鼻內(nèi)鏡下巨大鼻息肉手術(shù)治療體會

張 強

鼻息肉是鼻部常見疾病，表現(xiàn)為鼻腔單發(fā)或多發(fā)表面光滑、灰白色、半透明新生物，病理學上表現(xiàn)為極水腫的疏松結(jié)締組織。且因息肉組織填塞及鼻黏膜息肉樣改變阻塞鼻竇自然竇口常伴有鼻竇炎。近年來隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)在鼻腔手術(shù)中不斷運用，在鼻息肉手術(shù)治療方面顯示出很大的優(yōu)越性，不僅能徹底清除病灶，并盡可能地保留鼻腔正常結(jié)構(gòu)以恢復(fù)鼻腔黏膜纖毛的功能，是一種符合鼻腔-鼻竇生理的手術(shù)方法，但對于一些病程長，復(fù)發(fā)性息肉或息肉組織巨大填滿患側(cè)鼻腔者，術(shù)中存在出血較多、視野及結(jié)構(gòu)層次不清晰的情況。我科在鼻內(nèi)鏡下運用低溫等離子射頻消融手術(shù)治療系統(tǒng)及電動手術(shù)吸割器配合下行該類手術(shù)治療，把以往很多破壞性手術(shù)改變?yōu)楣δ苄允中g(shù)，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例患者，男性12例，女性6例。年齡19～68 歲，雙側(cè)鼻腔息肉10例，單側(cè)鼻腔息肉8例，復(fù)發(fā)性息肉6例。術(shù)前行副鼻竇CT 檢查，了解鼻腔結(jié)構(gòu)，有無骨質(zhì)破壞，所有患者CT檢查報告均伴有上頜竇、篩竇炎，2例為全組副鼻竇炎。術(shù)前常規(guī)行鼻內(nèi)鏡檢查，了解息肉發(fā)生部位。術(shù)前1周給予皮質(zhì)激素口服，以減輕炎癥縮小息肉、減少術(shù)中出血，有利于手術(shù)。

1.2 治療方法 手術(shù)在全麻下進行。麻醉成功后用1%丁卡因5～10ml+腎上腺素2ml棉片行鼻腔填塞，充分收斂鼻腔鼻道黏膜及部分息肉組織以暴露息肉或息肉樣變組織根部，手術(shù)切除之前先取部分息肉組織送病理檢查，然后于鼻內(nèi)鏡引導鼻中隔黏膜剝離器配合下用叉形等離子射頻刀頭（型號MCR747 型）叉住息肉或息肉樣變組織根部進行射頻消融（消融時間為2～3s，輸出能量為3～4 檔）,以阻斷息肉或息肉樣變組織血供及消融部分息肉組織，再用電動手術(shù)吸引切割器將消融過根部的息肉組織吸切干凈，并以相同方法逐次進入將深部或殘余的息肉組織吸切干凈，遇有出血及時用射頻止血以保持手術(shù)視野清晰。息肉切除干凈后，根據(jù)患者CT檢查情況，有鼻竇炎者于鉤突前下緣作弧形切口，分離并切除鉤突，擴大上頜竇口并酌情開放各組篩竇，鼻腔用膨脹海棉填塞止血。術(shù)后24～48h 取出術(shù)腔填塞海棉，次日開始每2d 在鼻內(nèi)鏡下清理1次術(shù)腔分泌物及血痂，鼻腔局部使用布地奈德鼻噴劑，全身應(yīng)用抗生素1周。出院前1d在鼻內(nèi)鏡下清理手術(shù)部位，酌情用生理鹽水+慶大霉素注射液16 萬單位沖洗手術(shù)竇腔。出院后定期隨訪，根據(jù)病情每1～2 周復(fù)診1 次，表面麻醉下鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔情況，清理鼻腔分泌物、清除痂膜、用低溫等離子射頻消融手術(shù)部位新生肉芽、囊泡及復(fù)發(fā)息肉，防止鼻腔、竇口粘連，必要時用生理鹽水沖洗竇腔。3 個月后，每月門診復(fù)診1次，6個月后視復(fù)查情況不定期復(fù)診。

2 結(jié)果

18例患者均一次性將鼻息肉組織切除并順利完成副鼻竇手術(shù)。術(shù)后復(fù)查出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中上頜竇開口狹窄或閉鎖3例，在隨訪過程中重新開放及擴大竇口后治愈；鼻腔粘連2例，分離粘連后用醫(yī)用明膠海綿分隔下治愈；全組患者沒出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，經(jīng)1年以上門診復(fù)查均未見鼻息肉復(fù)發(fā)。

3 討論

功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)在上世紀70年代中期逐漸發(fā)展起來，是治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的新方式［1］。鼻內(nèi)鏡具有良好的照明和放大作用，手術(shù)視野清晰，術(shù)者在鼻內(nèi)鏡引導下可以準確找到鼻息肉根部去除病變組織，對鼻腔黏膜損傷較小，利于術(shù)后恢復(fù)。低溫等離子射頻消融術(shù)也是近年來發(fā)展的一種微創(chuàng)技術(shù)，對周圍正常組織損傷極小，減少了對鼻腔黏膜及鼻中隔損傷的并發(fā)癥。但是鼻內(nèi)鏡下鼻息肉摘除術(shù)對于一些病程長或復(fù)發(fā)性鼻息肉，雖經(jīng)術(shù)前皮質(zhì)激素治療但息肉組織大仍填滿患側(cè)鼻腔，術(shù)中存在出血較多、視野差、結(jié)構(gòu)層次不清晰情況，甚至有時不能一次性完成副鼻竇手術(shù)治療［2］。本組所有病例都在鼻內(nèi)鏡下觀察到鼻息肉發(fā)生的部位，因鼻息肉體積大，手術(shù)在全麻鼻內(nèi)鏡直視下進行［3］，先于息肉或息肉樣變組織根部進行射頻消融以阻斷病變組織血供、部分消融并逐次在手術(shù)電動吸割系統(tǒng)的配合下將息肉組織及周圍病變黏膜完整清除，術(shù)中出血少、視野清晰、結(jié)構(gòu)層次清楚，對病變周圍的黏膜損傷小，保留了鼻腔正常結(jié)構(gòu)；用低溫等離子射頻手術(shù)系統(tǒng)對息肉根部進行射頻消融、止血處理降低了鼻息肉復(fù)發(fā)率，減少術(shù)中及術(shù)后出血。其次，術(shù)后換藥對防止鼻腔粘連及術(shù)后復(fù)發(fā)非常關(guān)鍵，我科于術(shù)后不同階段對術(shù)腔進行反復(fù)的清理和換藥，再配合低溫等離子射頻消融系統(tǒng)對復(fù)發(fā)息肉、增生囊泡、肉芽組織進行消融，相比用息肉鉗清理病變組織具有出血少、反應(yīng)輕，黏膜損傷小、有助于黏膜上皮功能的恢復(fù)，治療效果良好。筆者認為在鼻內(nèi)鏡下運用低溫等離子射頻消融術(shù)，可減少巨大鼻息肉手術(shù)中及術(shù)后換藥的出血、手術(shù)視野清晰、結(jié)構(gòu)層次清楚、對鼻腔正常黏膜和結(jié)構(gòu)損傷小，使術(shù)后鼻腔粘連和鼻息肉的復(fù)發(fā)率明顯下降。

［1］李騰.鼻內(nèi)鏡術(shù)治療慢性鼻竇炎鼻息肉臨床研究［J］.中國當代醫(yī)藥，2011,18（10）：182.

［2］韓玲.復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療體會［J］.中國實用醫(yī)藥，2011,6（2）:118-119.

［3］李平，庸軍，金峰松，等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻竇炎鼻息肉280例［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2009,9（3）：165-166.