高血壓腦出血急性期的急診觀察與護理

羅健寧

（云南省普洱市寧洱縣人民醫(yī)院，云南寧洱 665100）

高血壓腦出血急性期的急診觀察與護理

羅健寧

（云南省普洱市寧洱縣人民醫(yī)院，云南寧洱 665100）

目的探討高血壓腦出血急性期的急診觀察與護理措施效果。方法選取我院2009年1月～2013年10月收治的高血壓腦出血急性期患者22例為觀察研究對象，回顧性分析臨床急診觀察與護理措施的實施過程，總結經驗，指導臨床護理實踐。結果22例高血壓腦出血急性期患者經綜合觀察與護理1周后，NIHSS評分平均（7.52±3.26），GCS評分平均（13.64±1.12），并發(fā)肺部感染1例，死亡1例，治愈率達95.45%。結論高血壓腦出血急性期病情危急，綜合性的急診觀察護理措施有利于改善患者癥狀及預后，提高治療效果，具有積極的臨床價值。

高血壓腦出血；急性期；急診觀察護理

高血壓腦出血(HCH)是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患，而且3/4以上存活者遺有不同程度的殘疾。由于生活條件的改善，飲食生活上高脂肪高油脂攝入的過多，加上中國老齡化進程的加快，高血壓這一基礎疾病的發(fā)病率逐年升高，高血壓病常導致腦底的小動脈發(fā)生病理性變化[1]，在小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱血管壁強度，由高血壓引起的腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的疾病，常常并發(fā)神經系統(tǒng)癥狀，產生意識障礙。急性期的患者因病情的突然、危重而給臨床救治帶來挑戰(zhàn)，因此急性期的急診觀察與護理至關重要，下面就實踐中我院采取的急診觀察與護理措施及體會分析報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年1月～2013年10月收住院的高血壓腦出血急性期患者22例為觀察研究對象，其中男14例，女8例；年齡52～70歲，平均62歲，其中殼核（外囊）區(qū)出血者10例，腦葉皮層下白質內出血者8例，丘腦部出血者2例，其它部位出血者2例，合并冠心病8例，高血脂癥6例，糖尿病3例。所有患者均有高血壓史，結合臨床表現(xiàn)、相關檢查確診。

1.2 方 法

我們在開展急救治療的同時配合進行綜合性的急診觀察與護理措施，具體為：1.2.1 選擇治療方式 患者來院后根據病情迅速對患者進行檢查，明確診斷，并根據患者的具體情況包括出血量、出血時間等選擇行手術治療還是藥物治療，一般對于高血壓腦出血出血量多的患者均手術治療，而對于輕度的腦出血患者和有手術禁忌癥患者行保守治療，同時藥物保守治療也是配合急診外科手術的重要措施。

（1）保守治療。患者入院后積極給予患者血壓、顱內壓控制，常用的滲透性脫水劑有20%甘露醇等、甘油果糖等，并同時給予防治感染、維持水電解質平衡等對癥治療，在此基礎上給予依達拉奉治療，將30mg依達拉奉注射液稀釋于5%葡萄糖注射液100ml中行靜脈滴注，每天2次，一般根據患者的病癥程度給予2～3周的治療。同時在治療期間應密切觀察患者的病情，注意營養(yǎng)的供給，對于病情不能得到及時控制的患者應立即行手術治療。

（2）手術治療。對行手術治療的患者術前應嚴格進行適應癥的把握，一般認為對于皮質下、殼核出血＞30ml，丘腦出血＞10ml，小腦出血＞10ml的患者均應積極行手術治療，若患者處于深度昏迷、呼吸驟停、雙側瞳孔散大的患者應暫緩手術治療。對于手術時機的選擇，目前臨床大多數主張對患者進行早期（6h內）或超早期（3h內）手術治療，同時臨床已有資料證實了超早期手術的優(yōu)越性，過分等待“病情穩(wěn)定”雖然可減少手術的死亡率，但是卻也是不少患者失去了搶救的時機[2]。臨床中常用手術方式包括開顱血腫清除術、鉆孔血腫引流術以及腦室穿刺引流等，一般應根據患者的出血部位等進行具體選擇，其中對于腦葉和基底核出血患者可行開顱血腫清除術，根據患者的血腫部位設計手術入路，在直視下清除血腫，充分減壓，目前臨床中多采用小骨窗血腫清除術，具有對患者造成的創(chuàng)傷小、手術時間短、術中出血量少、術后恢復快，安全性高的特點[3]；腦室穿刺引流一般更適用于腦室出血或顱后窩出血引發(fā)梗阻性腦積水者；鉆孔血腫引流術一般減壓不徹底，在臨床中應慎用。

1.2.2 基礎護理 密切觀察病情變化，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，口腔有假牙者先行取出，舌后墜者將下頜托起或用舌鉗將舌拉出，痰多而粘稠者勤拍背。按照常規(guī)對昏迷患者做好口腔護理，2-3次/天，神志清醒的患者可以給生理鹽水用吸管吸取漱口，患者頭偏向一側，防止發(fā)生嗆咳，生活不能自立者應做好皮膚護理。腦出血可使顱內壓增高腦組織水腫，故腦細胞處于缺氧狀態(tài)，需及時給予氧氣吸入改善腦缺氧，動脈血氧保和度維持在90%以上，利于恢復腦細胞功能，同時要注意觀察排泄物的性狀、顏色及量，并做好各項記錄。

1.2.3 體位護理 術后的患者要根據病情調整體位，待患者病情穩(wěn)定后可抬高床頭15度-30度,以利于靜脈回流,使顱內壓下降,減輕腦水腫，昏迷病人應平臥,頭偏向一側，神志不清,躁動及合并精神癥狀患者,加防護欄并適當約束，翻身時應保護頭部,動作要輕柔得體,以免加重出血。

1.2.4 積極監(jiān)護 注意呼吸、脈搏變化，24h監(jiān)測血壓和心率，昏迷者嚴密觀察病情，觀察昏迷程度，注意觀察瞳孔的大小、形狀、對光反射及眼底有無視乳頭水腫，借以判斷腦組織的損傷部位、程度及顱內壓的變化，用藥過程中應觀察是否出現(xiàn)應激性潰瘍及做好腎功能的監(jiān)測，防止腎功能損害，如發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。

1.2.5 積極預防術后再出血 對超早期手術患者應提防再出血的可能，有臨床資料顯示血壓是影響再出血的常見原因，持續(xù)高血壓會增加腦血流和顱內壓，并會加重血管源性水腫，導致再出血，因此術后應加強對患者的血壓監(jiān)測，并積極有效的控制血壓，目前臨床推薦的方法是將SBP每天降低10%，以達到出血前的水平，而一旦術后再出血可通過引流管引流的方式減壓，或在血腫腔內注入凝血酶等以起到預防止血的作用。

1.2.6 飲食護理 急性期合并意識障礙和消化道出血者禁食24～48小時，之后放置胃管，保持營養(yǎng)和維持水電解質平衡，高熱、多汗、嘔吐或腹瀉的患者適當增加入液量防止低鈉血癥以免加重腦水腫。

1.3 療效評定標準

1周后參照全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦血管疾病診斷標準，并經頭部CT證實，依據(NIHSS)評分，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分及并發(fā)癥發(fā)生情況，判定觀察護理效果。顯效：頭痛、嗜睡或昏迷，半身不遂等癥狀有明顯改善；有效：頭痛、嗜睡或昏迷，半身不遂等癥狀有所改善，仍對生活有影響；無效：癥狀無變化甚至加重，對患者生活造成嚴重影響。

2 結果

22例高血壓腦出血急性期患者經綜合觀察與護理1周后，NIHSS評分平均（7.52±3.26）分，GCS評分平均（13.64±1.12）分，并發(fā)肺部感染1例，死亡1例，21例臨床治愈，治愈率達95.45%。

3 討論

腦血管疾病是威脅老年人生命的三大疾患之一，高血壓和動脈硬化是腦出血的主要因素，高血壓腦出血病情的輕重取決于出血的量和出血的部位，并且與腦小血管的病理改變、血壓急劇增高的程度以及病人全身狀況有關。

本組結果顯示，急性期患者采取綜合性全方位的急診觀察護理措施，有利于穩(wěn)定病情，提高預后效果。我們體會到，高血壓腦出血急性期患者病情兇險、多變，應采取積極的觀察護理措施，嚴密觀察生命體征的改變，特別注意血壓情況，血壓超過21/ 13kPa(160/100mmHg)應給予降壓處理，血壓下降應注意補充液體入量，急性腦血管疾病常常并發(fā)意識障礙[4]，因此需要注意意識狀態(tài)、精神狀態(tài)、記憶力、定向力及言語功能、瞳孔大小、對光反應、眼底病變，觀察中樞性面、舌、肢體癱瘓、感覺障礙、病理反射及腦膜刺激征。護理過程中還應掌握每日輸液量,控制輸液速度，保證各種藥物按時輸入，防止心臟負荷過重,對甘露醇用量每次不超過125ml速度不超過120滴/min,避免興奮、激動等外界因素刺激。

高血壓腦出血急性期因病種比較特殊，護理過程中也有很多特殊性。為防止皮膚損害，必須加強皮膚護理，防止因組織長期受壓，血液供應不足缺氧而壞死。對于尿失禁患者應給予保留導尿，注意嚴格無菌技術操作，翻身時夾緊尿管，防止尿液逆流引起逆行感染。急性期保持正確的肢體功能位也很重要，患側臥位是所有體位中最重要的體位，患側上肢應前伸，與軀干角度不小于90°，有偏癱者患者腿保持在伸髖、稍屈膝的體位，這些有利于日后的肢體康復活動。對于老年患者還尤其需要防止感染等并發(fā)癥，由于急性期容易發(fā)生應激性潰瘍，注意有無心臟合并癥及消化道出血等,病情穩(wěn)定后還應加強飲食護理防止應急性潰瘍。綜上，高血壓腦出血急性期病情危急，綜合性的急診觀察護理措施有利于改善患者癥狀及預后，提高治療效果，具有積極的臨床價值。

［1］李秋林;胡瓊;腦出血急性期的觀察及護理《中外健康文摘》2012，18(07)：225-227.

［2］陳錦峰，丁育基，等．高血壓性腦出血外科治療方式和影響療效因素[J]．中華外科雜志，2010，34(3)：160-163.

［3］唐桂益.骨窗微創(chuàng)手術治療高血壓性腦出血的臨床研究[J]．微創(chuàng)醫(yī)學，2009，4(2)：121-123．

［4］朱昌榮;急性腦血管疾病并發(fā)意識障礙84例臨床分析[J];中外醫(yī)療,2010，15(04)：158-159．

論著／護理