李士坤,黃永斌,黃曉明,周建國(guó)
(連云港市中醫(yī)院·南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院 1.放射科;2.泌尿外科,江蘇 連云港222004)
腎囊腫是一種常見(jiàn)病,40歲以下發(fā)病率為20%,60歲以上為33%,50歲以上人群尸檢發(fā)生率超過(guò)50%。由于操作簡(jiǎn)單、損傷小、痛苦少和療效確切,介入療法已成為腎囊腫的首選治療方法[1~4]。即使是巨大型囊腫也可以介入留管硬化治愈[5]。隨著新型硬化劑聚桂醇的研發(fā)應(yīng)用,囊腫性疾病的治療更趨于簡(jiǎn)單[6]。我院2007年2月~2013年2月在CT導(dǎo)引下穿刺注射兩種不同硬化劑治療腎囊腫32例,均取得滿(mǎn)意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 臨床資料 本組32例患者中,男26例,女6例,年齡38~84歲,平均56.6歲。左側(cè)腎囊腫13例,右側(cè)腎囊腫19例;腎上極囊腫10例,腎下極囊腫18例,中部囊腫4例。超聲及CT檢查囊腫直徑最小5cm,最大11cm。其中4例合并糖尿病,3例合并腎結(jié)石,8例腎上極囊腫合并高血壓。雙側(cè)多發(fā)性囊腫6例,單側(cè)多發(fā)性囊腫10例。
1.2 方法 將32例患者按入院順序隨機(jī)分成A組(無(wú)水乙醇組)17例和B組(聚桂醇組)15例。患者均行CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺硬化劑注射硬化治療術(shù)。采用西門(mén)子全身CT掃描SomatomAR-X,管電壓120kv,管電流210mAs,部分層面5mm。患者體表黏貼“柵欄”定位器后,常規(guī)CT掃描確定穿刺點(diǎn)。選擇20G穿刺針,常規(guī)消毒鋪巾,用1%利多卡因局部麻醉,穿刺進(jìn)針至肌層后,再行一次穿刺層面掃描,證實(shí)針尖對(duì)于靶點(diǎn)。根據(jù)囊腫中心至穿刺點(diǎn)體表距離,一次性穿刺進(jìn)入囊腫中心,拔出針芯,抽取囊液3~5ml,與無(wú)水乙醇按1∶3的比例作蛋白定性試驗(yàn)。證實(shí)為腎囊腫液后,再注入2~5ml造影劑,并反復(fù)抽吸注入,以便造影劑混勻。行CT掃描檢查,證實(shí)針尖位置接近于囊腫中心部位再了解囊腫形態(tài)、位置及大小與周?chē)鞴俚年P(guān)系,同時(shí)進(jìn)一步排除穿刺針誤穿進(jìn)入其他臟器以及囊腫合并腫瘤的可能[7]。A組:根據(jù)囊中大小抽出囊液10~20ml,然后注入等量或略少于抽吸量的無(wú)水乙醇,以此法用無(wú)水乙醇反復(fù)置換囊液,直至囊液同無(wú)水乙醇一樣清亮透明[8],最后抽凈囊液,注入囊液量的1/10無(wú)水乙醇予以保留;B組:抽盡囊液后,直接注入聚桂醇10~30ml。拔出穿刺針用無(wú)菌帖覆蓋針孔,并予以包扎。觀察10~30min,無(wú)不良反應(yīng)后,將患者送回病房。兩組術(shù)中分別記錄囊液量。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,對(duì)癥處理。次日行肝腎功能及心電圖檢查。
1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)張雪哲等[8]介紹的標(biāo)準(zhǔn)分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)。0級(jí)(無(wú)效)表示囊腫大小無(wú)變化;Ⅰ級(jí)(有效)表示囊腫較治療前縮?。?/3;Ⅱ級(jí)(顯效)表示囊腫較治療前縮小1/3~2/3;Ⅲ級(jí)(治愈)表示囊腫基本消失或完全消失。
A組術(shù)后2例發(fā)生酒精中毒反應(yīng),予對(duì)癥處理后治愈;劇烈燒灼樣疼痛7例,予曲馬多鎮(zhèn)痛后3日消失,不良反應(yīng)發(fā)生率為52.94%。兩組肝腎功能、心電圖均正常。出院后隨訪(fǎng)3個(gè)月~1年,均行B超檢查,結(jié)果見(jiàn)表1。A組治愈15例,顯效2例;B組治愈14例,顯效1例。其中8例腎上極囊腫合并高血壓者,術(shù)后3個(gè)月,6例血壓恢復(fù)正常。
表1 兩組療效和不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n,×10-2)Table 1 The effect and adverse reaction rates
腎囊腫在形成過(guò)程中,隨著囊腫的增大,對(duì)囊腫周?chē)DI組織壓迫,產(chǎn)生不可逆的損害。特別是位于上極的囊腫,由于囊腫對(duì)腎上腺的擠壓,可能導(dǎo)致高血壓。囊腫消失后,部分患者血壓可降至正常。本組中8例腎上極囊腫合并高血壓者,術(shù)后3個(gè)月6例血壓恢復(fù)正常。
腎囊腫的外科治療以腹腔鏡下去頂減壓為主[9,10],但具有設(shè)備昂貴、技術(shù)難度相對(duì)較大、需在全麻下進(jìn)行等缺點(diǎn),而且腹腔鏡下去頂減壓術(shù)可發(fā)生腹膜后血腫、周?chē)K器損傷、高碳酸血癥、腸梗阻、內(nèi)疝等并發(fā)癥[11,12],且沒(méi)有滅活分泌囊液的功能細(xì)胞,仍有復(fù)發(fā)的可能。目前研究認(rèn)為,B超或CT導(dǎo)引下穿刺抽吸注射無(wú)水乙醇硬化治療腎囊腫療效肯定。但由于醫(yī)用無(wú)水乙醇為非國(guó)藥準(zhǔn)字試劑,臨床醫(yī)師使用一直有所顧慮。另外,無(wú)水乙醇用量較大時(shí)可出現(xiàn)中毒反應(yīng)及燒灼樣疼痛。若一旦穿透囊壁入血,將可導(dǎo)致心悸、頭暈、皮膚潮紅等反應(yīng),因而乙醇不適用于心臟病患者。本資料A組中雖無(wú)復(fù)發(fā)病例,但反復(fù)用無(wú)水乙醇置換硬化,增加乙醇吸收,2例發(fā)生酒精中毒反應(yīng);7例因乙醇刺激引起劇烈燒灼樣疼痛,其不良反應(yīng)發(fā)生率與聚桂醇對(duì)比有顯著差異(P<0.01)。
聚桂醇的安全性已被國(guó)際社會(huì)所公認(rèn)[6,13]。囊腫腔內(nèi)注射聚桂醇后,聚桂醇清潔囊腫內(nèi)壁的同時(shí)破壞內(nèi)膜細(xì)胞,殺滅分泌囊液的功能細(xì)胞,囊壁發(fā)生粘連,繼而纖維化,閉塞囊腔。無(wú)水乙醇和聚桂醇注射硬化腎囊腫對(duì)比研究顯示兩者具有同樣效果[6,14,15],且聚桂醇的治愈率和不良反應(yīng)發(fā)生率明顯優(yōu)于無(wú)水乙醇。Brnken等對(duì)151個(gè)囊腫使用聚桂醇注射硬化治療,最大劑量不超60ml,結(jié)果表明,聚桂醇具有很好的局部融合性,95%的囊腫明顯萎縮[16]。本組資料顯示,B組顯效率100%,治愈率92.30%,與A組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與文獻(xiàn)報(bào)道相近[17,18],無(wú)酒精中毒、肝功能和心臟損害及疼痛等不良反應(yīng),是一種安全有效的硬化劑,用于腎囊腫的硬化治療可替代無(wú)水乙醇。聚桂醇常規(guī)用量60ml(600mg)以?xún)?nèi)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,超劑量注射可見(jiàn)干咳、胸悶、一過(guò)性缺血性休克和黑朦等現(xiàn)象,要予以警惕。
CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸注射無(wú)水乙醇和聚桂醇治療腎囊腫,療效確切。但聚桂醇無(wú)乙醇中毒不良反應(yīng),值得臨床推廣應(yīng)用。
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