艾滋病合并肺孢子菌肺炎的臨床特點分析

莫榮容 周明釗 楊敬梅 盧燕鳳

廣西壯族自治區(qū)桂平市人民醫(yī)院傳染科，廣西桂平 537200

艾滋病合并肺孢子菌肺炎的臨床特點分析

莫榮容 周明釗 楊敬梅 盧燕鳳

廣西壯族自治區(qū)桂平市人民醫(yī)院傳染科，廣西桂平 537200

目的 探討肺孢子菌肺炎（PCP）的臨床特點，以提高肺孢子菌肺炎的早期診斷和治療水平。 方法 回顧性分析本院2008年4月～2013年8月收治的78例艾滋病合并PCP患者的臨床資料。 結(jié)果 本組78例患者均有不同程度的食欲不振、乏力、消瘦，其中咳嗽（以干咳為主）68例（占87.2%），發(fā)熱54例（占69.2%），氣促34例（占43.6%），合并肺結(jié)核、口腔真菌感染、馬內(nèi)菲青霉菌感染22例；X線胸片提示兩側(cè)肺門周圍見對稱性彌漫性磨玻璃狀陰影54例（占69.2%），胸部CT提示彌漫性云霧狀或磨玻璃狀改變62例（占79.5%）；26例（占33.3%）患者有低氧血癥；CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)均<200個/μl；貧血73例（占93.6%）；白細(xì)胞計數(shù)升高12例（占15.4%），白細(xì)胞計數(shù)降低66例（占84.6%）；治療總有效率為87.2%，未愈或死亡10例（占12.8%）。 結(jié)論 早期診斷PCP是治療的關(guān)鍵，特別是CD4+T淋巴細(xì)胞<200個/μl的患者，無論有無臨床癥狀，必須給予復(fù)方磺胺甲惡唑口服預(yù)防PCP發(fā)生。

艾滋??；肺孢子菌肺炎；臨床特點

艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是一種感染人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）而引起的嚴(yán)重傳染性疾病[1]，HIV主要對CD4+T淋巴細(xì)胞進行侵犯以破壞人體的細(xì)胞免疫功能，從而導(dǎo)致人體發(fā)生各種嚴(yán)重惡性腫瘤和機會性感染而死亡。肺孢子菌肺炎（Pneumocystis pneumonia，PCP）是由肺孢子菌感染引起，幾乎只在免疫功能受損的宿主中發(fā)生[2]，它是AIDS最常見的機會性感染，已成為AIDS的指征性疾病，有文獻表明，AIDS患者合并PCP的發(fā)生率為85%[3]，大約25%的AIDS患者死于本病，因而PCP亦是AIDS患者致死的主要原因之一。隨著我國HIV感染者和AIDS患者的增多以及免疫抑制劑使用的增多，PCP患者亦逐年增多[4]。由于PCP在AIDS患者中具有發(fā)病率高、病情發(fā)展迅速、臨床診治困難、病死率高等特點，因此，早期診斷與有效治療對挽救患者生命具有十分重要的意義。本文將本院2008年4月～2013 年8月收治的78例AIDS合并PCP患者的臨床資料進行回顧性分析，以提高PCP的早期診斷和治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年4月～2013年8月本院收治的AIDS合并PCP患者78例。全部78例患者中，男性63例，女性15例；年齡25～58歲，平均（39.8±5.3）歲；病程12 d～6個月，平均（48.6±9.4）d；婚姻史：已婚47例，未婚24例，離異7例；HIV可能感染途徑：性傳播43例，血液傳播35例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病學(xué)組制訂的《艾滋病診療指南》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，HIV-1抗體陽性，桂平市疾病預(yù)防控制中心AIDS確診實驗室用免疫印跡法確診。PCP診斷依據(jù)[6]：①有明確的HIV感染；②起病隱匿或亞急性，干咳，氣促和活動后加重，伴有發(fā)熱、咳嗽、進行性呼吸困難、發(fā)紺等癥狀；③胸片或CT提示雙肺自肺門開始有彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)性肺炎改變，或出現(xiàn)磨玻璃狀陰影；④血氣分析提示低氧血癥；⑤復(fù)方磺胺甲唑治療效果良好；⑥肺組織中或下呼吸道分泌物標(biāo)本中檢出肺孢子菌。

1.3 治療方法

對癥治療：全部患者均臥床休息，吸氧，改善肺通氣功能，維持水、電解質(zhì)平衡，加強營養(yǎng)，補充能量，如患者有明顯進行性呼吸困難則進行人工輔助呼吸，對于中重度患者短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。病因治療：采用復(fù)方磺胺甲唑片聯(lián)合克林霉素靜滴治療，給予復(fù)方磺胺甲唑100 mg，口服，3次/d，克林霉素600～ 900 mg，靜脈注射，6 h/次，療程為21 d。另外，全部患者均在機會性感染得到控制后盡早進行HAART方案抗病毒治療。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：臨床癥狀消失，胸部X線片或CT檢查提示肺部病變吸收，治療前病原學(xué)檢查陽性者復(fù)查陰性；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕或基本消失，胸部X線片或CT提示肺部病變有所好轉(zhuǎn)；未愈：臨床癥狀未得到改善，胸部X線片或CT提示肺部病變未見好轉(zhuǎn)；④死亡[7]。總有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

本組78例患者均有不同程度的食欲不振、乏力、消瘦等，其中咳嗽（以干咳為主）68例（占87.2%），發(fā)熱54例（占69.2%），氣促34例（占43.6%），合并肺結(jié)核、口腔真菌感染、馬內(nèi)菲青霉菌感染22例。

2.2 影像學(xué)檢查

典型X線胸片表現(xiàn)為以肺門為中心，并累及中外帶雙肺，彌漫對稱性的間質(zhì)性滲出病變，呈毛玻璃樣、小結(jié)節(jié)樣、網(wǎng)格狀、斑片狀改變。也可見非對稱性、一側(cè)肺野局限性的上述改變。胸部CT顯示肺內(nèi)病灶比X線胸片明顯，表現(xiàn)為雙肺彌漫性或局限性毛玻璃樣、小結(jié)節(jié)樣、網(wǎng)格狀改變。其中X線胸片提示兩側(cè)肺門周圍見對稱性彌漫性磨玻璃狀陰影54例 （占69.2%），胸部CT提示彌漫性云霧狀或磨玻璃狀改變62例（占79.5%）。

2.3 實驗室檢查

血氣分析提示26例（占33.3%）患者合并低氧血癥；流式細(xì)胞學(xué)檢查提示CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)均<200個/μl，其中CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)<100個/μl 72例（占92.3%）；貧血73例（占93.6%）；白細(xì)胞計數(shù)升高12例（占15.4%），白細(xì)胞計數(shù)降低66例（占84.6%）。

2.4 轉(zhuǎn)歸

治愈41例（占52.6%），好轉(zhuǎn)27例（占34.6%），未愈或死亡10例（占12.8%），總有效率為87.2%。

3 討論

PCP是AIDS指征性疾病，常發(fā)生在CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)<200個/μl時，是AIDS最為常見的機會性感染，亦是AIDS患者主要的致死原因之一，本研究中，本組78例患者CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)均<200個/μl。AIDS合并PCP時首先會有進行性營養(yǎng)不良、體重減輕、乏力、淋巴結(jié)腫大等非特異性表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、氣促等癥狀，其中以干咳、發(fā)熱和氣促最為常見，在本研究中，本文上述癥狀發(fā)生率分別為87.2%、69.2%和43.6%；但肺部體征較輕微，表現(xiàn)出癥狀與體征不相符的特點，聽診可出現(xiàn)呼吸音正?；蛏缘?，某些患者肺部亦可聽到啰音[8]。胸部X線或CT典型影像表現(xiàn)為雙肺彌漫對稱性間質(zhì)性滲出病變，呈磨玻璃樣、小結(jié)節(jié)樣、網(wǎng)格狀、斑片狀改變，其中磨玻璃狀陰影是PCP最常見的影像學(xué)表現(xiàn)，在本研究中，磨玻璃狀陰影X線片及CT發(fā)現(xiàn)率分別為69.2%和79.5%。有文獻提示約有20%的PCP患者X線片可以是正常的[9-10]，且CT正常也不能完全除外PCP，因此醫(yī)務(wù)人員不能單純從影像學(xué)上鑒別PCP。

由于AIDS合并PCP的同時往往存在多種機會性感染，給診斷帶來一定的困難[11]，而本病的診斷依賴于免疫缺陷狀態(tài)下出現(xiàn)的特征性臨床癥狀結(jié)合影像學(xué)檢查，確診則主要依賴于病原學(xué)檢查，但是由于通過痰液排出菌量少，加之患者無痰或少痰，因此痰檢出率低，同時由于PCP患者普遍存在缺氧而很難實施纖維支氣管鏡診斷，因此國內(nèi)一般采取臨床診斷的方法，復(fù)方磺胺甲惡唑治療的應(yīng)答反應(yīng)良好亦是診斷的依據(jù)之一。

AIDS合并PCP的治療目前首選復(fù)方磺胺甲惡唑，早期使用治療PCP效果好[12]。對于已經(jīng)明確診斷的AIDS合并PCP患者應(yīng)當(dāng)及早使用復(fù)方磺胺甲惡唑，以爭取治療時機而改善預(yù)后。而對于低氧血癥患者，若無禁忌證，則短期使用糖皮質(zhì)激素治療，這對于改善預(yù)后有十分重要的作用[13]；注意在機會性感染得到控制后盡早進行HAART方案抗病毒治療。另外，AIDS患者即使無感染PCP的證據(jù)，而其CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<200個/μl時，在無禁忌證的情況下應(yīng)當(dāng)常規(guī)給予復(fù)方磺胺甲唑進行預(yù)防治療，有條件者應(yīng)當(dāng)盡早對AIDS進行抗病毒治療，以減少PCP的發(fā)生率。

綜上所述，早期診斷PCP是治療的關(guān)鍵，特別是CD4+T淋巴細(xì)胞<200個/μl的患者，無論有無臨床癥狀，必須給予復(fù)方磺胺甲唑口服，預(yù)防PCP發(fā)生。

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Clinical characteristics analysis of AIDS combined with Pneumocystis pneumonia

MO Rong-rong ZHOU Ming-zhao YANG Jing-meiLU Yan-feng
Department of Contagion Section,People′s Hospital of Guiping City in Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guiping 537200,China

ObjectiveTo investigate clinical manifestations,complications and treatment level of Pneumocystis pneumonia(PCP),in order to improve early diagnosis and effective treatment level.MethodsClinical data of 78 cases of AIDS patients combined with PCP who received treatment in our hospital from April 2008 to August 2013 were retrospectively analyzed.Results78 cases of patients exhibited varying degrees loss of appetite,fatigue and weight loss,68 cases(87.2%)expressed as cough(nonproductive cough),54 cases(69.2%)expressed as fever,and 34 cases(43.6%) expressed as shortness of breath.22 cases associated with tuberculosis,oral fungal infections and Marneffei penicilliosis infection.X-ray prompted that 54 cases(69.2%)existed symmetry diffuse ground glass shadow around bilateral hilar. Chest CT showed that 62 cases(79.5%)existed diffuse cloudy or ground glass change.26 cases(33.3%)had hypoxemia. The numbers of CD4+lymphocyte were less than 200/μl.73 cases(93.6%)were with anemia.12 cases(15.4%)were with increased leukocyte.66 cases(84.6%)were with decreased leukopenia.After treatment,total efficiency rate was 87.2%, and 10 cases(12.8%)healed or dead.ConclusionEarly diagnosis is key to treatment of PCP.Especially to the patients whose CD4+T lymphocytes are less than 200/μl,regardless of clinical symptoms,it is essential to take sulfamethoxazole for preventing the occurrence of PCP.

Acquired immune deficiency syndrome;Pneumocystis pneumonia;Clinical characteristics

R512.91

B

1674-4721（2014）02（a）-0173-03

2013-12-23本文編輯：魏玉坡）