腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎90例效果分析

熊春波，柏 鑫，葉元林

急性膽囊炎是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，由于膽囊局部的炎性反應，以及膽囊頸部結石嵌頓等因素，導致解剖結構不清，增加了腹腔鏡膽囊切除術的手術難度，因此有些學者曾經(jīng)將急性膽囊炎作為腹腔鏡手術的禁忌癥［1］。經(jīng)過十多年的發(fā)展，醫(yī)療技術的不斷進步，腹腔鏡設備的完善和手術操作技術的提高，腹腔鏡膽囊切除術（LC）已廣泛用于治療急性膽囊炎。正確把握手術適應癥，合理處理膽囊三角是關鍵，適時中轉開腹可減少并發(fā)癥的發(fā)生。我院于2008 年9月～2013 年9 月采用LC 治療急性膽囊炎患者90例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組90例急性膽囊炎患者，男32例，女58例，年齡19～78 歲，平均45 歲。90例患者均有右上腹疼痛，右上腹膽囊區(qū)域有壓痛；48例患者有腹肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性；76例患者白細胞增高（12～18）×109/L，32例患者血清淀粉酶稍有升高；90例患者B超檢查可見膽囊增大，囊壁增厚（＞4mm），12例膽囊出現(xiàn)“雙邊征”，85例患者合并膽囊結石，其中頸部結石嵌頓12例。肝功能檢查均無明顯阻塞性肝功能損害的表現(xiàn)，術前均排除急性胰腺炎、膽總管結石。

1.2 處理方法 術前0.5h 給予抗生素，采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)建立人工氣腹，患者頭側抬高10～20°,身體右側抬高15°，壓力10～12mmHg。首先探查腹腔，全面了解腹腔臟器有無需要處理的病變；若無則繼續(xù)手術操作，先分離膽囊周圍粘連，力求辨認出“三管一壺腹”，根據(jù)術中情況采用順行或逆行或順逆結合來游離膽囊［2］，如果膽囊腫大或夾持不住膽囊影響操作時，可以先予以膽囊減壓，以能充分夾持膽囊便于手術操作為度。上提哈氏袋，從哈氏袋的腹側和背側開始解剖，采用鈍性和/或銳性游離的方法解剖，尋找膽囊頸和膽囊管交接部。游離出膽囊頸管和膽囊動脈后用鈦夾夾閉，遠端剪斷。如果膽囊管結石嵌頓處距膽總管超過3～4mm，則在結石的近端膽總管側鉗夾并于鉗夾處的膽囊側緊貼結石切斷膽囊管；若膽囊管結石嵌頓于膽囊管距膽總管小于3～4mm，那么于結石最大徑處橫向剪開，必要時向遠端縱向剪開并擠出結石，再于橫向切口的膽總管側鉗夾切斷膽囊管。然后逐漸采用電凝鉤等來分離膽囊床，鈍性和/或銳性結合來進行分離，用電凝棒電凝膽囊床，減少滲血，膽囊床徹底止血后吸凈積血，積液。必要時Winslow 孔處放置腹腔引流管。如果經(jīng)過仔細解剖仍不能清晰辨認或腔鏡切除有困難時，應果斷中轉開腹。

2 結果

90例腹腔鏡膽囊切除術，順利完成84例，平均手術時間0.5～1.5h；6例中轉開腹。腹腔鏡膽囊切除術84例患者住院5～6d，中轉開腹的6例患者住院7～9d。5例患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥，4例出現(xiàn)右肩部疼痛，1例出現(xiàn)劍突下切口感染，均治愈出院。

3 討論

3.1 手術時機的選擇 膽囊管梗阻是急性膽囊炎發(fā)病的病理基礎。解除膽囊管的梗阻后，膽囊的急性炎癥會迅速緩解；膽囊管梗阻若不能解除，膽囊腔的壓力會逐漸升高，達到一定的壓力后，膽囊壁出現(xiàn)微循環(huán)障礙，很快表現(xiàn)出單純性膽囊炎和化膿性膽囊炎，進一步加重進展為壞疽性和穿孔性膽囊炎，并導致嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。如果同時合并細菌感染，此病理變化更為迅速。所以，對于急性結石性膽囊炎和急性非結石性膽囊炎，治療原則是盡早手術解除膽囊管梗阻。傳統(tǒng)觀點：急性膽囊炎發(fā)病超過72h，膽囊壁充血、水腫、周圍粘連，解剖層次不清，手術難度極大，引起醫(yī)源性損傷的概率急劇增大，應予以保守治療或行開腹手術治療。Low等［3］評估急性膽囊炎患者在72h內和72h 后行腹腔鏡膽囊切除術并沒有增加手術的難度及延長恢復時間。急性膽囊炎在病程的早期受炎癥反應的刺激，大量的炎性細胞和纖維漿液滲出，形成纖維蛋白性粘連。疾病早期雖有水腫，但是粘連比較疏松，采用順行或逆行或順逆結合以及鈍性和/或銳性結合游離的方法，手術操作相對比較容易。但是在疾病的后期，隨著炎癥反應的加重，易形成纖維性粘連甚至瘢痕組織，特別是膽囊三角，其解剖結構混亂不清，此時手術，很容易造成醫(yī)源性損傷，加重膽囊切除術的難度［4］。另外，膽囊炎反復發(fā)作，引起纖維性粘連加重，經(jīng)反復多次保守治療后，膽囊壁纖維組織增生、瘢痕化，膽囊失去了原有的形狀，膽囊三角區(qū)域致密粘連，LC 術時常需中轉開腹。所以我們認為手術隨發(fā)病時間的延長，會引起手術難度的加大；急性膽囊炎發(fā)病時間雖已超過72h也應盡早手術治療。

3.2 術前綜合評估手術難度 Lim［5］、陳秀華等［6］通過研究表明：病程長，血象升高明顯，肝功能破壞，彩超檢查提示膽囊容積增大，膽囊壁增厚（尤其是出現(xiàn)“雙邊征”），膽囊頸結石嵌頓、膽囊壁血流信號豐富和膽囊粘連的患者，LC難度明顯增加，這與我們的研究相符。術前對患者進行綜合評估能夠減少中轉開腹的發(fā)生率。

3.3 手術操作要點（1）充分暴露膽囊，松解粘連，松解粘連應緊貼膽囊，寧傷膽勿傷肝，寧傷膽勿傷管。（2）盡量充分顯露Calot 三角。（3）正確牽引Hartmann 袋，能清楚辨認出膽囊管匯入膽總管。（4）從Hartmann 袋膽囊頸的外后側開始分離，所有的分離均緊貼膽囊壁直至解剖關系完全清楚，膽囊動脈旁淋巴結作為解剖標志。（5）如膽囊三角解剖結構一時難以辨清時，應避免盲目解剖，可采用順逆結合方法。（6）膽囊張力較大時，需膽囊穿刺減壓，減壓應以可以抓持膽囊為度，以免因張力完全消失導致難以分離漿膜下間隙，不能辨清膽囊與膽囊管關系。（7）剪斷已夾閉了的膽囊管及膽囊動脈時要緊靠膽囊壁，而不使用電凝和電刀切斷。（8）牽拉膽囊時，如果發(fā)現(xiàn)十二指腸也隨之上提，則應高度懷疑膽總管也被牽拉上移。（9）有中轉開腹指征時應立即中轉開腹。

3.4 LC 術中腹腔引流管的放置 急性膽囊炎行LC手術結束前，一般于Winslow 孔處放置腹腔引流管，避免肝下間隙積液，并且能夠通過腹腔引流管來仔細觀察引流液的質和量，便于及時有效的處置，腹腔引流管一般于術后48h拔除。

3.5 中轉開腹指征 我們認為出現(xiàn)以下情況應考慮即刻中轉開腹：（1）膽道因素：膽囊三角粘連致密，無法正確辨認和解剖膽囊三角；術中發(fā)現(xiàn)膽總管明顯增粗，不能排除膽總管結石梗阻；無法確認的膽道變異；發(fā)現(xiàn)或可疑腫瘤或者其他疾病需要手術及時處理時需立刻中轉開腹繼續(xù)手術。（2）技術操作因素：腹部穿刺置Trocar時損傷腹腔內血管或臟器；手術中難以控制的出血，臟器損傷；術中出現(xiàn)膽管損傷；手術結束前疑有不明原因的滲液、膽汁或胃腸液存在；術者或助手技術、經(jīng)驗不足時。（3）機械因素：手術中出現(xiàn)器械故障而又無備用設備時，只能中轉手術。

近些年來，腹腔鏡膽囊切除術應用于治療急性膽囊炎越來越普遍，其手術成功率逐漸提高，而中轉開腹率逐年下降。臨床實踐表明，急性膽囊炎發(fā)病72 h內，可行腹腔鏡膽囊切除術；超過72h后，由于周圍組織粘連較重，解剖層次不清，使手術難度增加。我們認為：急性膽囊炎行LC 術是安全可行的手術治療方法。做到嚴格把握手術時機、做好術前綜合評估手術難度、熟練掌握手術操作要點、明確中轉開腹指征，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，減少住院費用，尤其在基層醫(yī)院應得到推廣。

［1］劉曉輝，謝開斌，李佳良，等.68例急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術體會［J］.肝膽胰外科雜志，2008,20（4）：295-296.

［2］蒲躍.老年人急性膽囊炎的腹腔鏡治療體會［J］.川北醫(yī)學院學報，2007，22（2）：128-129.

［3］Low JK，Barrow P，Owera A，et a1.Timing of laparoseopic cholecystectomy for acute cholecystitis：Evidence to support a proposal for an early interval surgery［J］.Am Surg，2007，73（11）：1188-1192.

［4］孫蘭娟.腹腔鏡膽囊切除術后并發(fā)癥的觀察與護理對策［J］.吉林醫(yī)學，2008，29（8）：667.

［5］Lim KR，Ibrahim S，Tan NC，et a1.Risk factors for conve rsion to open surgery in patients with acute cholecystitis undergoing interval laparoscopic cho1ecystectomy ［J］.Ann Acad Med Singapore，2007,36（8）:631-635

［6］陳秀華，韓秀婕，郭發(fā)金,等.彩色多普勒超聲對急性膽囊炎LC 難度的預測價值［J］.中華消化外科雜志，2008，7（3）:209-212.