冠狀截顱去骨瓣減壓治療雙額顳葉腦損傷型特重型顱腦損傷

李德康，楊曉濱，張孫富

對(duì)于特重型顱腦損傷的患者，其致死或致殘的主要原因常常是由于受傷時(shí)嚴(yán)重的原發(fā)性損傷以及受傷后顱內(nèi)血腫形成、腦水腫、腦腫脹等繼發(fā)性腦損傷，由此進(jìn)一步導(dǎo)致難以控制的顱內(nèi)壓增高。而嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高恰恰是需要神經(jīng)外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)積極的干預(yù)。手術(shù)干預(yù)的方法就是清除血腫并進(jìn)行充分的內(nèi)、外減壓，從而使顱內(nèi)壓能夠下降到安全的范圍。顱腦損傷中，由于受顱底解剖構(gòu)造的影響，以及在受傷案例中枕部著地的減速性損傷多見(jiàn)，額顳葉腦挫裂傷遠(yuǎn)高于其他部位的損傷，因此雙側(cè)額顳葉損傷型重型顱腦損傷所占重型顱腦損傷的比例甚高。本文回顧分析我院2008 年9 月～2013 年12 月收治的特重型顱腦損傷病例47例，其中36例為雙側(cè)額顳葉損傷型，采用冠狀截顱去骨瓣減壓術(shù)治療，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男23例，女13例；年齡17～72歲，平均年齡37歲。其中車禍致傷22例，礦難致傷6例，墜跌致傷5例，棍棒擊打致傷3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)GCS 評(píng)分為3～5 分，本組傷情嚴(yán)重，所有患者瞳孔光反射均消失，其中雙側(cè)瞳孔大小正常無(wú)光反應(yīng)12例，一側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失14例，雙側(cè)瞳孔散大10例。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 所有病例均作頭顱CT檢查，都有雙側(cè)額顳葉腦挫裂傷，同時(shí)合并不同類型的顱內(nèi)血腫26例，但血腫均不大，另外10例并無(wú)明顯血腫或僅有少量硬膜下出血表現(xiàn)。所有病例均有廣泛腦水腫、腦腫脹表現(xiàn)，伴有腦室明顯縮小、但中線移位并不明顯，環(huán)池變窄或消失。

1.4 手術(shù)時(shí)機(jī) 手術(shù)距受傷時(shí)間最短者1.5h，最長(zhǎng)者48h。

1.5 手術(shù)方法 采取發(fā)際內(nèi)冠狀皮膚切口，起于兩側(cè)顴弓上緣耳屏前0.5～1.0cm，根據(jù)需要于冠狀縫附近匯于中線，皮瓣向前翻至眉弓，肌瓣翻向兩側(cè)，作整塊或分塊雙側(cè)額顳骨瓣，不保留中線位置的骨橋，額部接近前顱底，雙側(cè)均切除蝶骨嵴，并切除顳骨鱗部以充分減壓，骨窗底部平顱前、中窩底［1］。清除顱內(nèi)血腫、挫碎腦組織，對(duì)于腦壓極高、腦組織膨出明顯者進(jìn)一步切除額極、顳極減壓，并結(jié)扎矢狀竇前端，從大腦鐮與顱底附著處切斷大腦鐮，用顳肌筋膜或人工硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)硬膜，去除骨瓣，分層縫合關(guān)顱。本組病例有19例行前述矢狀竇結(jié)扎和大腦鐮切斷，有9例患者安置顱內(nèi)壓腦室監(jiān)測(cè)探頭，行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，術(shù)后顱內(nèi)壓均低于25mmHg。所有病例術(shù)后常規(guī)給予脫水降顱壓、防感染、腦保護(hù)劑等綜合治療。

2 結(jié)果

本組36例患者行冠截手術(shù)治療，術(shù)后隨訪時(shí)間3～18 個(gè)月，按GOS 預(yù)后評(píng)分評(píng)定，恢復(fù)良好8例，中殘11例，重殘7例，死亡10例，病死率27.8%。死亡原因：3例因腦損傷過(guò)于嚴(yán)重，術(shù)后出現(xiàn)腦功能衰竭死亡，另5例因并發(fā)嚴(yán)重肺部感染，最后死于多臟器功能衰竭。在結(jié)扎矢狀竇的19例患者中，恢復(fù)良好者2例，中殘5例，重殘6例，死亡6例。在本組所有存活者中有13例已作人工顱骨修補(bǔ)手術(shù)，計(jì)算機(jī)成形的鈦網(wǎng)修復(fù)并無(wú)困難。

3 討論

特重型顱腦損傷的患者，由于嚴(yán)重的原發(fā)損傷及常常合并有繼發(fā)的腦干損傷，其病死率、致殘率極高。對(duì)于這類患者，是否進(jìn)行開顱手術(shù)以及開顱手術(shù)方式的選擇也是影響患者預(yù)后的重要因素。對(duì)于廣泛額顳葉腦挫裂傷的患者，以往有采用雙側(cè)分別開顱的方法，近年也有作者行冠狀切口雙側(cè)分別骨瓣開顱，即所謂提籃式減壓。近年也有作者行冠狀切口雙側(cè)分別骨瓣開顱，中間保留一骨橋，其實(shí)為提籃式減壓的改進(jìn)［2］。而對(duì)于一側(cè)瞳孔散大者，有時(shí)也只采用單側(cè)額顳開顱去大骨瓣減壓術(shù)治療。雖然提籃式減壓也能獲較為充分的減壓，但需連續(xù)兩次手術(shù)，術(shù)中需變換體位，手術(shù)創(chuàng)傷大，歷時(shí)長(zhǎng)，且一側(cè)去除骨瓣，翻轉(zhuǎn)頭位再作另側(cè)時(shí)可能造成二次損傷及污染，提籃式減壓者每一側(cè)均為傳統(tǒng)額顳瓣，對(duì)于額部的顯露不如冠截，從而造成切除額極時(shí)相對(duì)困難。有的患者在提籃式減壓后腦壓仍高，腦組組向前外膨出，中間受到骨橋及大腦鐮卡壓，造成繼發(fā)損害，這在冠截手術(shù)中則完全可以避免，因?yàn)槠洳涣艄菢颍⒖赏ㄟ^(guò)切斷大腦鐮附著于前顱底處去除大腦鐮可能造成的卡壓損害。單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，常因?qū)?cè)腦挫裂傷水腫，或因減壓后填塞效應(yīng)去除而血腫擴(kuò)大，中線結(jié)構(gòu)常出現(xiàn)明顯向術(shù)側(cè)移位，出現(xiàn)大腦鐮下疝，而術(shù)側(cè)腦組織從減壓窗腦膨出、卡壓于骨窗邊緣造成大片腦梗死，有時(shí)不得不再次行對(duì)側(cè)手術(shù)，從而預(yù)后并不理想。

冠截術(shù)可方便地兼顧雙側(cè)病變，不需術(shù)中變更體位等處理，同時(shí)因?yàn)閷?duì)于雙側(cè)額顳部腦挫裂傷者，因病損位于額顳部，行冠狀截顱可達(dá)滿意的暴露和良好減壓，對(duì)于通常的大骨瓣開顱所需的頂枕暴露在此類損傷中并無(wú)必要。去骨瓣減壓的關(guān)鍵在于減壓窗是否靠近顱底［3］。而切開大腦鐮則可進(jìn)一步去除發(fā)生大腦鐮下疝的可能。

據(jù)報(bào)道［4］，傳統(tǒng)的大骨瓣開顱去骨瓣減壓手術(shù)治療，GCS 3～5 分者死亡率高達(dá)60.0%以上。本組病例均為GCS評(píng)分3～5分的重型顱腦損傷患者，采用冠截手術(shù)治療，病死率為27.8%，其中結(jié)扎矢狀竇組病死率為31.6%，均低于文獻(xiàn)報(bào)道，效果滿意。至于結(jié)扎組療效似乎差于未結(jié)扎組，考慮與結(jié)扎組傷情更重有關(guān)。由于重型顱腦損傷，尤其是枕部著力減速性損傷患者，出現(xiàn)雙側(cè)顱內(nèi)出血及雙側(cè)額顳葉腦挫裂傷的機(jī)率較大。常因腦壓的升高而產(chǎn)生所謂填塞效應(yīng)使創(chuàng)傷后的出血暫時(shí)停止，如果手術(shù)只是先處理了一側(cè)病灶，則對(duì)側(cè)病灶可能失去“填塞效應(yīng)”而發(fā)生遲發(fā)血腫，造成二次損傷，可能需要行二次手術(shù)處理，最終可能導(dǎo)致患者預(yù)后不良。此前我們?cè)卸嗬g(shù)前一側(cè)瞳孔散大患者施行開顱手術(shù)后發(fā)生對(duì)側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)血腫并再次手術(shù)者。因此，對(duì)CT 表現(xiàn)雙側(cè)均有嚴(yán)重腦損傷的患者，采用冠截手術(shù)，可很好的顯露并清除病變，并達(dá)到充分的減壓，可避免因一側(cè)減壓后對(duì)側(cè)形成遲發(fā)顱內(nèi)血腫而進(jìn)行的二次手術(shù)。本組所有病例兩側(cè)均有比較嚴(yán)重的原發(fā)性腦損傷，行冠截手術(shù)后均取得了良好的顱內(nèi)壓下降，沒(méi)有出現(xiàn)遲發(fā)血腫病例。

外傷后彌漫性腦腫脹是顱腦損傷后數(shù)小時(shí)至數(shù)十小時(shí)內(nèi)發(fā)生的腦組織廣泛腫大或膨脹，病死率極高，達(dá)80.0%以上，其致死和致殘主要原因是難以控制的顱內(nèi)高壓［5］。腦腫脹發(fā)生的主要機(jī)制是嚴(yán)重顱腦損傷導(dǎo)致丘腦下部血管運(yùn)動(dòng)中樞的功能障礙，是腦血管瘀血擴(kuò)張而非腦水腫［6］。因而脫水治療無(wú)效，甚至可能加劇腦腫脹。因此，手術(shù)減壓是救治外傷性腦腫脹患者必要而有效的手段。傳統(tǒng)的單側(cè)去骨瓣減壓往往造成手術(shù)側(cè)的嚴(yán)重腦膨出，難以降低腦腫脹引起顱內(nèi)高壓，不能去除顱內(nèi)各個(gè)分腔之間的壓力階差，對(duì)于這類患者療效不佳。而行冠截手術(shù)后，腦組織可向前和雙側(cè)充分膨出，對(duì)嚴(yán)重病例甚至通過(guò)切斷結(jié)扎矢狀竇和切開大腦鐮前端，使得腦組織向前膨出時(shí)不會(huì)受到其卡壓而產(chǎn)生繼發(fā)性損害，并且由于沒(méi)有大腦鐮這一強(qiáng)有力的分隔，雙側(cè)顱內(nèi)壓力可以達(dá)到充分的平衡，避免了大腦鐮下疝的形成，減少了二次腦損傷，能明顯提高搶救成功率。因此，冠截對(duì)這類重型顱腦損傷患者有積極的治療作用，主要有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）切口合理，術(shù)野開闊，能良好地顯示雙側(cè)額顳葉之損傷區(qū)，如將切口向發(fā)際后，頂葉也能很好顯示，可以很好地對(duì)前、中顱窩的失活腦組織和血腫的清除及術(shù)中止血，獲得充分的內(nèi)減壓。（2）可以達(dá)到充分減壓，是單次手術(shù)能達(dá)到的擴(kuò)大顱腔容積的極限，可使顱內(nèi)腦組織獲得極大的代償空間，從而達(dá)到充分的外減壓，能夠很好地緩沖顱內(nèi)壓增高，使病人能順利渡過(guò)腦水腫高峰期。（3）可以去除整個(gè)顱骨前方及前外側(cè)對(duì)腫脹腦組織的束縛，骨瓣前方可平齊眶，兩側(cè)可咬除蝶骨嵴及額顳底側(cè)骨板，額顳葉底面均可得到充分的減壓，從而在前方和側(cè)方解除了腦干受壓，同時(shí)也解除了對(duì)側(cè)裂區(qū)血管的直接壓迫，明顯改善側(cè)裂血管的供血和靜脈回流，有利于腦疝組織復(fù)位，提高救治成功率。（4）可以避免單側(cè)減壓可能存在的對(duì)側(cè)遲發(fā)血腫造成的二次腦損傷。（5）可以有效地消除左右顱腔之間的壓力差，冠截可以結(jié)扎并切斷矢狀竇和大腦鐮在前顱底的附著處，從而進(jìn)一步解除對(duì)腫脹腦組織的束縛，平衡雙側(cè)壓力，避免大腦鐮下，減少了二次腦損傷。而且由于雙側(cè)壓力平衡，不會(huì)出現(xiàn)單側(cè)減壓常出現(xiàn)的減壓側(cè)腦膨出，而對(duì)側(cè)硬膜下積液的現(xiàn)象。

冠截手術(shù)對(duì)于同時(shí)合并有后顱窩嚴(yán)重?fù)p傷腫脹的患者效果差，可能并不適用；此外由于冠截手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后有一定的相關(guān)并發(fā)癥，如皮下積液、遺留巨大的顱骨缺損、病人恢復(fù)期顱骨缺損綜合征較突出等，此外尚有擔(dān)心后期顱骨修補(bǔ)困難等。因此在臨床運(yùn)用中，對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)很好的把握。我們的體會(huì)是，在下列情況下應(yīng)考慮施行冠截手術(shù)：（1）雙側(cè)額顳葉損傷均較重的重型顱腦傷患者并有明顯顱內(nèi)高壓者，通常并有腦疝。（2）雙側(cè)額顳葉均有原發(fā)性腦損傷或血腫伴明顯腦水腫，基底池閉塞、腦室受壓而中線移位不明顯者。（3）彌漫性腦腫脹者。在實(shí)際臨床操作中應(yīng)注意：凡具備手術(shù)適應(yīng)證者應(yīng)當(dāng)爭(zhēng)分奪秒，盡早手術(shù)。手術(shù)時(shí)可施行階梯減壓，階梯式顱內(nèi)減壓技術(shù)通過(guò)逐步釋放顱內(nèi)壓力,降低了圍術(shù)期顱腦外傷的并發(fā)癥［7］。先行優(yōu)勢(shì)病灶側(cè)或腦疝側(cè)鉆孔并去除部分骨瓣減壓，速度要快，迅速緩解部分顱內(nèi)高壓，再繼續(xù)完成顱骨的切除，或去除整塊額顳骨，應(yīng)注意蝶骨嵴的切除，充分的切除蝶骨嵴，可以緩解其側(cè)裂靜脈的壓迫，減輕由于靜脈回流障礙而致腦組織淤血。骨瓣要盡可能靠近顱底，從而解除額葉、顳葉對(duì)于中軸結(jié)構(gòu)造成的壓迫，促進(jìn)腦疝復(fù)位和脊液循環(huán)的恢復(fù)。繼續(xù)按階梯減壓方案，先近顱底剪開硬膜，待部分腦脊液及碎爛腦組織流出后，再作進(jìn)一步切開，防止術(shù)中急性腦膨出。對(duì)于顱骨修補(bǔ)困難的擔(dān)心，由于目前計(jì)算機(jī)三維成型鈦網(wǎng)的應(yīng)用，可以通過(guò)頭顱的CT 三維數(shù)據(jù)方便地定制出該病人唯一的人工顱骨，顱骨修復(fù)變得相當(dāng)容易。

綜上所述，冠截在雙側(cè)額顳葉損傷型特重型顱腦損傷的救治中是一種行之有效的手術(shù)方法。

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