UAE對預防前置胎盤狀態(tài)引產(chǎn)后出血的臨床研究

韋 偉，李玉偉

胎盤前置狀態(tài)是妊娠中期陰道流血的主要原因，若此時需引產(chǎn)，由于前置的胎盤主要附著于宮頸口附近，缺乏子宮平滑肌層，故術后胎盤剝離面止血困難，極易發(fā)生大出血、羊水栓塞等并發(fā)癥。隨著介入治療技術的發(fā)展，超選擇性子宮動脈栓塞術（UAE）在產(chǎn)科領域開始廣泛應用，其技術成功率大于95%，排除凝血功能障礙等因素，止血成功率大于90%，與手術結扎子宮動脈、髂內(nèi)動脈及子宮切除相比，具有創(chuàng)傷小，止血迅速可靠，保留子宮等優(yōu)點。我院近3年來對36例前置胎盤狀態(tài)患者術前行子宮動脈栓塞術，預防引產(chǎn)后出血，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科2011 年4 月～2014 年4 月共36例前置胎盤狀態(tài)引產(chǎn)前行子宮動脈栓塞術患者作為實驗組，同時從我院產(chǎn)科2011 年4 月～2014 年4月前置胎盤狀態(tài)行引產(chǎn)患者中隨機挑選出36例患者作為對照組。實驗組栓塞后行羊膜腔穿刺利凡諾引產(chǎn)經(jīng)陰道分娩，對照組利凡諾引產(chǎn)前未做栓塞。72例患者年齡24～43 歲，孕周19～27 周，妊娠次數(shù)1～3次，分娩次數(shù)0～3次。術前均經(jīng)B超證實前置胎盤狀態(tài)，術后證實為胎盤前置狀態(tài)。

1.2 治療方法 實驗組患者取右側(cè)腹股溝股動脈搏動最強處為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾后，利多卡因5ml局部浸潤麻醉，采用Seldinger 技術穿刺股動脈，置入6F導管鞘，5F豬尾巴導管腹主動脈造影，顯示子宮動脈后，5F子宮動脈導管超選對側(cè)子宮動脈，應用1mm大小明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，栓塞后造影證實子宮動脈末端未顯示，再使用血管內(nèi)成袢技術，選同側(cè)子宮動脈，相同方法栓塞同側(cè)子宮動脈，并造影證實栓塞完全。如有卵巢動脈顯示，則卵巢動脈一同栓塞，以防止通過與卵巢動脈間吻合支再次出現(xiàn)出血。在術后2h 左右行利凡諾100 mg 羊膜腔注射。對照組患者均行利凡諾100 mg 羊膜腔注射。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行分析，所有變量以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用t 檢驗，計量資料采用χ2檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 出血量 實驗組引產(chǎn)后出血量為（30.55±7.82）ml，對照組引產(chǎn)后出血量為（274.72±114.02）ml，P＜0.05。

2.2 并發(fā)癥 實驗組栓塞成功率100%，臀部及會陰部疼痛5例，發(fā)熱3例，均予以對癥處理后緩解。對照組產(chǎn)后出血＞400ml共6例，予以急診行子宮動脈栓塞后，出血停止。

3 討論

中期妊娠時胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口,稱胎盤前置狀態(tài)。胎盤前置狀態(tài)是妊娠中期陰道流血的主要原因，由于前置的胎盤主要附著于宮頸口附近，缺乏子宮平滑肌層，引產(chǎn)后發(fā)生大出血可能性很大［1］，臨床主要采用藥物、結扎髂內(nèi)、子宮動脈或子宮切除等方法止血。但藥物對于切口妊娠清宮后大出血效果往往不佳，子宮切除不僅手術創(chuàng)面大，術后會使患者失去月經(jīng)功能及生育能力，而且對患者心理上也會帶來較大的創(chuàng)傷。

子宮動脈栓塞術具有微創(chuàng)的特點，技術成功率大于95%，排除凝血功能障礙等因素，止血成功率大于90%，對于婦產(chǎn)科出血有良好的止血效果，非常適合婦產(chǎn)科出血的治療。1979年,Hansch等［2］首例報道在產(chǎn)后行髂內(nèi)動脈結扎治療失敗,而采用動脈栓塞止血治療成功的病例。此后,UAE應用于術后、流產(chǎn)后以及難治性的產(chǎn)后出血的止血治療。Acworth 等［3］最早報道使用子宮動脈栓塞治療子宮切口妊娠，并認為該法是惟一可替代子宮切除術控制盆腔出血的方法。據(jù)國內(nèi)外相關學者報道,在難治性產(chǎn)后出血的治療中子宮動脈栓塞術成功率達91%～100%［4］，在凝血功能正常的情況下,栓塞術的成功率為90%～96%［5］。而伴有凝血功能嚴重障礙或者循環(huán)不穩(wěn)定者往往無法耐受栓塞術［6］。

本實驗中，實驗組患者均在術后30～90d 恢復正常月經(jīng)，復查激素水平均正常。這是因為，子宮供血主要來自子宮動脈，子宮動脈多起自髂內(nèi)動脈前干，于子宮頸外側(cè)分為升、降支。升支再分出宮底支、輸卵管支和卵巢支，卵巢支與卵巢動脈形成吻合；降支與陰道動脈分支相吻合。本研究應用的1mm大小明膠海綿顆粒能夠栓塞子宮動脈末梢，保留了子宮毛細血管，使得子宮可以依靠側(cè)枝循環(huán)而獲得部分血供。由于側(cè)枝循環(huán)豐富，14～21d 明膠海綿溶解吸收后子宮動脈會再通，故子宮動脈栓塞后不會出現(xiàn)子宮缺血、壞死等不良反應。由于子宮動脈卵巢支栓塞后，卵巢血供由卵巢動脈代償，故不會對卵巢功能造成損害。

實驗組產(chǎn)后出血量為（30.55±7.82）ml，對照組產(chǎn)后出血量為（274.72±114.02）ml，P＜0.05，說明前置胎盤引產(chǎn)前行子宮動脈栓塞術引產(chǎn)后出血量較單純行引產(chǎn)術患者少，且無一例出現(xiàn)危及生命的出血。該數(shù)據(jù)說明前置胎盤狀態(tài)引產(chǎn)前行子宮動脈栓塞術較單純引產(chǎn)術能有效減少出血量，單純清宮術后患者出血風險增大。

子宮動脈栓塞術并發(fā)癥主要為：（1）臀部及會陰部疼痛；（2）發(fā)熱。實驗組5例患者出現(xiàn)臀部及會陰部疼痛，主要因為栓塞明膠海綿過程中，明膠海綿返流入臀上及會陰部動脈所致，術后3～7d自行緩解。3例患者出現(xiàn)發(fā)熱，可能是因為栓塞術后胚胎壞死導致，經(jīng)過對癥處理后，癥狀消失。并發(fā)癥對患者無長期影響。

實驗組所有患者引產(chǎn)術后出血量較對照組明顯減少，并均未出現(xiàn)大出血，術后無長期并發(fā)癥，療效確切，說明引產(chǎn)術前行子宮動脈栓塞，可行性高。

綜上所述，引產(chǎn)前行子宮動脈栓塞術對預防前置胎盤狀態(tài)引產(chǎn)術后大出血有良好效果，止血效果媲美子宮切除術，可行性高，具有效果好、創(chuàng)傷小、時間短、并發(fā)癥少、不影響生育功能等優(yōu)點，且能保留子宮，對卵巢功能無損害，有一定的臨床應用價值。

［1］黃金,楊鷹,謝榮凱,等.子宮動脈栓塞術在中孕胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)中的應用［J］.重慶醫(yī)學，2009,38（6）：646.

［2］Hansch E，Chitkara U，Mcalpine J，et al.Pelvic arterial embolization for control of obstetric hemorrhage：a five-year experience［J］.Am J Obstet Gynecol，1999，180：1454-1460.

［3］陳國強,謝春明.子宮動脈栓塞/化療栓塞術在治療剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠中的應用價值［J］.當代醫(yī)學,2009,6（15）：325-327.

［4］齊衛(wèi)紅,王松,詹瑛.急癥動脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血療效評價［J］.介入放射學雜志,2008,17（1）：58.

［5］ToumeG,ColletF,SeffertP,et al.Place of embolization of the uterine arteries in the management of post-partum haemorrhage a study of 12 cases［J］.European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology,2003,110（1）：29.

［6］VegasG,IllescasT,MuIozM,et al.Selective pelvic arterial embolization in the management of obstetric haemorrhage［J］.Eur J ObstetGynecolReprod Bio,2006,127（1）：68.