兒童糖尿?。浩鸩‰[匿發(fā)病急

兒童糖尿病起病隱匿，很難早期察覺(jué)，因此，將近1/3的患兒出現(xiàn)酮癥酸中毒才明確診斷，部分患兒因診斷不明確，臨床誤輸葡萄糖引起嚴(yán)重癥狀的發(fā)生。

小磊是一個(gè)12歲的男孩。最近一周，他總感覺(jué)腹部不適，間斷出現(xiàn)腹痛，便由家長(zhǎng)帶著來(lái)到北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科看病。經(jīng)檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)小磊無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉，查體也無(wú)明顯異常，遂給他開(kāi)了胃腸黏膜保護(hù)劑，對(duì)癥治療。

一天后，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)小磊的病并無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，便再次復(fù)診。這一次，醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)小磊神志恍惚，精神稍差，皮膚、口唇、舌干燥，心肺腹、神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯異常，末梢血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞14.5×10^9/L、中性粒細(xì)胞78%、CRP 18mg/L，遂將小磊收住入院。

入院后，小磊的血生化檢查提示血糖明顯升高（22.5mmol/L）、血pH明顯降低（7.15）、HCO3-明顯減低（14.5mmol/L）、尿糖陽(yáng)性（4+）、尿酮體陽(yáng)性（3+）。醫(yī)生進(jìn)一步追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)，小磊近2個(gè)月來(lái)有多飲、多尿、多食、體重減輕的表現(xiàn)，且其家族中有糖尿病史。于是，醫(yī)生對(duì)他診斷為兒童糖尿?。?型）、糖尿病酮癥酸中毒、上呼吸道感染，給予胰島素靜脈滴注、補(bǔ)液、抗感染治療。待病情穩(wěn)定后，醫(yī)生囑咐小磊家長(zhǎng)，要堅(jiān)持為患兒進(jìn)行胰島素皮下注射、飲食管理，并轉(zhuǎn)內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)進(jìn)一步治療。

兒童糖尿病逐年高發(fā)

糖尿病（diabetes）是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機(jī)體，導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗（IR）等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以高血糖為主要特點(diǎn)，典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀。

根據(jù)病因的不同，糖尿病可分1型糖尿病、2型糖尿病、特殊型糖尿病和妊娠期糖尿病4個(gè)類(lèi)型，其中1型糖尿病指患者有胰島β細(xì)胞破壞，引起胰島素絕對(duì)缺乏，可發(fā)生于任何年齡，但多見(jiàn)于青少年。在我國(guó)，約98%的兒童糖尿病為1型糖尿病。此型的特征是起病急、代謝紊亂癥狀明顯，患者需注射胰島素以維持生命。

兒童糖尿病是指15歲或20歲以前發(fā)生的糖尿病。近年，兒童糖尿病發(fā)病率逐年上升。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟2012年公布的數(shù)據(jù)，2011年全球0～14歲的1型糖尿病患病人數(shù)達(dá)49萬(wàn)以上，每年新診斷病例7.78萬(wàn)，患病率年增3%；1995～2010年15年期間，我國(guó)兒童糖尿病患病率也顯著升高，特別是5歲以下患兒增加尤其明顯，已成為嚴(yán)重威脅兒童健康、影響生活質(zhì)量的疾病之一。

1/3患兒出現(xiàn)酮癥酸中毒才明確診斷

由于兒童糖尿病起病隱匿，很難早期察覺(jué)，兼之發(fā)病很急，因此，將近1/3的患兒出現(xiàn)酮癥酸中毒才明確診斷，部分患兒因診斷不明確，臨床誤輸葡萄糖引起嚴(yán)重癥狀的發(fā)生。

酮癥酸中毒主要表現(xiàn)為極度煩渴、尿多、明顯脫水、極度乏力、頭痛、惡心、嘔吐、食欲低下，少數(shù)患兒表現(xiàn)為全腹不固定疼痛，有時(shí)較劇烈，似外科急腹癥，但無(wú)腹肌緊張和僅有輕壓痛；精神萎靡或煩躁、神志漸恍惚，最后嗜睡、昏迷；嚴(yán)重酸中毒時(shí)出現(xiàn)深大呼吸，呼氣有爛蘋(píng)果味；脫水程度不一，雙眼球凹陷，皮膚彈性差，舌干（舌干程度是估計(jì)脫水程度的重要而敏感的體征）；此外，尚有誘因本身引起的癥候群，如感染、心腦血管病變的癥狀和體征。查體可見(jiàn)血糖>16.7mmol/L，尿糖+++～++++，尿酮體陽(yáng)性，血pH<7.3，HCO3-明顯減低。

1/3患兒起病前有感染病史

兒童糖尿病起病較急，約有1/3的患兒于起病前有發(fā)熱及上呼吸道、消化道、尿路或皮膚感染病史。幼兒在自己能控制小便后突然又出現(xiàn)遺尿，這個(gè)現(xiàn)象常常為糖尿病的早期癥狀。患兒易患各種感染，尤其是呼吸道及皮膚感染。女?huà)肟珊喜⒚咕酝怅幯?，而以?huì)陰部炎癥為明顯的癥狀。長(zhǎng)期血糖控制不滿意的患兒，可于1～2年內(nèi)發(fā)生白內(nèi)障。晚期患兒可因微血管病變導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變及腎功能損害。

兒童空腹血糖>6.6mmol/L，餐后2h血糖>11.1mmol/L即可明確診斷，糖化血紅蛋白、β細(xì)胞功能包括胰島素、C肽水平及胰島素抗體等的檢查，有助于明確病因和指導(dǎo)治療?；純喊l(fā)病時(shí)，胰島β細(xì)胞損傷已較嚴(yán)重，因此，確診以后必須馬上開(kāi)始胰島素注射治療以維持生命。胰島素注射治療是兒童糖尿病治療的根本措施，而且要持續(xù)終生；同時(shí)，兒童糖尿病的輔助治療還包括飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法和精神心理療法三個(gè)方面。

避免輸液時(shí)誤用葡萄糖

目前，很多醫(yī)院兒科尚沒(méi)有內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)，但在臨床上，經(jīng)?？梢砸?jiàn)到兒童糖尿病，尤其是酮癥酸中毒，因此，臨床兒科醫(yī)生應(yīng)提高警惕，碰到不明原因的惡心、嘔吐、腹痛、周身痛、與臨床癥狀不相符的脫水、深大呼吸等，要考慮到兒童糖尿病酮癥酸中毒的可能性，特別是對(duì)合并呼吸道感染的年長(zhǎng)兒童，要及時(shí)檢測(cè)末梢血糖、尿常規(guī)等，以明確或除外診斷，避免臨床輸液時(shí)誤用葡萄糖，誤診誤治，加重病情。

而作為家長(zhǎng)，如果發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)不明原因的多飲、多尿、多食、消瘦、遺尿、易感染等情況，特別是家族中有糖尿病者，應(yīng)警惕患有兒童糖尿病的可能，及早去專(zhuān)科醫(yī)院就診；如果孩子確診糖尿病，家長(zhǎng)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)和了解糖尿病及各種治療的意義，熟悉和掌握有關(guān)的治療技術(shù)，配合醫(yī)生，堅(jiān)持對(duì)孩子進(jìn)行長(zhǎng)期、正規(guī)、有效的治療，特別是胰島素的注射治療、飲食管理、血糖監(jiān)測(cè)，避免糖尿病各種急癥的發(fā)生，及保證突發(fā)急癥時(shí)及時(shí)就醫(yī)，以防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，改善患兒的預(yù)后。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介：

張宏文，北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科主治醫(yī)師、博士、副研究員，擅長(zhǎng)兒科多種常見(jiàn)病、疑難病的診治，專(zhuān)業(yè)方向?yàn)閮嚎颇I臟疾病，特別是小兒遺傳性腎臟疾病的診斷。endprint