變異性心絞痛患者臨床特征與冠脈造影對照分析

谷曉穎

（內蒙古通遼市醫(yī)院，內蒙古通遼 028000）

變異性心絞痛患者臨床特征與冠脈造影對照分析

谷曉穎

（內蒙古通遼市醫(yī)院，內蒙古通遼 028000）

變異性心絞痛（VA）做為心絞痛（AP）的一種特殊類型，其主要特別是冠狀動脈痙攣，經皮冠狀動脈造影（CAG）及藥物誘發(fā)實驗、尸檢等已證實冠狀動脈痙攣可以發(fā)生在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病上，亦可以發(fā)生在冠脈病變完全正常的情況下。即使是正常的冠脈病變，因急性冠脈痙攣而導致冠脈閉塞出現(xiàn)心肌梗死、猝死的病例臨床上亦不少見，即使對于有狹窄的冠脈病變的VA患者，經皮冠狀動脈介入手術效果及一般藥物治療效果與冠狀動脈粥樣硬化狹窄病變效果也不相同。目前已將包括變異性心絞痛在內的不穩(wěn)定心絞痛列入急性冠脈綜合征的范疇，引起臨床重視。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析1999-2013年于通遼市醫(yī)院確診為VA并行CAG檢查患者，共入組47例。所有患者均符合以下條件:①患者均有靜息下胸前區(qū)疼痛病史，癥狀發(fā)作與體力活動、情緒激動等心臟耗氧量增多的因素無確定關系。②發(fā)作時有常規(guī)心電圖，發(fā)現(xiàn)兩個導聯(lián)以上ST段抬高，伴相對應導聯(lián)ST段壓低，發(fā)作緩解后抬高的ST回復至發(fā)作前。③臨床CCB及硝酸脂類藥物治療效果明顯。④未進行藥物溶栓治療。

1.2 研究方法

1.2.1 資料分組按照冠脈造影結果，根據(jù)狹窄程序分級：I級，無狹窄，II級，輕度狹窄，狹窄＜30%，III級，中度狹窄，狹窄30%-50%，IV，重度狹窄，狹窄50-90%，V級，次全閉塞，狹窄＞90%，VI級，完全閉塞。將患者分為冠脈狹窄組與無狹窄組，冠脈狹窄組指冠脈任意一支主干血管或其第一分支狹窄病有狹窄，冠脈無狹窄組指三支冠脈主干及其第一分支均無狹窄病變。

1.2.2 心電圖記錄主要參考發(fā)病時、未發(fā)作時心電圖及動態(tài)心電圖結果，病程記錄的相關心電圖表現(xiàn)，根據(jù)ST段抬高部位分為前壁、前間壁、下壁、右室、高側壁、后壁。

1.2.3 冠狀動脈造影多體位觀察冠狀動脈情況，記錄左主干（LM）、左前降支（LAD）、回旋支（LCX）和右冠狀動脈（RCA）及其第一分支病變情況。根據(jù)狹窄病變程序分成兩組：冠脈狹窄組和無狹窄組。根據(jù)冠狀動脈血管病變支數(shù)分為單支病變、雙支病變及三支病變。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方（x2）檢驗，均取雙側界值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 VA患者基本臨床資料

47例患者中男性患者39例，占82.9%，女性患者8例，占17.1%；年齡最小為35歲，最大為79歲，平均年齡（54.11±10.63）歲；危險因素中，吸煙史27例，占57.3%，高血壓病史13例，占27.7%，2型糖尿病病史2例，占4.6%，高Chol16例，占34.2%，高TG29例，占61.7%，冠心病家族史8例，占17%；心絞痛發(fā)病規(guī)律上，患者均有靜息下的心絞痛發(fā)作，發(fā)病在夜間及晨起共36例，占76.5%，其他時間11例，占23.4%（發(fā)病誘因包括排尿、飲酒、大便等），伴發(fā)勞性心絞痛7例，占14.1%，初次以急性胸痛入院患者5例，其中晨起及睡眠當中發(fā)病4例，占80%；胸痛時間多數(shù)小于30min，占72.3%；藥物治療中所有患者使用阿司匹林、CCB類，其他依次為硝酸酯類、他汀及氯吡格雷。患者對CCB類藥物緩解胸痛癥狀及減少發(fā)作頻次均有效果，1例患者因硝酸脂類藥物副作用引起明顯頭痛而未使用硝酸脂類藥物。

2.2 心電圖資料

所有患者在胸痛發(fā)作時有常規(guī)心電圖或者Hol ter證實ST段抬高典型表現(xiàn)，胸痛緩解后抬高部位導聯(lián)ST段完全恢復正常，II，III，aVF導聯(lián)ST段抬高考慮痙攣部位在RCA，V1-V6導聯(lián)ST段抬高考慮痙攣部位為LAD，I，aVL，V7-V9導聯(lián)ST段抬高考慮痙攣部位在LCX，心電圖改變部位胸前導聯(lián)ST改變者25例，占59.5%，下壁或右室導聯(lián)出現(xiàn)ST改變者19例，占40.4%，高側壁或后壁導聯(lián)部位ST改變共3例，占6.3%；4例出現(xiàn)室性心動過速室顫，占8.5%，5例合并III度房室傳導阻滯，占10.6%，2例患者出現(xiàn)室顫，占4.6%。

2.3 冠狀動脈造影資料

冠脈狹窄組28例，占59.6%，冠脈無狹窄組19例，占40.4%；病變血管中，單支病變血管18例，占病變血管64.2%，單支病變以LAD病變所占比例較高，LAD單支病變一共14例，占病變血管50%。雙支病變6例，占病變血管21.4%。三支病變4例，占病變血管13.8%。造影過程中出現(xiàn)冠脈痙攣現(xiàn)象4例，給予硝酸甘油后緩解（未行藥物激發(fā)試驗），共有14例患者植入支架，LAD植入9例，RCA植入5例，LCX植入3例。

2.4 冠狀動脈脈狹窄組與無狹窄組比較

VA患者冠脈狹窄組平均年齡高于無狹窄組（57.96±10.73歲vs 50.53±9.96歲，P＜0.05），合并勞力性心絞痛較多（25%vs 0%，P＜0.05），合并心律失常較多（35.7%vs 5%，P＜0.05）。冠脈狹窄組與無狹窄組在性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、冠心病家族史危險因素及發(fā)病情況未發(fā)現(xiàn)相關性關系（P＜0.05）。影響心肌梗死的客觀因素中，冠脈狹窄組與無狹窄組均有心肌梗死的發(fā)生，但冠脈狹窄組與無狹窄組心肌梗死發(fā)生無明顯相關性（P＜0.05），胸痛時間大于30min較小于30min更容易發(fā)生心肌梗死（P＜0.05）。

3 討論

3.1 VA患者冠脈病變的危險因素特征

在引起冠狀動脈粥樣硬化的常見危險因素當中，如性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、冠心病家族史等，隨著上述危險因素的增加，冠脈狹窄程度逐漸加重。本研究根據(jù)冠脈造影結果將AV患者分為冠脈狹窄組與無狹窄組，研究上述危險因素在引起VA患者冠脈病變狹窄中是否有相關性，結果發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄組VA患者的平均年齡高于無狹窄組，這與其他類型冠心病發(fā)病趨勢一致，隨著年齡增長，冠心病狹窄程度逐漸加重，尚未發(fā)現(xiàn)VA患者是否狹窄與高血壓、糖尿病、冠心病家族史等因素有相關性關系。在VA發(fā)病率方面，男性發(fā)病率明顯高于女性，是女性的4.5倍，此次研究VA患者的危險因素相比，吸煙史VA中的比例較高，和部分報道相似。

3.2 VA的發(fā)病機制

正常情況下，冠狀動脈可以通過不同的機制收縮和舒張調節(jié)冠狀動脈的血流，因此，冠狀動脈的收縮是一種正?，F(xiàn)象，但在某些情況下，如果冠狀動脈收縮過強，則可導致心絞痛的發(fā)作。

3.3 VA患者發(fā)病特點

VA常為靜息狀態(tài)下的胸悶或者胸痛，尤以后半夜、清晨多見，每次持續(xù)1～2min，間隔數(shù)分鐘后又出現(xiàn)，有的甚至達半小時以上，大部分可自行緩解，發(fā)作為周期性，常在每天的同一時間段發(fā)生，胸痛性質與穩(wěn)定性勞力性心絞痛相似，常為突發(fā)胸前區(qū)疼痛，發(fā)作時血壓升高，少數(shù)發(fā)作時血壓下降、頭暈、惡心、嘔吐等不適，部分患者以突發(fā)黑朦、暈厥為首要表現(xiàn)[1]。本次研究中，夜間及晨起發(fā)病仍是VA患者的主要特點，47例患者中共有32例（67.9%）發(fā)生于些時，在本次研究的以急性胸痛患者入院的5位患者共4例（80%）發(fā)生于夜間，發(fā)病前均無明顯心肌耗氧量增加的病史，發(fā)作過程中出現(xiàn)黑朦、暈厥、心電圖表現(xiàn)室早、三度房室傳導阻滯等特點，2例出現(xiàn)心肌酶的輕度升高，經藥物積極治療，均未發(fā)生猝死事件。因此，對于此類不典型胸馮的患者，醫(yī)生不能單獨根據(jù)既往心絞痛病史及一般心絞痛發(fā)病規(guī)律而低估了對VA的診斷，醫(yī)師在接診上述類型的胸痛患者中需排除冠脈痙攣性心絞痛，常規(guī)行心電圖、心肌標志物等檢查，及早進行診斷及治療，降低患者心梗發(fā)生率，改善遠期預后。

3.4 影響VA患者的預后客觀因素

對于變異性心絞痛患者因其有特殊的發(fā)病機制，其主要是由于冠脈血管痙攣導致的血管突然閉塞，故與一般冠心病患者相比，其導致的心肌梗死發(fā)生跟冠脈狹窄是否相關是本研究討論的問題之一。冠狀動脈痙攣導致的心絞痛短則幾十秒，長則甚至超過半小時，大部分可自行緩解，但短暫發(fā)作較長時間發(fā)作更為常見，而冠脈痙攣導致的心肌梗死的發(fā)生主要是由于一次較長時間的冠狀脈痙攣或反復出現(xiàn)冠狀脈痙攣，引起心肌血供突然減少而導致心肌壞死。本研究的47例患者當中，冠脈無狹窄組與冠脈狹窄組均有心甩梗死的發(fā)生，但兩者組行統(tǒng)計學檢查未發(fā)現(xiàn)明顯相關性，進一步將VA患者發(fā)生胸痛時間進行對比，將疼痛時間大于30min較小于30min的兩組對比發(fā)現(xiàn)，兩者均有心肌梗死，時間大于30min的患者更易發(fā)生心肌梗死，兩者相比有統(tǒng)計學意義，臨床上對于冠脈無狹窄的變異性心絞痛患者也應提高，因為患者冠狀動脈造影情況正常而放松，一旦發(fā)生心絞痛，應及時進行相關檢查，排除VA，及早治療，預防心肌梗死的發(fā)生，改善預后。

3.5 VA患者的的診療方式及冠脈痙攣特征

VA發(fā)作時心電圖表現(xiàn)為痙攣血管對應導聯(lián)一過性ST段抬高，部分表現(xiàn)為T波高尖，伴或不伴有房室傳導阻滯、室早、室速等惡性心律失常，心絞痛緩解后抬高的ST段可回落實至等電位線，由于VA發(fā)作為一過性、持續(xù)時間短，通常不能由運動誘發(fā)，且不可預測，能在患者發(fā)病時有條件的迅速行常規(guī)心電圖檢查的比例較低。隨著動態(tài)心電圖（DCG）在臨床上的應用，能在患者發(fā)病時迅速撲捉到異常心電圖的改變，資料統(tǒng)計，無癥狀VA是有癥狀發(fā)作的2倍，因此DCG能撲捉到無癥狀的VA患者，提高了VA患者的診斷率，上述兩種檢查根據(jù)心電圖改變特點判斷患者冠脈痙攣部位是臨床覺且應用最廣泛的。目前我國在VA的領域研究仍十分的缺乏，對VA的診斷標準亦不盡相同。

綜上所述，VA作為心絞痛的一種特殊類型，與一般冠脈粥樣硬化性疾病不同，主要表現(xiàn)引起VA相關危險因素、發(fā)病機制、發(fā)病特點及冠狀動脈痙攣病變特點上。VA治療不及時也可導致心肌梗死，猝死，臨床上應提高對VA的認識，及時診斷，及時治療。

［1］黃浙勇，錢莉英，葛均波等，變異性心絞痛患者并發(fā)暈厥的相關因素分析[J]中華分子心臟病學雜志No.3 June 2012.