軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療合作項目經(jīng)濟(jì)核算現(xiàn)狀分析及建議

肖 鋒，蘭玲莉，魏康林

醫(yī)療合作項目早在20世紀(jì)末衛(wèi)生領(lǐng)域處于非經(jīng)濟(jì)化時代就出現(xiàn)在中心城市的軍隊大型醫(yī)院，隨著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)體制改革的推動，醫(yī)療市場化、醫(yī)保普遍化逐漸形成，更多社會資本開始融入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。為了彌補(bǔ)自身技術(shù)和資金的不足，更多的軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始依托社會資本，與地方公司、企業(yè)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療合作。由于軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作項目管理不夠完善，沒有統(tǒng)一的政策制度進(jìn)行規(guī)范制約，萌生出論證不科學(xué)，合同不嚴(yán)謹(jǐn)，監(jiān)控不到位，核算不細(xì)致，效益不明顯等諸多問題［1］。十二五期間，總部加大了軍隊醫(yī)療合作項目的整治力度，從初期論證審批到合同簽訂，從日常成本核算到監(jiān)督檢查，都進(jìn)行了條款性規(guī)定。為進(jìn)一步落實總部的管理要求，規(guī)范醫(yī)療合作項目的運(yùn)行，某軍區(qū)衛(wèi)生管理部門組織專家對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的醫(yī)療合作項目進(jìn)行督導(dǎo)檢查，本文就受檢各單位醫(yī)療合作項目的經(jīng)濟(jì)核算現(xiàn)狀進(jìn)行了分析并提出了建議。

1 醫(yī)療合作項目經(jīng)濟(jì)核算的現(xiàn)狀分析

1.1 收入界定 目前軍隊醫(yī)療合作項目按合作類別分為設(shè)備類、綜合類、技術(shù)類和其他類，多以前兩種合作類別為主。設(shè)備類合作項目收入構(gòu)成簡單，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入界定相對統(tǒng)一，如：PET/CT、磁共振等大型醫(yī)療設(shè)備合作，其收入為結(jié)算期內(nèi)該設(shè)備診療直接收入。綜合類合作項目收入構(gòu)成復(fù)雜，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入界定五花八門，如：婦科、骨科等臨床科室，其藥品費(fèi)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按藥品開單金額計收入，有的按藥品利潤計收入；其與輔助科室共同協(xié)作的檢查、化驗、手術(shù)費(fèi)，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按科間分配比例計收入，有的則全部計收入。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在合同約定項目收入時，多參照自身內(nèi)部收入核算辦法，例如有的將藥品收入在臨床科室與藥劑科之間進(jìn)行分?jǐn)偅R床科室只享有部分利潤；有的將科間協(xié)作費(fèi)采取收入雙計的模式，這些現(xiàn)象往往會導(dǎo)致醫(yī)療合作項目收入界定不統(tǒng)一。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其發(fā)展制定相應(yīng)的內(nèi)部收入核算辦法，參與合作后，醫(yī)療合作項目作為全成本核算單元納入核算體系，內(nèi)部收入核算是否仍沿用，則需斟酌一番。例如將藥品利潤計收入，合作項目收入減少，相應(yīng)會縮小3%預(yù)算外管理費(fèi)的計提基數(shù)；將科間協(xié)作費(fèi)完全計收入，合作項目收入增加，相應(yīng)會擴(kuò)大合作分成收入，諸如這類因收入界定不統(tǒng)一造成的問題值得一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行關(guān)注。

1.2 成本歸集 大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)有獨(dú)立成本核算部門，成本歸集的項目中囊括了合作項目開展診療所消耗的直接成本和間接成本，成本核算制度化。小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有獨(dú)立的成本核算部門，成本項目只能通過財務(wù)支付的情況來反應(yīng)，且成本項目僅含藥品、耗材等直接醫(yī)療成本，部分間接成本如人員工資、固定資產(chǎn)折舊和行政事業(yè)管理費(fèi)等沒有進(jìn)行歸集。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)核算基礎(chǔ)參差不齊，合作項目成本歸集程度不統(tǒng)一。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本歸集只是簡單依托醫(yī)院會計制度相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，未建立一套完善的成本核算制度，有的則根據(jù)自身的實際情況，完善了成本核算制度，明確醫(yī)院成本核算的組織管理體系和規(guī)范，執(zhí)行完全成本法，實行權(quán)責(zé)發(fā)生制；其次是財經(jīng)人員配備。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)受編制體制影響，財經(jīng)管理人員配備不足，有財務(wù)部門兼顧成本核算職責(zé)的，有“半路出家”從其他非財經(jīng)崗位調(diào)入的，甚至還有院領(lǐng)導(dǎo)直接兼管的，成本核算理念了解不夠深入，因此成本歸集不夠全面，有的則人員編配充足，財經(jīng)管理分工明確，依托健全的醫(yī)院成本核算體系，實施全成本核算目標(biāo)。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化滯后，仍采用傳統(tǒng)的人工成本歸集，工作量大且不準(zhǔn)確；有的則信息化建設(shè)達(dá)到一定水平，基本實現(xiàn)HIS 與會計核算的有機(jī)結(jié)合，提高了成本核算的精度和效率，成本歸集全面。

1.3 收益分配 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)院方分成模式各有特點(diǎn)，有的按項目收入進(jìn)行分成，逐年遞增；有的按項目利潤進(jìn)行分成，逐年遞增；還有的采用保底分成模式。從數(shù)據(jù)調(diào)研情況看，師級醫(yī)療機(jī)構(gòu)多以設(shè)備類合作為主，院方收益基本達(dá)到20%以上；團(tuán)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門診部多以綜合類合作為主，院方收益基本達(dá)到10%以上，設(shè)備類合作院方收益基本達(dá)到15%以上。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模的大小、管理的強(qiáng)弱、合作項目的選型、合作方實力的評估都會對醫(yī)院收益分配比例有一定的影響。比如駐地偏遠(yuǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，缺乏優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療人才，雖然因軍隊醫(yī)院的品牌在當(dāng)?shù)亟⒘艘欢ǖ牟≡?，但區(qū)域內(nèi)醫(yī)療市場有限，開展醫(yī)療合作項目，特別是技術(shù)類項目，院方和合作方的收益都不高，院方收益介于合作項目收入10%～15%，合作方在不計管理成本的情況下尚需相當(dāng)長的周期才能收回投資，在合作年限受限制，未來收入預(yù)期不明朗的情況下，合作方很難獲得更高的收益。位處中心城區(qū)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療人才儲備充足，依靠自身的品牌效應(yīng)，區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療市場潛力頗大，在擇優(yōu)選擇合作方開展合作項目后，院方和合作方都可以達(dá)到較高的收益。

2 醫(yī)療合作項目經(jīng)濟(jì)核算的幾點(diǎn)建議

2.1 合理界定收入 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在合作項目的收入界定上，不能一味參照自身內(nèi)部收入核算辦法，還需考慮其合理性。比如大型設(shè)備投資的合作項目，合作收入為所有投資設(shè)備診療的直接收入，不含其他診療收入、藥品收入；技術(shù)投入的合作項目，合作收入包括藥品收入和診療收入，藥品收入按開單金額100%計收入，診療收入分獨(dú)立開展和協(xié)助完成兩部分，獨(dú)立開展診療服務(wù)取得的收入100%計收入,其他科室協(xié)助完成的診療服務(wù)收入按比例分?jǐn)傆嬍杖耄?］。

2.2 全面歸集成本 成本核算理念涉入不深的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，制定一套完善的成本核算制度需要專家的指導(dǎo)。人員編配不足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備獨(dú)立核算部門需要院領(lǐng)導(dǎo)的重視，信息化薄弱的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立起供全成本核算的信息化平臺則需要更多的人力和物力，這些問題的解決尚需要一定過程。在現(xiàn)階段情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解開展合作項目的消耗，全面歸集成本，爭取更多的利益顯得更為務(wù)實。首先醫(yī)療機(jī)構(gòu)為合作項目提供的房屋、設(shè)備、人力、能源消耗、藥品、衛(wèi)生耗材等開支全部計入合作項目成本，其包括直接成本和間接成本，直接成本有藥品、衛(wèi)生材料、供應(yīng)洗消、水電氣暖、設(shè)備維修、辦公耗材成本等，間接成本有人員工資獎金、房屋折舊、設(shè)備折舊、行政事業(yè)管理費(fèi)、物業(yè)管理成本等；其次合作方為合作項目提供的成本由合作方財務(wù)自行核算,不能在醫(yī)院賬面反映；最后合作項目科間協(xié)助的成本按“誰受益，誰承擔(dān)”的原則進(jìn)行歸集［3］。

2.3 提高分成比例 醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有對外醫(yī)療資源、品牌聲譽(yù)和社會關(guān)系等無形資產(chǎn)，加上擁有醫(yī)教專業(yè)團(tuán)隊及基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)技輔助檢診和軍衛(wèi)一號信息網(wǎng)絡(luò)等硬件資產(chǎn)，構(gòu)建了成熟的醫(yī)療服務(wù)平臺，其價值是合作方無法比擬的，因此，在制定收益分成比例時，醫(yī)院必須掌控主動權(quán)，嚴(yán)格執(zhí)行總部對醫(yī)療合作項目院方收益分成比例的要求，依托自身學(xué)科優(yōu)勢，通過加強(qiáng)立項論證，規(guī)范管理運(yùn)營，完善監(jiān)督檢查等措施，適當(dāng)拔高合作項目院方計提比例［4］。

［1］石驥,傅良韜,顏碧玉.加強(qiáng)監(jiān)管促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療合作項目健康發(fā)展［J］.西南國防醫(yī)藥，2009，19（6）：636-637.

［2］黃宏金,楊信利.軍隊醫(yī)院對外醫(yī)療合作項目的管理和核算［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2005，18（12）：1131-1132.

［3］侯凱文,張桂楨,李明.某區(qū)軍隊醫(yī)院醫(yī)療合作項目經(jīng)濟(jì)管理情況的調(diào)查分析［J］.西南國防醫(yī)藥，2011，21（11）：1250-1251.

［4］吳志成,劉金良.加強(qiáng)軍隊醫(yī)院醫(yī)療合作項目管理策略［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，14（3）：161-162.