腹股溝疝修補(bǔ)技術(shù)的進(jìn)展

王 偉 綜述，黃 君 審校

腹股溝疝是普外科最常見(jiàn)疾病之一，治愈途徑無(wú)非是手術(shù)治療，其手術(shù)方式不斷變更和完善，從之前的有張力手術(shù)到無(wú)張力時(shí)代，再到現(xiàn)如今的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，腹股溝疝手術(shù)經(jīng)歷了一個(gè)又一個(gè)的時(shí)代變革，而如今正屬于腹腔鏡的時(shí)代。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新趨勢(shì)，是基于無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的新型微創(chuàng)手術(shù)［1］，經(jīng)腹膜前補(bǔ)片植入（TAPP）和全腹膜外補(bǔ)片植入（TEP）是兩種常用手術(shù)方式，也被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［2］。

1 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)歷史與技術(shù)進(jìn)展

早在公元前900 年亞歷山大帝王應(yīng)用繃帶固定的方式治療腹股溝疝；1887 年Bassini 開創(chuàng)了經(jīng)典的加強(qiáng)腹股溝管后壁疝修補(bǔ)術(shù)；Chester B.McVay、Shouldice 分別于1942 年、1945 年創(chuàng)立McVay 疝修補(bǔ)術(shù)和Shouldice 疝修補(bǔ)術(shù)；1986 年Lichtenstein［3］醫(yī)生使用Marlex 補(bǔ)片修復(fù)于腹股溝管后壁，應(yīng)用外物加強(qiáng)腹股溝區(qū)，替代傳統(tǒng)的組織縫合，首創(chuàng)了“無(wú)張力疝修補(bǔ)”的理念［4］。現(xiàn)在各種無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用［5］。隨著腹腔鏡系統(tǒng)和技術(shù)的逐漸成熟，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)越來(lái)越多的出現(xiàn)在我們視線里。1990 年Schultz 等［6］第一次借助腹腔鏡將疝囊填塞，關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，并利用補(bǔ)片（聚丙烯）修補(bǔ)缺損。1991年Arregui首次利用腹腔鏡，打開患者腹膜，在腹膜前間隙植入補(bǔ)片，也就是現(xiàn)在所謂的經(jīng)腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)（TAPP）。1992 年McKernan 等［7］首次給我們展示了全腹膜外補(bǔ)片植入式（TEP），其入路途徑同TAPP相比有所不同，前者是完全在腹膜外進(jìn)行操作，不進(jìn)入腹腔，補(bǔ)片放置于腹膜外，避免進(jìn)入腹腔造成患者術(shù)后的腸粘連。目前，TAPP 和TEP 在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較為廣泛。

傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)操作：橫斷疝囊，游離疝囊近端至腹膜外脂肪，然后高位結(jié)扎，最后修補(bǔ)腹股溝管管壁。此手術(shù)將患者正常解剖部位的組織層次，強(qiáng)行進(jìn)行拉攏、縫合，產(chǎn)生過(guò)大的張力；兩種不同組織層次縫合，并沒(méi)有達(dá)到真正愈合的目的。因此手術(shù)后，較多患者手術(shù)部位疼痛，并有較高的復(fù)發(fā)率［8］。

無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)：游離腹外斜肌腱膜下間隙，找到疝囊，將精索完全游離疝囊，然后使用可吸收的補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝管管壁，代替原有的張力縫合。這一手術(shù)方式符合人體生理，又以無(wú)張力的形式修補(bǔ)了腹股溝管管壁的缺損，進(jìn)一步加強(qiáng)了腹橫筋膜強(qiáng)度，從而大大降低了腹股溝疝的復(fù)發(fā)率。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［9］，應(yīng)用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后，腹股溝疝的復(fù)發(fā)率逐漸降至1%。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)亦歸屬于無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的范疇，前者傳承了后者復(fù)發(fā)率低、疼痛輕的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，但前者也有屬于自己的技術(shù)特點(diǎn)：腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)可同時(shí)發(fā)現(xiàn)進(jìn)而同時(shí)處理存在的隱匿性疝［10-11］；對(duì)疑有腹腔合并其它疾病的可行腹腔鏡檢查，對(duì)腹腔內(nèi)全貌能清楚地了解［12］；應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，有很好的美容功效；對(duì)于既往行開放手術(shù)的成人和兒童復(fù)發(fā)疝患者，應(yīng)用腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，可以改變?nèi)肼吠緩?，既往手術(shù)瘢痕對(duì)腔鏡手術(shù)的操作毫無(wú)影響。相關(guān)學(xué)者［13］對(duì)于兒童復(fù)發(fā)疝行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)持支持態(tài)度。由此看來(lái)，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)正在努力做到更好。

2 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后的并發(fā)癥

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)同開放式手術(shù)比較難度系數(shù)加大，技術(shù)要求更高，相關(guān)報(bào)道亦證實(shí)，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)［14］。局部血腫、修補(bǔ)區(qū)域疼痛、排尿困難等［15］是最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。（1）局部血清腫：發(fā)生率較高，可繼發(fā)腹股溝區(qū)感染。原因可能是手術(shù)中放置的補(bǔ)片刺激周圍組織，或是分離疝囊、釘合補(bǔ)片時(shí)損傷血管分支所致?？赏ㄟ^(guò)B 超鑒別是術(shù)后復(fù)發(fā)還是血清腫。（2）修補(bǔ)區(qū)域疼痛：發(fā)生率約為0.3%～3%［16］。原因可能是手術(shù)中術(shù)者局部解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清、釘合補(bǔ)片時(shí)損傷腹股溝區(qū)神經(jīng)所致。預(yù)防的關(guān)鍵是避免在“疼痛三角”釘合補(bǔ)片，或是補(bǔ)片不予固定［17］。（3）排尿困難：術(shù)后患者可能出現(xiàn)腹脹、排尿困難，可能與手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)，也與患者前列腺增生有關(guān)?？山o予熱敷、導(dǎo)尿處理。（4）陰囊腫脹：術(shù)后患者單純出現(xiàn)陰囊腫脹，未見(jiàn)其它不適。氣腫可在術(shù)后1～2 天消失，也可在手術(shù)結(jié)束時(shí)擠壓患側(cè)陰囊，促進(jìn)CO2氣體排出。（5）粘連性腸梗阻：大多見(jiàn)于腸管與補(bǔ)片粘連在一起［18］，后果較為嚴(yán)重，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡［19］。因此手術(shù)的關(guān)鍵在于避免補(bǔ)片與腸管直接接觸：經(jīng)腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)，關(guān)閉腹膜時(shí)采用連續(xù)縫合；全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)，嚴(yán)格保護(hù)腹膜完整無(wú)缺。另有腸管與戳孔部位、與疝釘粘連的報(bào)道，應(yīng)引起重視。（6）腸管損傷：可能與戳孔時(shí)用力不當(dāng)有關(guān)，或者在行經(jīng)腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)（TAPP）分離疝囊時(shí)損傷到腸管，也有可能行全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)（TEP）時(shí)，視野觀察不到腹腔內(nèi)情況，看不見(jiàn)疝內(nèi)容物，從而造成腸管損傷，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)數(shù)字大約為0.15%［20］。因此在我們看來(lái)，在行TEP 手術(shù)時(shí)更應(yīng)該手法輕柔，如有任何疑問(wèn)，應(yīng)進(jìn)入腹腔探查，確保手術(shù)的安全性。

3 展 望

21 世紀(jì)是微創(chuàng)外科的時(shí)代，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)作為微創(chuàng)領(lǐng)域的新生力量，將會(huì)最大限度的發(fā)揮微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，不斷地給患者帶來(lái)福音。

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