臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證背景下病理學(xué)教學(xué)改革的探討

李 娟，李淑蓉，劉馨蓮，張錄順，孫 靜，賈 翠，吳曉波

2001年6月，世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)（WFME）發(fā)布《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》（Global standard of basic medical education）。2001 年7 月，WHO 西太區(qū)醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)（AMEWPR）發(fā)布《WHO西太區(qū)本科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保證指南》（Guideline for medical education quality assurance in AMEWPR）。中國教育部、衛(wèi)生部于2008 年聯(lián)合頒布了《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)一臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》。標(biāo)志著我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證的開始。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證工作是目前醫(yī)學(xué)院校各項(xiàng)工作的重中之重，對(duì)深化醫(yī)學(xué)教育改革具有重要的意義。其中包括傳統(tǒng)教學(xué)觀念的改變，課程整合和教學(xué)內(nèi)容的調(diào)整。近期我校正式啟動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證工作。本文介紹了臨床專業(yè)認(rèn)證背景下我校病理學(xué)教學(xué)改革的探索。

1 本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）的有關(guān)要求

本科階段臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)具備初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。其知識(shí)目標(biāo)中包括“掌握生命各階段各種常見病、多發(fā)病的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷及防治原則［1］”。

疾病是一個(gè)極其復(fù)雜的過程。在病原因子和機(jī)體防御功能的相互作用下，患病機(jī)體有關(guān)部分的形態(tài)結(jié)構(gòu)、代謝和功能都會(huì)發(fā)生改變，這是研究和認(rèn)識(shí)疾病的重要依據(jù)。病理學(xué)的任務(wù)就是運(yùn)用各種方法研究疾病的原因（病因?qū)W）、在病因作用下疾病發(fā)生發(fā)展的過程（發(fā)病學(xué)）以及機(jī)體在疾病過程中的功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變（病理變化），闡明其本質(zhì)，從而為認(rèn)識(shí)和掌握疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律和防治疾病提供必要的理論基礎(chǔ)。正因如此，病理學(xué)一直被視為是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的“橋梁學(xué)科”。同時(shí)，臨床醫(yī)療工作中病理診斷也是疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2 現(xiàn)行教學(xué)中存在的問題

2.1 教學(xué)以教師為中心 長期以來，教師是教學(xué)活動(dòng)的主導(dǎo)，教學(xué)過程就是“老師教、學(xué)生學(xué)”，教學(xué)效果強(qiáng)調(diào)的是知識(shí)的灌輸，培養(yǎng)的是學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握和繼承、對(duì)權(quán)威的尊重。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是：可以向所有學(xué)生展示所有需要學(xué)習(xí)的知識(shí)和概念，可以節(jié)約教學(xué)時(shí)間，可以避免學(xué)生遭到挫敗。但問題是這種“教”法沒有考慮到學(xué)生的不同背景、知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、能力和學(xué)習(xí)風(fēng)格，不能調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，也難以將課程學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐聯(lián)系在一起，不利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)［2］。不利于學(xué)生評(píng)判性思維的形成。同時(shí)，評(píng)價(jià)學(xué)生的依據(jù)是分?jǐn)?shù)，而不是對(duì)內(nèi)容的掌握和應(yīng)用。

2.2 強(qiáng)調(diào)知識(shí)點(diǎn)忽視應(yīng)用 傳統(tǒng)教學(xué)中，過分強(qiáng)調(diào)知識(shí)掌握，忽視臨床應(yīng)用。病理學(xué)中大量的專業(yè)名詞與大體、鏡下的形態(tài)結(jié)構(gòu)改變以及由此引起的功能變化過于抽象、乏味，難以記憶和掌握，學(xué)生學(xué)習(xí)以通過考試為目的，在其后的臨床課程學(xué)習(xí)及臨床工作中更加難以運(yùn)用［3］。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生走上工作崗位后，病理學(xué)專業(yè)知識(shí)匱乏，影響其臨床診療工作的開展，如：不清楚疾病發(fā)生的病因、發(fā)病機(jī)制和病理變化，難以對(duì)因治療；對(duì)手術(shù)取出的標(biāo)本不能妥善固定，病理申請(qǐng)單上不能提供有價(jià)值的臨床信息，影響病理醫(yī)生診斷；穿刺取材時(shí)不能選取合適的標(biāo)本及數(shù)量；不了解不同標(biāo)本需要的診斷時(shí)間以及輔助診斷技術(shù)（如免疫組織化學(xué)、電鏡、特殊染色、原位雜交和基因重排等）的必要性；不會(huì)解讀病理報(bào)告單，影響后續(xù)醫(yī)療診治等。

3 醫(yī)學(xué)院教育教學(xué)改革初探

3.1 實(shí)現(xiàn)教學(xué)從以教師為中心向以學(xué)生為中心的轉(zhuǎn)變 《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》明確提出：“醫(yī)學(xué)院校必須積極開展以‘學(xué)生為中心’和‘自主學(xué)習(xí)’為主要內(nèi)容的教育方式和教學(xué)方法改革，注重批判性思維和終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，關(guān)注溝通與協(xié)作意識(shí)的養(yǎng)成。”實(shí)現(xiàn)教育從以學(xué)校管理與教育為中心到以學(xué)校提供服務(wù)、引導(dǎo)學(xué)生成才為中心的轉(zhuǎn)變；實(shí)現(xiàn)教學(xué)從以教師為中心向以學(xué)生為中心的轉(zhuǎn)變。培養(yǎng)具備初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生［2］。以學(xué)生為中心的教學(xué)重在培養(yǎng)學(xué)生學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)、學(xué)生積極參與學(xué)習(xí)過程、試驗(yàn)各種獲得和運(yùn)用信息的方法，自定學(xué)習(xí)步調(diào)，最后找到適合自己的學(xué)習(xí)方式。此外，學(xué)生可以把當(dāng)前的學(xué)習(xí)與未來的教育或工作需要結(jié)合起來。

3.2 以系統(tǒng)整合為基礎(chǔ)，構(gòu)建新的課程體系 課程縱向和橫向的整合是在臨床專業(yè)認(rèn)證過程中專家組重點(diǎn)考核的內(nèi)容之一［4］。根據(jù)我校人才培養(yǎng)目標(biāo)和實(shí)際情況，從培養(yǎng)適應(yīng)社會(huì)發(fā)展所需要的高素質(zhì)人才的角度出發(fā)，以五年制臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)為主要對(duì)象，將《病理學(xué)》與其它三門基礎(chǔ)課程《組織胚胎學(xué)》、《生理學(xué)》、《病理生理學(xué)》整合為《醫(yī)學(xué)形態(tài)與機(jī)能學(xué)綜合》課程，授課時(shí)間從第四學(xué)期到第五學(xué)期。教學(xué)模式從原有的以學(xué)科為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐韵到y(tǒng)為核心。其中，又為《組織胚胎學(xué)》和《病理學(xué)》這兩門課程設(shè)計(jì)了形成“分離整合、協(xié)調(diào)一致”的改革思路?！胺蛛x整合”是將組織胚胎學(xué)和病理學(xué)的理論及實(shí)驗(yàn)內(nèi)容按“系統(tǒng)為框架，器官為中心”進(jìn)行有機(jī)整合，形成《組織學(xué)與病理學(xué)》和《醫(yī)學(xué)形態(tài)實(shí)驗(yàn)學(xué)》兩門課程。整合原則遵循醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)過程中的符合系統(tǒng)性、連貫性與科學(xué)性、可操作性等要求。“協(xié)調(diào)一致”是指保持《組織學(xué)與病理學(xué)》和《醫(yī)學(xué)形態(tài)實(shí)驗(yàn)學(xué)》各自的整體性、系統(tǒng)性，但又相互緊密聯(lián)系的特點(diǎn)?！督M織學(xué)與病理學(xué)》主要內(nèi)容應(yīng)包括四大基本組織、病理學(xué)總論及整合后的各系統(tǒng)正常與異常形態(tài)學(xué)等理論知識(shí)。而《醫(yī)學(xué)形態(tài)實(shí)驗(yàn)學(xué)》的主要內(nèi)容應(yīng)包括形態(tài)學(xué)基本理論框架、部分重要器官的正常結(jié)構(gòu)、各系統(tǒng)各重要臟器的肉眼及鏡下的正常、異常（病理）形態(tài)學(xué)特點(diǎn)以及常規(guī)病理學(xué)技術(shù)、整合的綜合性實(shí)驗(yàn)及部分創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)等內(nèi)容［5］。

3.3 圍繞醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)，改革教學(xué)方法 目前，我們?cè)诓±韺W(xué)教學(xué)中緊緊圍繞本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的目標(biāo)，深化教育教學(xué)改革。措施包括減少課堂講授課時(shí)數(shù)、增加討論式教學(xué)、以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（PBL）以及以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)。把加強(qiáng)綜合素質(zhì)教育和創(chuàng)新能力培養(yǎng)的意識(shí)，貫穿到病理學(xué)教學(xué)的始終。本教學(xué)團(tuán)隊(duì)的教師均有各自的研究方向及課題，授課時(shí)將研究成果應(yīng)用到教學(xué)實(shí)踐中去，創(chuàng)造濃厚的學(xué)術(shù)氛圍。同時(shí)，學(xué)生也能根據(jù)自身的興趣及專業(yè)方向加入教師的科研團(tuán)隊(duì)。在教學(xué)過程中，廣泛應(yīng)用引導(dǎo)式、問題式、交互式、課外科技活動(dòng)等多種形式，開展PBL 教學(xué)，增強(qiáng)師生之間的互動(dòng)效應(yīng)，使學(xué)生由接受式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)向探究式學(xué)習(xí)，提高自主學(xué)習(xí)意識(shí)。同時(shí)，總論和各論每個(gè)章節(jié)的授課均由臨床病例引入，提出問題。授課內(nèi)容圍繞所提問題展開。這種方法可以加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的聯(lián)系，培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。另外，我們?cè)谑谡n計(jì)劃中安排專門的病例討論。具體實(shí)施過程為，教師根據(jù)相關(guān)章節(jié)內(nèi)容選取適當(dāng)?shù)牟±Y料并發(fā)給學(xué)生，學(xué)生以小組（5～6人）為單位，運(yùn)用所學(xué)知識(shí)圍繞病例查閱資料、自主學(xué)習(xí)、分析討論，并制作成多媒體幻燈。在討論課上，學(xué)生以小組為單位發(fā)言，提出各自的主要觀點(diǎn)及其依據(jù)。通常每小組派出一名同學(xué)主要發(fā)言，其它成員補(bǔ)充。發(fā)言完畢后，其它同學(xué)提出問題并展開討論。在此過程中，學(xué)生是討論學(xué)習(xí)的主體，教師起引導(dǎo)的作用，并在討論結(jié)束后進(jìn)行歸納、總結(jié)［6］。

3.4 編寫《成都醫(yī)學(xué)院病理學(xué)應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)》《病理學(xué)》是醫(yī)學(xué)主干學(xué)科之一，也是架起基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的橋梁。我們通過梳理臨床醫(yī)療工作中的常見病和多發(fā)病患者的臨床表現(xiàn)等與《病理學(xué)》教材中的相關(guān)知識(shí)，編寫出《成都醫(yī)學(xué)院病理學(xué)應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)》（以下簡(jiǎn)稱《手冊(cè)》）?！妒謨?cè)》的編寫以三甲醫(yī)院的主要科室為單位，以疾病為中心。在每個(gè)科室里設(shè)置相應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)。如心內(nèi)科：“急性左心衰竭患者夜間咳粉紅色泡沫痰的原因是什么？”答：左心衰竭時(shí)，左心腔內(nèi)壓力升高，肺靜脈回流受阻，造成肺淤血。肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，部分肺泡腔內(nèi)充滿水腫液及漏出的紅細(xì)胞，故患者會(huì)有咳嗽、咳粉紅色泡沫痰的臨床表現(xiàn)。呼吸科：“慢性支氣管炎患者出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰的原因是什么？”答：由于慢性炎癥刺激，患者支氣管黏膜上皮損傷，杯狀細(xì)胞數(shù)量增加。黏膜下腺體肥大增生，部分漿液腺泡粘液腺化生。故氣道分泌物增多，導(dǎo)致患者咳嗽、咳白色泡沫痰。消化科：“肝硬化患者為什么必須進(jìn)軟食？”答：肝硬化患者由于門脈高壓，使得側(cè)支循環(huán)形成，食管下段靜脈叢曲張。當(dāng)粗糙食物通過食管下段時(shí)，可劃破血管，導(dǎo)致上消化道大出血，常引起患者死亡?！妒謨?cè)》不僅可以幫助醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)病理學(xué)知識(shí)，對(duì)于進(jìn)入醫(yī)療實(shí)踐工作的臨床醫(yī)生仍然具有重要價(jià)值。

3.5 改革考核及評(píng)價(jià)體系 現(xiàn)行的《病理學(xué)》考核方式主要為筆試，成績由平時(shí)成績、實(shí)驗(yàn)成績和期末考試成績?nèi)糠謽?gòu)成。三部分所占比例分別為10%、30%和60%。這是典型的終結(jié)性評(píng)價(jià)（summative evaluation）方式，其弊端顯而易見。因此，我們希望改終結(jié)性評(píng)價(jià)為形成性評(píng)價(jià)（formative evaluation）。所謂形成性評(píng)價(jià)，是指“對(duì)學(xué)生日常學(xué)習(xí)過程中的表現(xiàn)、所取得的成績以及所反映出的情感、態(tài)度、策略等方面的發(fā)展”做出的評(píng)價(jià)，是基于對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)全過程的持續(xù)觀察、記錄、反思而做出的發(fā)展性評(píng)價(jià)。其目的是“激勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)，幫助學(xué)生有效調(diào)控自己的學(xué)習(xí)過程，使學(xué)生獲得成就感，增強(qiáng)自信心，培養(yǎng)合作精神”。形成性評(píng)價(jià)使學(xué)生“從被動(dòng)接受評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變成為評(píng)價(jià)的主體和積極參與者。

我們注重對(duì)學(xué)生整個(gè)學(xué)習(xí)過程的考核和評(píng)價(jià)。包括出勤情況、課堂情況（課堂討論與回答問題等表現(xiàn)；課后實(shí)訓(xùn)和課程知識(shí)點(diǎn)的掌握情況）、平時(shí)作業(yè)等方面。平時(shí)作業(yè)側(cè)重所學(xué)知識(shí)的靈活運(yùn)用。比如，請(qǐng)學(xué)生獲取一份《病理報(bào)告單》并解讀，或者就某一問題查閱文獻(xiàn)。平時(shí)成績能全面反映學(xué)生本門課程的整體學(xué)習(xí)過程，所以我們認(rèn)為應(yīng)適當(dāng)增加平時(shí)成績所占比例。

實(shí)驗(yàn)教學(xué)是病理學(xué)教學(xué)的一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，學(xué)好病理學(xué)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，對(duì)于理解和掌握病理學(xué)尤為重要，也有利于提高學(xué)生觀察、分析解決問題及自學(xué)能力。因此，我們重視實(shí)驗(yàn)教學(xué)，構(gòu)建并實(shí)施病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系。包括建立我校病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)信息交流系統(tǒng)，完善實(shí)驗(yàn)教學(xué)信息監(jiān)控體系、信息反饋體系以及教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)。同時(shí)，制定實(shí)驗(yàn)報(bào)告的評(píng)閱標(biāo)準(zhǔn)，通過建立客觀評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，減少教師評(píng)閱過程中主觀因素對(duì)成績的影響。

期末考試是課程評(píng)價(jià)的重要方式，在課程總成績中所占比例最高。為全面考核學(xué)生對(duì)本門課程的掌握情況，我們?cè)谠囶}的命題中尤其注重病理學(xué)知識(shí)與臨床各學(xué)科知識(shí)的有機(jī)結(jié)合。這類題型要求學(xué)生真正掌握、理解相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，而非簡(jiǎn)單記憶。

4 結(jié)語

綜上所述，為了達(dá)到《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》和《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》的要求，我們要繼續(xù)深化病理學(xué)教育教學(xué)改革，堅(jiān)持以學(xué)生為中心，鼓勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，堅(jiān)持形成性評(píng)價(jià)。此外，逐步開展網(wǎng)絡(luò)教學(xué)以及增加實(shí)踐實(shí)訓(xùn)內(nèi)容，如組織學(xué)生到醫(yī)院病理科見習(xí)，了解病理科的工作流程，診斷技術(shù)和方法。如有機(jī)會(huì)，觀摩或參與尸體解剖等。同時(shí)，給予教師更多交流學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，從而不斷提高教育教學(xué)水平。

［1］教育部、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》的通知［S］.中華人民共和國衛(wèi)生部公報(bào)，2008，12：27-37.

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