Med Rehabil,2008,87（6）:443-451.

［15］李衛(wèi)平,蹇睿.超聲波對(duì)實(shí)驗(yàn)性兔膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白酶-1 表達(dá)的影響［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011,26（10）:911-914.

［16］張威,何建華.高旋交變磁場(chǎng)改善膝骨性關(guān)節(jié)炎患者步行能力的療效觀察［J］.中國(guó)康復(fù),2008,23（4）:234-235.

［17］Ryang We S,Koog YH,Jeong KI,et a1.Effects of pulsed electromagnetic field on knee osteoarthritis:a systematic review［J］.Rheumatology（Oxford）,2013,52（5）:815-824.

［18］李慧敏,黃俐敏.石蠟療法配合玻璃酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理研究,2011,25（3）:222-223.

［19］高維亮,侯延麗.綜合物理因子治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床療效觀察［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2009,31（5）:300-301.

［20］李艷.電針加TDP 及電腦中頻治療KOA 療效觀察［J］.針灸臨床雜志,2010,26（3）:23-24.

［21］孫文玲,明德玉,孫文明,等.交變磁場(chǎng)與中頻電治療膝骨性關(guān)節(jié)炎［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2003,25（11）:682-683.